王玨瓊 (平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 平?jīng)?744000)

老年性肝硬化并發(fā)癥多，療效差，病死率高〔1〕。臨床上早期可無(wú)癥狀，后期可出現(xiàn)肝功能減退和門脈高壓等各種表現(xiàn)〔2〕，部分患者尚有出血傾向，肝硬化患者最主要的死亡原因之一就是合并消化道出血。目前臨床上缺乏關(guān)于老年性肝硬化患者血小板、凝血指標(biāo)與Child-Pugh分級(jí)關(guān)系的研究，因此本研究通過(guò)檢測(cè)肝硬化患者的血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)和凝血功能指標(biāo)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血活酶時(shí)間(aPTT)、纖維蛋白原(Fbg)，探討血小板、凝血指標(biāo)與肝硬化老年患者Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月至2013年1月在我院住院的老年肝硬化患者140例作為觀察組，其中男79例，女61例;年齡60～83〔平均(72.3±11.9)〕歲。依據(jù)Child-Pugh標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)，A級(jí)54例，B級(jí)51例，C級(jí)35例。住院期間，共有38例發(fā)生消化道出血，據(jù)此分為出血組(38例)和未出血組(102例)。患有血液病，有過(guò)輸血經(jīng)歷，使用過(guò)血制品或相關(guān)藥物的患者均未納入此次研究。選取同期在我院門診體檢的60名健康對(duì)照者(無(wú)肝病和血液系統(tǒng)疾病)作為對(duì)照組。其中，男35例，女35例;年齡60～80〔平均(74.3±10.2)〕歲。兩組的性別和年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》〔3〕，診斷肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”為肝組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)彌漫性纖維化及假小葉形成，輔助檢查包括血清白蛋白降低、膽堿酯酶活力降低、膽紅素升高、PT延長(zhǎng)以及影像學(xué)顯示肝包膜增厚、肝表面輪廓不規(guī)則、肝實(shí)質(zhì)的回聲不均勻增強(qiáng)或呈結(jié)節(jié)狀等。分別進(jìn)行了組織病理學(xué)、血清學(xué)和影像學(xué)檢查確診為肝硬化。

1.3 研究方法 囑患者空腹10 h的狀態(tài)下，抽取患者靜脈血，分別用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀和全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)以下指標(biāo):PLT、MPV、PDW、P-LCR、PT、TT、aPTT 及 Fbg。分別比較肝硬化組和對(duì)照組，ChildA、B、C級(jí)之間以及肝硬化出血組和未出血組間以上所測(cè)指標(biāo)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和肝硬化組血小板參數(shù)及凝血指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果肝硬化組PLT和Fbg顯著低于對(duì)照組，肝硬化組MPV、PDW、PLCR、PT、TT及aPTT明顯大于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和肝硬化組血小板參數(shù)及凝血指標(biāo)的比較(±s)

表1 對(duì)照組和肝硬化組血小板參數(shù)及凝血指標(biāo)的比較(±s)

組別 n PLT(×109/L)MPV(fl)PDW(fl)P-LCR(%)PT(s)aPTT(s)TT(s)Fbg(g/L)對(duì)照組 60 192.26±44.17 10.35±0.65 12.35±1.24 35.66±4.65 10.12±1.14 32.88±3.56 15.44±2.36 3.79±0.46肝硬化組 140 60.35±17.65 14.35±0.85 20.77±1.35 43.32±5.33 22.44±2.63 52.23±5.78 25.13±4.46 2.14±1.04 t/P值 15.331/0.007 3.352/0.035 4.561/0.021 5.342/0.018 6.321/0.015 10.352/0.009 5.332/0.018 2.331/0.044

2.2 Child A、B、C級(jí)血小板參數(shù)及凝血指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果Child分級(jí)越差，PLT和 Fbg越低，MPV、PDW、P-LCR、PT、TT 及aPTT越大(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 肝硬化患者消化道出血組和未出血組血小板參數(shù)及凝血指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果 出血組PLT和Fbg顯著低于未出血組，出血組MPV、PDW、P-LCR、PT、TT及aPTT明顯大于未出血組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 Child A、B、C級(jí)血小板參數(shù)及凝血指標(biāo)的比較(±s)

表2 Child A、B、C級(jí)血小板參數(shù)及凝血指標(biāo)的比較(±s)

1)Child B與Child A級(jí)比較，2)Child C與Child A級(jí)比較，3)Child C與Child B級(jí)比較

組別 n PLT(×109/L)MPV(fl)PDW(fl)P-LCR(%)PT(s)aPTT(s)TT(s)Fbg(g/L)Child A 54 70.36±15.67 11.38±0.81 16.87±1.38 41.78±5.36 14.55±2.36 42.33±5.75 18.98±4.78 3.97±1.65 Child B 51 61.35±11.62 14.39±0.41 20.88±1.89 51.33±5.35 22.68±2.79 50.31±5.34 23.66±4.47 2.54±1.67 Child C 35 40.31±12.60 17.33±0.99 22.34±1.56 57.34±5.69 28.74±2.34 62.13±5.69 28.18±4.21 1.14±1.33 t/P值1) -5.122/＜0.05 3.242/＜0.05 3.445/＜0.05 5.446/＜0.05 4.365/＜0.05 4.665/＜0.05 3.667/＜0.05 -2.112/＜0.05 t/P值2) -10.152/＜0.05 5.242/＜0.05 4.445/＜0.05 9.426/＜0.05 8.375/＜0.05 6.545/＜0.05 5.677/＜0.05 -2.554/＜0.05 t/P值3) -5.452/＜0.05 3.782/＜0.05 3.565/＜0.05 5.446/＜0.05 4.545/＜0.05 4.895/＜0.05 3.777/＜0.05-2.662/＜0.05

表3 未出血組和出血組血小板參數(shù)及凝血指標(biāo)的比較(±s)

表3 未出血組和出血組血小板參數(shù)及凝血指標(biāo)的比較(±s)

組別 n PLT(×109/L)MPV(fl)PDW(fl)P-LCR(%)PT(s)aPTT(s)TT(s)Fbg(g/L)未出血組 102 92.41±24.44 11.34±0.62 15.23±1.14 45.14±4.74 17.68±1.75 42.54±3.14 22.87±2.64 3.87±0.34出血組 38 40.22±17.35 17.23±0.96 20.11±1.22 53.55±5.86 28.52±2.31 62.33±5.36 27.69±4.35 1.14±0.89 t/P值 25.221/0.000 3.554/0.024 3.221/0.028 5.441/0.016 5.112/0.018 5.778/0.012 3.223/0.0312.334/0.038

3 討論

血小板是骨髓中巨核細(xì)胞質(zhì)脫落下來(lái)的小塊，通過(guò)收縮血管，形成止血栓，釋放促凝因子以及抗纖溶因子等機(jī)制而發(fā)揮凝血和止血功能〔4〕。肝硬化對(duì)血小板功能的影響涉及血小板結(jié)構(gòu)、形態(tài)、生理生化性質(zhì)等多方面的改變，研究表明肝硬化引起血小板功能變化的原因可能與以下因素有關(guān):一方面由于肝臟功能受損時(shí)對(duì)血液中內(nèi)毒素的清除能力減弱，內(nèi)毒素可誘導(dǎo)血小板凝集并損傷血小板，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少〔5〕，另一方面是肝硬化患者出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，使脾臟正常濾過(guò)及儲(chǔ)存功能呈病理性亢進(jìn)，全身血小板30% ～40%儲(chǔ)存于脾臟的髓索，由于脾功能亢進(jìn)使血小板損傷破壞增多，血小板在脾臟停留時(shí)間縮短、成熟受到抑制、壽命縮短，因此出現(xiàn)血小板各項(xiàng)參數(shù)的一系列變化〔6〕。血小板PLT、MPV、PDW 及 P-LCR 4項(xiàng)參數(shù)與血小板功能有較好的相關(guān)性，可間接反映血小板功能狀況〔7〕。

肝硬化時(shí)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于血小板表面引起血小板自身性溶解，同時(shí)免疫復(fù)合物亦可沉積于造血干細(xì)胞表面，使血小板生成減少;繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)，大量血小板滯留在脾內(nèi)，血小板破壞增多;消化道出血時(shí)，血小板參與止血、凝血，血小板消耗增多;血小板減少導(dǎo)致骨髓巨核細(xì)胞代償性增生，產(chǎn)生“應(yīng)激反應(yīng)性大血小板”〔8〕。以上說(shuō)明肝硬化患者血小板的量和質(zhì)與Child-Pugh分級(jí)密切相關(guān)。

肝臟是合成多種凝血因子的場(chǎng)所，并且能合成和滅活纖維蛋白的溶解物與抗纖溶物質(zhì)，在凝血、抗凝系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡中起重要調(diào)節(jié)作用。肝硬化表現(xiàn)為大量的肝細(xì)胞損傷和壞死，凝血酶原、纖維蛋白原等凝血因子合成減少，清除活化凝血因子的效率下降，血小板數(shù)量和質(zhì)量下降以及纖溶活性增強(qiáng)，最終引起不同程度的凝血功能紊亂〔9〕。此時(shí)，反映不同凝血因子活性的指標(biāo)隨之改變，PT、TT、aPTT延長(zhǎng)以及Fbg降低。相關(guān)研究證實(shí)血漿凝血因子減少程度與肝臟受損程度呈正相關(guān)〔10〕。本研究結(jié)果提示肝硬化患者的凝血功能與Child-Pugh分級(jí)有相關(guān)性。

肝硬化患者的出血原因很復(fù)雜，既有維生素K依賴性凝血因子的缺陷，又有血小板數(shù)量減少和血小板功能缺陷，同時(shí)還有纖溶亢進(jìn)等因素的異?！?1〕。一般以血小板第Ⅲ因子有效性減低，血小板膜缺乏血小板膜糖蛋白Ⅰb(GPⅠb)，血小板黏附性降低和血小板聚集異常為多見(jiàn)〔12〕。肝硬化時(shí)血小板對(duì)凝血酶和ADP誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)有障礙，肝硬化患者的纖溶亢進(jìn)所產(chǎn)生的大量纖維蛋白降解產(chǎn)物，特別是碎片X和Y是影響血小板聚集功能的原因之一〔13，14〕。本研究結(jié)果提示血小板功能和凝血功能異常在肝硬化患者的出血傾向中起著重要作用。因此監(jiān)測(cè)血小板功能和凝血功能變化，對(duì)臨床觀察肝硬化患者有無(wú)出血傾向有著非常重要的意義。

1 鄭成芳.老年肝硬化60例臨床分析〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012;39(9):2368-70.

2 De Goede B，Klitsie PJ，Lange JF，et al.Morbidity and mortality related to non-hepatic surgery in patients with liver cirrhosis;A systematic review〔J〕.Best Prac Res Clin Gastroenterol，2012;26(1):47-59.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2006;45(2):162.

4 Broos K，de Meyer SF，F(xiàn)eys HB，et al.Blood platelet biochemistry〔J〕.Thrombosis Res，2012;129(3):245-9.

5 李德奎，劉 躍，杜 娟，等.肝硬化患者血小板參數(shù)，血液流變學(xué)和凝血功能指標(biāo)檢測(cè)的臨床意義〔J〕.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2012;22(2):303-5.

6 陳永琴，成 宇，徐文麗.肝硬化患者血小板和單核細(xì)胞參數(shù)的變化及意義〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012;5(5):9.

7 徐保成.186例肝硬化患者血小板參數(shù)分析〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012;29(7):1369-70.

8 宋娟芳.肝病患者血小板參數(shù)及凝血功能試驗(yàn)檢測(cè)的臨床研究〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2012;22(004):811-2.

9 Kalafateli M，Triantos CK，Nikolopoulou V，et al.Non-variceal gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis:a review〔J〕.Digest Dis Sci，2012;57(11):2743-54.

10 程圣華，呂 亮.血漿凝血四項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)與肝病患者病情關(guān)系探討〔J〕.淮海醫(yī)藥，2009;27(4):330-1.

11 Amitrano L，Guardascione MA，Martino R，et al.Hypoxic hepatitis occur-ring in cirrhosis after variceal bleeding:still a lethal disease〔J〕.J Clin，2012;46(7):608-12.

12 Silva GF，Grotto RMT，Verdichio-Moraes CF，et al.Human platelet antigen genotype is associated with progression of fibrosis in chronic hepatitis C〔J〕.J Med Virol，2012;84(1):56-60.

13 牛 津，王樂(lè)見(jiàn)，徐友文，等.血液血小板計(jì)數(shù)血漿凝血酶原時(shí)間白蛋白和透明質(zhì)酸聯(lián)合檢測(cè)肝硬化的臨床意義〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2012;19(1):42-3.

14 Kim-Kaneyama JR，Miyauchi A，Lei XF，et al.Identification of Hic-5 as a novel regulatory factor for integrin αIIbβ3 activation and platelet aggregation in mice〔J〕.J Thrombo Haemosta，2012;10(9):1867-74.