邢非 馬邑珂

世界衛(wèi)生組織近年在世界衛(wèi)生報告中指出，心理問題目前已成為世界第四大疾患，預(yù)計2020年在我國將成為社會負(fù)擔(dān)最重的第一大疾病。心血管病是人類健康的“第一殺手”。冠心病與心理應(yīng)激及心理負(fù)擔(dān)過重導(dǎo)致的過度緊張、焦慮、驚恐、悲傷、抑郁等情緒密切相關(guān)。國內(nèi)外眾多研究均發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁與與心血管疾病關(guān)系密切［1，2］。為進(jìn)一步探討不穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮抑郁的診治經(jīng)驗，減少誤診，降低急性心肌梗死和猝死發(fā)生，提高治療效果和患者生活質(zhì)量，特進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例資料均來源于2008.10～2013.2本院心內(nèi)科住院不穩(wěn)定型心絞痛患者388例，其中男性256例，女性132例，年齡42～83歲，平均(58.7±6.9)歲，不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)按照“中華醫(yī)學(xué)會不穩(wěn)定型心絞痛診斷指南”［3］。

1.2 方法 采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)，在患者入選后，由指定研究者完成心理量表的調(diào)查。所有量表均由受試者在指定研究者協(xié)助下填寫。SAS和SDS量表分別由20個與焦慮或抑郁癥狀有關(guān)的問題組成。將各量表所有項目評分相加，即得到總分，總分乘以系數(shù)1.25即為該量表的標(biāo)準(zhǔn)分［4］。焦慮自評量表(SAS)為4級評分的20個項目自評量表。標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮。抑郁自評量表(SDS)為4級評分的20個項目自評量表。標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁。將存在抑郁焦慮的不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為兩組。一組為對照組，給予常規(guī)抗不穩(wěn)定型心絞痛治療，包括腸溶阿司匹林、硫酸氯比格雷、阿托伐他汀、硝酸酯類，β受體阻滯劑。另一組為治療組，在常規(guī)抗不穩(wěn)定型心絞痛治療的基礎(chǔ)上加用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)氟西汀20 mg QD和苯二氮艸卓類(BZD)抗焦慮藥物舒樂安定1 mg QD以及心理治療和心理干預(yù)。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 四周后進(jìn)行療效判定。參照1979年修訂的心絞痛療效評定標(biāo)準(zhǔn):顯效:胸痛發(fā)作癥狀消失，下移的ST段恢復(fù)正?；虼笾抡；虻怪玫腡波恢復(fù)直立;有效:胸痛發(fā)作頻率明顯減少，心電圖改變明顯;無效:仍有頻繁的胸痛發(fā)作，心電圖無變化。抑郁焦慮癥狀改善采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)重新判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，指標(biāo)的描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計量資料指標(biāo)間的比較用t檢驗，兩組治療總有效率的比較用Mann-Whitney檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不穩(wěn)定型心絞痛患者抑郁、焦慮情況分析 388例患者中，抑郁 172例，發(fā)生率 44.3%。焦慮 223例，發(fā)生率57.4%。抑郁合并焦慮115例，發(fā)生率29.6%。

2.2 兩組患者治療前后SAS及SDS評分情況 治療前治療組和對照組 SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.78，P=0.077)，治療后治療組和對照組SAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.67，P=0.00);治療前，治療組和對照組SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.54，P=0.126)，治療后治療組和對照組SDS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.15，P=0.00)，具體見表1。

表1 兩組患者治療前后SAS及SDS評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后SAS及SDS評分比較(±s)

項目治療后治療組(280) 對照組(108) 治療組(280) 對照組(108)治療前SAS 68.32 ±9.25 70.58±8.96 60.67±8.95 67.49±±9.38 9.06 SDS 60.77±9.70 58.46±14.41 45.04±8.71 60.82

2.3 兩組患者治療前后心絞痛療效比較 治療組總有效率高于對照組(85.4%VS 65.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=13.995，P=0.000)，具體見表 2。

表2 兩組患者治療前后心絞痛療效比較

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)由過去單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人們越來越多地發(fā)現(xiàn)冠心病與精神障礙關(guān)系密切。據(jù)文獻(xiàn)報道45%的冠心病伴有抑郁癥［5］。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用焦慮自評量表和抑郁自評量表對冠心病患者進(jìn)行心理障礙調(diào)查，結(jié)果顯示52%的患者有明顯焦慮。本研究焦慮抑郁發(fā)生率均高達(dá)50%左右，與之符合，提示心血管疾病伴焦慮抑郁癥狀是一種軀體疾病伴發(fā)的嚴(yán)重心理反應(yīng)，焦慮抑郁與心血管疾病之間互相影響，互為因果，共同導(dǎo)致疾病的進(jìn)展。

目前研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥伴冠心病患者的血小板活性較高，增加血栓形成的危險;氧化作用增強(qiáng)，抗氧化作用減弱，氧化型的低密度脂蛋白(LDL)增多。研究亦發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁患者可釋放出更多的皮質(zhì)醇和促腎上腺素［6］，交感神經(jīng)和腎上腺過度興奮，心率變異性降低，血小板受體改變，炎性介質(zhì)分泌增加［7］，腎素—血管緊張素系統(tǒng)興奮性增高［8］，這些改變均可進(jìn)一步導(dǎo)致心肌電活動的不穩(wěn)定和心肌缺血的加重。本研究中，應(yīng)用心理治療及藥物治療的心絞痛合并抑郁焦慮患者，心絞痛發(fā)作明顯減少，缺血心電圖改變明顯恢復(fù)，總體有效率明顯高于對照組，并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同時，抑郁焦慮評分明顯降低，癥狀明顯改善。因此，心血管醫(yī)生有必要通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高對心理障礙(如抑郁、焦慮障礙)的識別和干預(yù)能力，既可以大量節(jié)省醫(yī)療資源，避免許多不必要的昂貴檢查，又可以明顯減輕患者心絞痛和抑郁焦慮癥狀，減少猝死，急性心肌梗死和自殺的發(fā)生。

總之，心血管病人群具有較高的精神心理障礙發(fā)生率。不穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮或抑郁患者具有較高的病死率，預(yù)后較差。因此必須對合并的精神心理障礙進(jìn)行干預(yù)，從“生物—心理—社會”進(jìn)行相關(guān)分析，除了常規(guī)治療心臟疾病外，還須積極對焦慮抑郁進(jìn)行藥物與心理治療，促進(jìn)疾病的改善和恢復(fù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量和社會功能。

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