鞏建華 徐 倩 (襄陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441128)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎衰(ESRD)的主要治療方法，心血管疾病(CVD)是ESRD多發(fā)和主要的死亡原因，也是影響患者遠(yuǎn)期生存率的主要原因〔1～4〕。國(guó)內(nèi)外研究顯示，MHD患者的CVD、微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良存在密切相關(guān)。本研究探討MHD患者CVD與超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清白蛋白(Alb)的關(guān)系。

1 研究對(duì)象

1.1 一般資料 選取我院MHD患者80例，男56例，女24例;年齡31～77歲，平均(51.31±15.59)歲。原發(fā)病為慢性腎炎45例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病11例，慢性腎小球腎炎7例，多囊腎4例，腎病綜合征1例。使用碳酸氫鹽透析液，血流量200～300 ml/min，透析液流速500 ml/min，采用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕①透析時(shí)間均≥6個(gè)月，平均(45±41.74)個(gè)月;透析2～3次/w，4～6 h/次。②近1個(gè)月內(nèi)無(wú)急慢性感染、創(chuàng)傷及手術(shù);③近6個(gè)月內(nèi)無(wú)腫瘤或自身免疫疾病;④無(wú)器官移植;⑤近3個(gè)月內(nèi)未服用抗氧化劑及鐵劑無(wú)結(jié)締組織疾病等。

1.3 研究方法 入選的MHD患者透析前空腹10 h后透前靜脈采血，常規(guī)檢測(cè)Alb、前白蛋白(PA)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、血肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)等生化指標(biāo)。采用乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定超敏CRP(德國(guó)BNⅡ特種蛋白分析儀，試劑Dade Behring公司)，并在透后計(jì)算尿素清除指數(shù)(KT/V)，同期監(jiān)控血壓，記錄有無(wú)心血管并發(fā)癥，CVD包括心力衰竭、心包炎、心律失常、心肌梗死等，經(jīng)ECG、超聲心動(dòng)圖證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 不同hs-CRP水平患者各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 以hs-CRP正常參考值0.3 mg/dl為界分為hs-CRP正常組32例、hs-CRP升高組48例。hs-CRP升高組血清Alb、PA、Hb及Tf與hs-CRP正常組比較，差異顯著(P ＜0.001，P ＜0.05);而 LDL、HDL、TG、TC、SCr、BUN、KT/V組間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 不同hs-CRP水平患者各項(xiàng)生化指標(biāo)比較(±s)

表1 不同hs-CRP水平患者各項(xiàng)生化指標(biāo)比較(±s)

與hs-CRP正常組比較:1)P＜0.001;2)P＜0.05

指標(biāo) hs-CRP正常組(n=32)hs-CRP升高組(n=48)Alb(g/L) 38.29 ±1.05 33.43±2.191)PA(g/L) 36.2±3.61 32.9±4.212)LDL(mmol/L) 2.94±0.33 2.81±0.53 HDL(mmol/L) 1.46±0.52 1.40±0.35 Tf(mg/L) 223.1±41.0 191.8±37.02)TG(mmol/L) 1.80±0.40 1.77±0.57 TC(mmol/L) 4.54±1.05 4.51±1.08 SCr(μmol/L) 1003.1±111.8 998.3±96.8 BUN(mmol/L) 26.7±7.1 25.5±9.0 Hb(g/L) 118.53±3.47 107.64±4.672)KT/V 1.32±0.12 1.30±0.19

2.2 不同Alb水平患者各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 Alb≥35 g/L組46例，Alb＜35g/L組34例。Alb＜35 g/L組的hs-CRP水平顯著高于Alb≥35 g/L組(P＜0.001)，其PA、Tf水平顯著低于Alb≥35 g/L組(P ＜0.05、P ＜0.001)，其他生化指標(biāo) LDL、HDL、TG、TC、Hb，Scr、BUN、KT/V 組間比較無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。見表2。

2.3 CVD發(fā)生率及死亡率比較 hs-CRP升高組、Alb＜35 g/L組的發(fā)病率和死亡率顯著高于hs-CRP正常組、Alb≥35 g/L組(P＜0.001，P＜0.05)。因CVD死亡18人，其血清hs-CRP、Alb水平與存活患者存在顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

2.4 MHD患者CVD發(fā)病情況與血清hs-CPR、Alb水平的關(guān)系MHD患者CVD發(fā)病、死亡與血清hs-CRP水平呈正相關(guān)(r=0.32，P＜0.05)，與血清 Alb水平呈負(fù)相關(guān)(r= －0.41，P＜0.05)，血清hs-CRP與血清Alb水平呈負(fù)相關(guān)(r=－0.33， P ＜0.05

表2 不同Alb水平患者組各項(xiàng)生化指標(biāo)比較(±s)

表2 不同Alb水平患者組各項(xiàng)生化指標(biāo)比較(±s)

與Alb≥35 g/L組比較:1)P＜0.001;2)P＜0.05

指標(biāo) Alb≥35 g/L組(n=46)Alb＜35 g/L組(n=34)hs-CPR(mg/L) 4.02±3.91 5.51±6.811)PA(g/L) 37.12±2.97 36.08±3.082)LDL(mmol/L) 4.71±1.64 3.91±2.42 HDL(mmol/L) 1.02±0.11 0.93±0.28 Tf(mg/L) 253.2±39.2 179.3±43.81)TG(mmol/L) 2.42±1.19 2.01±1.23 TC(mmol/L) 4.58±0.99 4.53±1.01 Scr(μmol/L) 983.2±56.0 1003.6±47.35 BUN(mmol/L) 26.8±7.0 25.8±6.9 Hb(g/L) 111.4±20.1 119.8±17.76 KT/V 1.38±0.52 1.49±0.32

表3 MHD患者CVD發(fā)病率和死亡率比較〔n(%)〕

3 討論

hs-CRP是反映亞臨床炎癥的較好指標(biāo)，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起主要作用，與心血管并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切〔6，7〕。營(yíng)養(yǎng)不良在 MHD 患者中普遍存在，文獻(xiàn)報(bào)道〔8〕有23%～76%血透病人合并存在營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)包括Hb、Alb、PA、Tf水平等，其中 Alb是營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。本研究說(shuō)明MHD患者存在微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

營(yíng)養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)相互關(guān)聯(lián)，共同影響血管內(nèi)皮功能，增加氧化應(yīng)激而促進(jìn)血管粥樣硬化的形成，進(jìn)一步引起心血管并發(fā)癥。有學(xué)者〔9〕也認(rèn)為hs-CRP增高和Alb降低是血液凈化患者預(yù)后不良的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子。其原因可能是:hs-CPR升高可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致胞間黏附因子-1(ICAM-1)和血管黏附因子-1(VCAM-1)的表達(dá)增加，并調(diào)節(jié)單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)的分泌，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞致炎癥因子表達(dá)，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞攝取LDL-C，然后轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞〔10〕，加快患者微炎癥反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈硬化外周血管閉塞發(fā)生率上升，引起心血管疾病上升。炎癥又可通過(guò)以下途徑導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良:(1)炎癥因子加速蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成;(2)提高患者基礎(chǔ)代謝水平;(3)炎癥因子，如TNF-α可以直接抑制胃酸分泌，抑制腸蠕動(dòng)，抑制中樞神經(jīng)食欲;(4)炎癥因子促進(jìn)脂肪細(xì)胞合成瘦素，直接抑制下丘腦食欲。但是也有學(xué)者認(rèn)為CRP是炎癥反應(yīng)的陽(yáng)性蛋白，而Alb、PA屬于炎癥的負(fù)性蛋白，且這是炎癥時(shí)Alb下降的原因之一。營(yíng)養(yǎng)不良又可以導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，容易引起反復(fù)持續(xù)的感染導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)的慢性存在，最終導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)CVD。

綜上所述，MHD患者CVD發(fā)生率較高，慢性微炎癥與營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)參與其形成、發(fā)展，并相互影響。

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