徐 健 孫沁瑩 董宇超 張 偉 李 強(qiáng) (上海長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200433)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，造成肺功能不可逆損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔1，2〕。2007年我國(guó)COPD防治指南中指出:對(duì)反復(fù)發(fā)作并加重的COPDⅢ～Ⅳ級(jí)患者應(yīng)在運(yùn)用長(zhǎng)效支氣管舒張劑治療的基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素〔3〕。本文觀察沙美特羅替卡松(舒利迭)聯(lián)合異丙托溴銨(愛全樂)對(duì)老年COPD患者的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取于2008年1月至2010年12月來我院就診檢查的患者104例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)2007年修訂版《COPD診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，確診為穩(wěn)定期Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)COPD患者。隨機(jī)分為對(duì)照組53例和觀察組57例，排除3個(gè)月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素的患者、病情急性發(fā)作的患者和其他嚴(yán)重肺病患者。對(duì)照組男31例，女22例，年齡52～78〔平均(65.2±8.3)〕歲;觀察組男30例，女27例，年齡54～80〔平均(67.6±9.3)〕歲;兩組患者年齡、性別和病情情況均無顯著差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 均給予低流量吸氧、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)輔以祛痰，并行健康教育;對(duì)照組給予吸入舒利迭50 μg/500 μg，2次/d;觀察組除吸入舒利迭外，再吸入愛全樂，2噴/次(40 μg)，2次/d，療程12 w。兩組均于療程開始前和結(jié)束后進(jìn)行肺功能檢查，包括1 s用力呼氣量(FEV1)、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)和1 s用力呼氣量占肺活量的百分比(FEV1/FVC)的平均值，對(duì)患者進(jìn)行血?dú)夥治?，并? min步行距離的檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)療效并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。出院前及出院后2 w于清晨空腹抽取患者的靜脈血10 ml置于－20°C的冰箱中保存?zhèn)溆?，短期?nèi)采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者血清中腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6和IL-12的表達(dá)量。

1.3 療效評(píng)定指標(biāo) 呼吸困難分級(jí)采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)制訂的呼吸困難量表〔5〕(MMRC)0～4級(jí)來評(píng)價(jià)。顯效:呼吸頻率正常，哮鳴音消失或明顯減少，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC%增加25%以上。好轉(zhuǎn):呼吸頻率下降，哮鳴音減少，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC%增加在15%～24%之間 。無效:呼吸頻率下降不明顯，哮鳴音未減少或加重，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC% 增加少于15%。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.39，P=0.02)。治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=3.49，P=0.02)。對(duì)照組未見不良反應(yīng)，觀察組有5例出現(xiàn)口干和咽部不適，漱口后1 w內(nèi)逐漸緩解。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比〔n(%)〕

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)變化 兩組患者治療前肺功能無顯著差異(P＞0.05)，治療后兩組FEV1(L)、FEV1(%)、FEV1/FVC(%)均顯著改善(P＜0.05，P＜0.01)，觀察組 FEV1(%)、FEV1/FVC(%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者血?dú)夥治龊筒⑿? min步行距離的變化 治療后，觀察組血?dú)庵笜?biāo)顯著下降(P＜0.01)，而對(duì)照組無明顯變化(P＞0.05);治療后兩組患者并行6 min步行距離均有所增加，其中觀察組有極顯著差異(P＜0.01)。見表2、表3。

2.4 兩組患者血清TNF-α、IL-6和IL-12的變化 經(jīng)治療后，治療組血清中TNF-α、IL-6和IL-12均顯著下降(P＜0.01)，對(duì)照組降低不明顯，觀察組IL-6與對(duì)照組有顯著差異(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治?±s)

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治?±s)

與治療前相比:1)P＜0.05;與治療前相比:2)P＜0.01;與對(duì)照組相比:3)P＜0.05;下表同

組別 n FEV1(L)治療前 治療后FEV1(%)治療前 治療后FEV1/FVC(%)治療前 治療后PaCO2(mg)治療前 治療后PaO2(mg)治療前 治療后對(duì)照組 51 1.6±0.3 1.8±0.41) 44.7±11.5 54.2±15.61) 33.4±9.8 46.3±13.62)53.7±3.4 51.6±3.1 65.6±4.5 64.1±4.6觀察組 53 1.5±0.3 2.2±0.51) 45.5±12.1 63.5±16.42)3)32.7±9.4 55.8±15.82)3)53.1±3.1 44.7±2.82)64.3±4.1 73.9±5.52)

表3 兩組患者治療前后6 min步行距離變化、血清TNF-α、IL-6和IL-12表達(dá)的比較(ng/L，±s)

表3 兩組患者治療前后6 min步行距離變化、血清TNF-α、IL-6和IL-12表達(dá)的比較(ng/L，±s)

組別 n 6 min步行距離(m)治療前 治療后TNF-α治療前 治療后IL-6治療前 治療后IL-12治療前 治療后對(duì)照組 51 343.4±28.8 372.3±32.5 247.7±23.4 221.6±22.4 315.6±32.6 276.1±25.42)114.4±11.5 98.8±10.5觀察組 53 350.7±30.2 455.2±40.62)3)251.3±24.2 186.7±19.82) 310.3±31.1 209.9±22.52)3)110.5±10.2 75.3±6.32)

3 討論

我國(guó)衛(wèi)生部已將COPD列為15年疾病防治規(guī)劃的重點(diǎn)疾病之一〔6〕。發(fā)病機(jī)制以氣道、肺血管和肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥為特征，患者可表現(xiàn)出氣短、咳嗽、咳痰等癥狀〔7〕。病理改變顯示患者咽部黏液分泌過多、氣腔狹窄、纖毛功能失調(diào)，引起固定性氣道阻塞〔8〕。COPD患者往往存在呼吸道慢性炎癥，伴隨肺通氣、換氣障礙、氣道狹窄，長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，急性加重期多合并呼吸道感染，嚴(yán)重者甚至可突然窒息死亡。治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是緩解癥狀、抗感染、延緩肺功能惡化〔9〕。有文獻(xiàn)顯示在重度COPD穩(wěn)定期患者的治療中，吸入受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素，比單用效果更好，可減少病情急性發(fā)作加重的頻率，改善患者肺功能和生活質(zhì)量〔10〕。

舒利迭是一種長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素混合干粉制劑，主要成分為沙美特羅和丙酸氟替卡松。沙美特羅可以激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，催化ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，從而增加cAMP濃度，使支氣管平滑肌長(zhǎng)時(shí)間保持舒張，產(chǎn)生持久的擴(kuò)張作用〔11〕。糖皮質(zhì)激素有很強(qiáng)的抗炎作用，可抑制嗜酸性粒細(xì)胞顆粒和肥大細(xì)胞，減少炎性介質(zhì)的釋放，因此可明顯地改善COPD患者的肺功能。丙酸氟替卡松可產(chǎn)生強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素抗炎作用，從而減輕哮喘的癥狀及惡化，不良反應(yīng)較少。愛全樂的主要成分為異丙托溴銨，具有抗膽堿能的作用，能夠阻斷膽堿能受體，使支氣管擴(kuò)張，緩解支氣管痙攣，霧化吸入后能夠均勻分布在氣道中，迅速到達(dá)氣道受體部位發(fā)揮作用〔12〕。TNF-α是一種由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，與其他細(xì)胞因子共同參與機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)又介導(dǎo)感染及免疫應(yīng)答反應(yīng)〔13〕;IL-6可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞并釋放白細(xì)胞趨化因子，使白細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞表面，引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷〔14〕;IL-12是一種巨噬細(xì)胞分泌的炎性細(xì)胞因子，不僅可獨(dú)立作用于NK細(xì)胞和T細(xì)胞，介導(dǎo)細(xì)胞毒性反應(yīng)，而且可協(xié)同增加其他炎癥因子的作用〔15〕。

本研究結(jié)果表明，舒利迭作為吸入制劑使用方便，與愛全樂同時(shí)使用可發(fā)揮兩者的協(xié)同效應(yīng)，提高藥物療效，顯著改善肺功能，從而提高患者的生活質(zhì)量，不良反應(yīng)較少。

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