王多友

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春 130003)

術(shù)后譫妄與認(rèn)知功能障礙

王多友

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春 130003)

術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙是一種臨床常見的急性腦功能障礙綜合征，外科病人手術(shù)后的發(fā)病率可高達(dá)70%。術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙對(duì)病人近期和遠(yuǎn)期康復(fù)均會(huì)產(chǎn)生不良影響。除增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率外，還可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，并增加病人出院后需要長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的潛在風(fēng)險(xiǎn)。雖然譫妄的臨床分型主要分為反應(yīng)過(guò)激型和反應(yīng)遲鈍型，但其臨床表現(xiàn)的實(shí)質(zhì)是病人認(rèn)知能力下降。盡管目前尚不清楚其特異性發(fā)病原因，現(xiàn)已知其發(fā)病與諸多因素有關(guān)。腦組織對(duì)外周炎性介質(zhì)變化所產(chǎn)生的應(yīng)答反應(yīng)是各類譫妄病理生理改變所致的臨床表現(xiàn)的主要原因，老年病人的腦組織對(duì)外周炎性剌激所產(chǎn)生的反應(yīng)較年輕人腦組織所產(chǎn)生的反應(yīng)尤為嚴(yán)重。譫妄的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素可分為病人自身因素和外界誘發(fā)因素。前者主要包括病人年齡、并存癥、認(rèn)知功能和機(jī)體功能下降、視覺(jué)和聽覺(jué)功能障礙以及術(shù)前長(zhǎng)期需要醫(yī)療護(hù)理等。后者主要為術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療、應(yīng)用抗膽堿能藥物、酒精與藥物戒斷、感染、醫(yī)源性并發(fā)癥、代謝紊亂以及術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥(阿片類)和鎮(zhèn)靜藥(苯二氮卓類)。盡管臨床工作中已有數(shù)種評(píng)分方法可供用于判斷病人的譫妄程度，但意識(shí)紊亂測(cè)試法(confusion assessment method，CAM)和危重癥病人意識(shí)紊亂測(cè)試法(confusion assessment method for ICU patient，CAM-ICU)是目前應(yīng)用較為普遍的標(biāo)準(zhǔn)方法。非藥物性多模式預(yù)防方案和藥物性預(yù)防方法均有助于降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。圍手術(shù)期應(yīng)用氟哌啶醇可明顯降低其發(fā)生率并減輕其臨床癥狀，多模式預(yù)防和治療手段是降低其發(fā)病率、緩解發(fā)病程度的有效措施。

譫妄;認(rèn)知功能障礙;圍手術(shù)期管理;急性腦功能障礙

近年來(lái)，由于外科技術(shù)和麻醉學(xué)科的進(jìn)步，既往很多高齡的病人以及手術(shù)難度較大的手術(shù)均可安全順利地完成外科手術(shù)，并已取得了良好的手術(shù)效果。與此同時(shí)，過(guò)去較為少見的術(shù)后并發(fā)癥也開始出現(xiàn)并呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢(shì)。術(shù)后譫妄(postoperative delirium，PD)與術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，PODC)是近年來(lái)開始引起臨床工作人員重視的外科術(shù)后并發(fā)癥，其特點(diǎn)表現(xiàn)為兩個(gè)方面:(1)術(shù)后經(jīng)過(guò)ICU治療的病人發(fā)病率高;(2)老年病人手術(shù)后發(fā)病率高。曾有報(bào)道手術(shù)后經(jīng)ICU病房治療的危重癥病人其譫妄的發(fā)生率可高達(dá)80%［1-3］。病人一旦發(fā)生譫妄，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，術(shù)后或出院后6個(gè)月和12個(gè)月內(nèi)的病死率會(huì)明顯增加，此類病人可伴有長(zhǎng)期的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量［4-5］?；加行g(shù)后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為病人的記憶力減退，對(duì)外界事物的處理和分析能力下降，此類病人通常自己并不能發(fā)現(xiàn)所產(chǎn)生的變化，而是由其親屬或家人發(fā)現(xiàn)日常生活中的某些行為發(fā)生了改變或工作能力明顯下降才有所認(rèn)識(shí)。病人一旦出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，不僅對(duì)病人自身，而且對(duì)社會(huì)都會(huì)增加相應(yīng)的負(fù)擔(dān)。因此臨床工作人員有必要對(duì)此類疾病有所了解，并加以研究，采取相應(yīng)的治療和預(yù)防措施及手段，降低術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

1 術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的定義

根據(jù)WHO精神行為性疾病分類法［6］，術(shù)后譫妄具有如下臨床特征:

(1)意識(shí)水平改變(昏睡或注意力不集中);

(2)認(rèn)知能力下降(近期記憶力減退，定向力下降，例如不能正確判斷時(shí)間與地點(diǎn));

(3)心理反應(yīng)能力改變(對(duì)外界事物反應(yīng)遲鈍或過(guò)激，語(yǔ)言表達(dá)能力下降);

(4)睡眠紊亂或睡眠/清醒周期發(fā)生改變，病人出現(xiàn)健忘、多夢(mèng)或惡夢(mèng);

(5)上述癥狀臨床表現(xiàn)一天之內(nèi)可反復(fù)出現(xiàn)數(shù)次，同時(shí)伴有波動(dòng)性;

(6)病人的臨床表現(xiàn)與原發(fā)病的治療進(jìn)程和疾病的恢復(fù)過(guò)程有相關(guān)性。

根據(jù)心理行為分類，通常將譫妄分為3種類型:反應(yīng)遲鈍型、反應(yīng)過(guò)激型及混合型［7］。反應(yīng)遲鈍型表現(xiàn)為嗜睡傾向，反應(yīng)過(guò)激型表現(xiàn)為精神狂躁，而混合型則表現(xiàn)為上述兩種現(xiàn)象交替出現(xiàn)，但發(fā)作時(shí)間無(wú)規(guī)律性。

近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，盡管譫妄的類型有所不同，但病人均表現(xiàn)為共同特征，既認(rèn)知能力下降，這種現(xiàn)象與病人睡眠周期的改變密切相關(guān)。Yang等［8］發(fā)現(xiàn)已患有老年癡呆的病人，如果術(shù)后出現(xiàn)譫妄以反應(yīng)遲鈍現(xiàn)象為主要臨床表現(xiàn)，往往預(yù)后不良，病人的死亡率明顯增高。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是精神系統(tǒng)發(fā)生輕度改變的一種臨床表現(xiàn)，目前WHO尚沒(méi)有將此臨床現(xiàn)象歸為一種獨(dú)立疾病，因此無(wú)準(zhǔn)確的疾病命名［9］。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床主要表現(xiàn)為外科手術(shù)后兩周以后發(fā)生的記憶力減退、工作能力下降、對(duì)外界事物反應(yīng)以及處理能力下降，同時(shí)出現(xiàn)定向力和時(shí)間辯認(rèn)的錯(cuò)誤。術(shù)后認(rèn)知功能障礙與老年癡呆、老年性健忘癥以及術(shù)后譫妄有所不同［10］。臨床工作中，通常是通過(guò)排除法做出診斷，即病人手術(shù)兩周以后出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知能力的改變，同時(shí)通過(guò)心理測(cè)試工具測(cè)試后確定確實(shí)存在認(rèn)知能力的下降，同時(shí)又排除病人存在上述其他疾病后方可診斷為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。有關(guān)腦功能障礙、術(shù)后譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障的定義及區(qū)別詳見表1及表2。

2 流行病學(xué)特征與發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素

由于術(shù)后譫妄尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方法和監(jiān)測(cè)手段，其發(fā)病率各文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，通常認(rèn)為其發(fā)病率為9% ～87%［11-13］。由于反應(yīng)遲鈍型術(shù)后譫妄癥對(duì)外界無(wú)何特別的反應(yīng)，容易被醫(yī)務(wù)人員忽略，因此漏診率較高。

術(shù)后譫妄的發(fā)病率和危險(xiǎn)因素與外科手術(shù)種類有關(guān)，Rudolph［14］曾報(bào)道各類手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)病率為:腹部手術(shù)5% ～51%，腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)33% ～54%，冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)37% ～52%，髖關(guān)節(jié)手術(shù)35% ～65%。Maldonado等［15］根據(jù) DSM -IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人術(shù)后譫妄進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為18%。

雖然術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)理尚不明了，但其患病的風(fēng)險(xiǎn)因素較為明確。術(shù)前已患有癡呆和認(rèn)知功能障礙的病人，發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)性明顯增高［16］。視力與聽力障礙、危重癥(ASA＞III級(jí))、術(shù)前脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、濫用酒精的病人其術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯增高，而高齡、吸煙和血管手術(shù)均為發(fā)生術(shù)后譫妄的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，外科術(shù)式、手術(shù)實(shí)施的具體時(shí)間、輸血、急診手術(shù)等與術(shù)后譫妄的發(fā)生具有一定的相關(guān)性［17］。

麻醉因素與術(shù)后譫妄之間的關(guān)系尚不明了。但麻醉期間應(yīng)用某些藥物與術(shù)后譫妄具有明顯的相關(guān)性，例如苯二氮卓類藥物可增加術(shù)后譫妄的發(fā)生率。麻醉藥與麻醉方式與術(shù)后譫妄的關(guān)系尚不確定，尚無(wú)證據(jù)表明全身麻醉與其他麻醉方法相比較可以增加術(shù)后譫妄的發(fā)生率［18-19］。

表1 不同種類認(rèn)知功能障礙的定義Tab 1 The definition of different types of cognitive impairment

表2 術(shù)后譫妄與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的區(qū)別Tab 2 Differences between PD and POCD

表3 術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素Tab 3 Risk factors for delirium

雖然術(shù)后認(rèn)知功能障礙現(xiàn)象受到廣泛的關(guān)注，但有關(guān)其發(fā)生率的報(bào)道并不多見也不確定?？赡艿脑蚴切g(shù)后認(rèn)知功能障礙通常是在病人出院后由家人或親屬發(fā)現(xiàn)后才進(jìn)行相關(guān)的檢查，而且診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，因此其發(fā)病率很難確定。既往的研究主要是對(duì)心臟手術(shù)的病人術(shù)后進(jìn)行觀察和研究。近來(lái)根椐一項(xiàng)國(guó)際間術(shù)后認(rèn)知功能異常的研究結(jié)果(IS-PCD1)揭示，心臟手術(shù)術(shù)后的發(fā)生率如下:1周內(nèi)為30% ～80%，3～6個(gè)月為10% ～60%，非心臟手術(shù)術(shù)后 1 周為25.8%，術(shù)后3 個(gè)月 9.9%［20］。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙的誘發(fā)因素可能很多，其中包括麻醉因素、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法和所應(yīng)用的藥物、外科手術(shù)的損傷程度、炎性介質(zhì)介導(dǎo)的炎性反應(yīng)、睡眠紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)減少(乙酰膽堿、腺苷)、器官及周身低灌注狀態(tài)以及術(shù)中低氧血癥。

目前已經(jīng)確認(rèn)導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要風(fēng)險(xiǎn)因素有:高齡病人、術(shù)前疾病對(duì)病人的機(jī)體和認(rèn)知能力影響程度以及病人的受教育水平。雖然術(shù)后譫妄對(duì)術(shù)后短期內(nèi)的認(rèn)知功能有一定的影響，但對(duì)遠(yuǎn)期的認(rèn)知功能障礙的影響程度尚不知曉。

3 術(shù)后譫妄與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病理生理學(xué)改變

盡管術(shù)后譫妄與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，但目前普遍認(rèn)為與凋亡所致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)?，F(xiàn)有如下幾種學(xué)說(shuō)支持上述觀點(diǎn):

遺傳因素:EPO E4等位基因的表達(dá)與術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有密切相關(guān)性［21-22］。

免疫學(xué)反應(yīng):中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外科手術(shù)所產(chǎn)生的免疫應(yīng)答反應(yīng)，其中包括激活炎性介質(zhì)(IL1、IL6、TNFα及C反應(yīng)蛋白)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，炎性介質(zhì)破壞了血腦屏障的完整性，炎性介質(zhì)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)并干擾了正常的神經(jīng)突觸傳遞功能，神經(jīng)元發(fā)生變性，促使β蛋白S-100升高。已有證據(jù)表明術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的病人血中上述物質(zhì)水平明顯升高［23-25］。

“腦儲(chǔ)備”學(xué)說(shuō):1993年Starz等［26］首次觀察到“腦儲(chǔ)備”較低的病人易于發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。“腦儲(chǔ)備”是指對(duì)某一個(gè)體進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的認(rèn)知能力測(cè)試以及所接受教育的水平和腦損傷的程度來(lái)綜合進(jìn)行評(píng)價(jià)。應(yīng)用這種觀點(diǎn)可以解釋患有腦血管疾病的病人術(shù)后易于發(fā)生認(rèn)知功能障礙的現(xiàn)象。

藥物因素:多年來(lái)，人們對(duì)麻醉藥的神經(jīng)毒性作用進(jìn)行了廣泛深入的研究，近年來(lái)人們開始對(duì)麻醉藥與術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的關(guān)系進(jìn)行探討，其中包括麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥。目前已確定苯甲二氮卓類藥物(地西泮及咪達(dá)唑侖)的應(yīng)用與術(shù)后譫妄和記憶力減退有著明顯的相關(guān)性，因此建議在治療術(shù)后譫妄時(shí)應(yīng)避免使用苯二氮卓類藥。α2激動(dòng)劑類藥物，例如可樂(lè)定和右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)靜作用，可使病人產(chǎn)生腦干水平的非快動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，應(yīng)用此類藥物有利于減少病人術(shù)后譫妄的發(fā)生［27-28］。

4 術(shù)后譫妄與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的診斷

術(shù)后譫妄早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷，并及時(shí)進(jìn)行有效的處理對(duì)于防止其病情惡化所導(dǎo)致不良預(yù)后、加快疾病的恢復(fù)具有重要意義。目前尚缺乏簡(jiǎn)便易行的診斷方法，也缺乏國(guó)際性的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此其臨床正確診斷率僅為20%。雖然DSM-IV(精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，第4版)仍被稱為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，由于采用的指標(biāo)和測(cè)試項(xiàng)目較多，對(duì)病人進(jìn)行一次測(cè)試需要耗費(fèi)較多的時(shí)間，在臨床工作中很少有人應(yīng)用DSM-IV做為首選的診斷方法。雖然可供選用的評(píng)估法多達(dá)11種，例如:譫妄護(hù)理篩查法(nursing delirium screening scale，Nu-DESC)以及譫妄探測(cè)評(píng)分法(delirium detection scales)等，目前普遍采用的是意識(shí)紊亂測(cè)試法(confusion assessment method，CAM)［29］。CAM 診斷工具包括 4 個(gè)項(xiàng)目，即:(1)急性發(fā)病同時(shí)伴有病情波動(dòng);(2)無(wú)法集中注意力;(3)思維紊亂;(4)意識(shí)水平發(fā)生改變。如果病人具有上述癥狀中的1和2兩項(xiàng)的同時(shí)具有3和4項(xiàng)中的任何一項(xiàng)即可做出診斷。對(duì)于ICU病人可應(yīng)用CAM-ICU版本，雖然該版本也同樣為4個(gè)大的項(xiàng)目，但在每個(gè)項(xiàng)目中加入了ICU病人特點(diǎn)的具體內(nèi)容。對(duì)于ICU治療的病人伴有譫妄癥狀者，應(yīng)每天進(jìn)行一次評(píng)估，以便隨時(shí)掌握病情的變化并及時(shí)處理，這對(duì)改善病人的預(yù)后具有積極的意義。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙的診斷相對(duì)較為困難，通常是采用排除法，即根據(jù)DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他可能存在的同類疾病，例如:老年癡呆、老年記憶力減退等疾病后來(lái)確定診斷。當(dāng)排除病人存在其他同類疾病之后，如果病人的認(rèn)知能力的下降程度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，便可確診。雖然DSM-IV診斷方法非常復(fù)雜和繁鎖，但是現(xiàn)存的唯一金標(biāo)準(zhǔn)，至于其他診斷方法和評(píng)估工具仍在探索中，其應(yīng)用價(jià)值沒(méi)有得到共識(shí)［30］。

5 術(shù)后譫妄與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)防

術(shù)后譫妄的預(yù)防方法主要分為兩類:非藥物性多模式預(yù)防方法和藥物預(yù)防。前者是根據(jù)本病的發(fā)病原因是多因素的這一特點(diǎn)，故采用多模式方式進(jìn)行預(yù)防。英國(guó)國(guó)家臨床治療指南指導(dǎo)中心曾于2000年頒布一項(xiàng)多模式預(yù)防術(shù)后譫妄操作指南，英國(guó)已有多家醫(yī)院采用了該指南對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行了相應(yīng)的干預(yù)和處理，有效地降低了術(shù)后譫妄的發(fā)生率并減少ICU病人的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用［31］。藥物預(yù)防因其方法簡(jiǎn)單，使用方便，備受臨床工作人員關(guān)注，但問(wèn)題的關(guān)鍵是其有效性。盡管人們對(duì)許多種藥物的預(yù)防進(jìn)行了臨床觀察和嘗試，但臨床觀察中研究最多的是氟哌啶醇(Haloperidol)［32］。早期的研究結(jié)果認(rèn)為該藥的預(yù)防作用十分有限，但近來(lái)采用隨機(jī)、對(duì)照的研究結(jié)果證實(shí)對(duì)于非心臟手術(shù)病人預(yù)防性應(yīng)用氟哌啶醇可有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。大樣本的薈萃分析結(jié)果也證實(shí)小劑量預(yù)防性用藥可有效減輕病人譫妄癥狀，并縮短病人的住院時(shí)間［33］。預(yù)防性應(yīng)用利哌利酮(Risperdal，抗精神病藥物)也可明顯降低亞臨床癥狀譫妄的發(fā)生率［34］。

既往人們認(rèn)為，在全身麻醉期間，應(yīng)用吸入麻醉藥與應(yīng)用靜脈麻醉藥丙泊酚相比較，吸入麻醉藥可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率。近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，引起術(shù)后譫妄的主要因素與麻醉深度有關(guān)，而與麻醉藥種類無(wú)關(guān)。全身麻醉期間應(yīng)用BIS(腦電雙頻指數(shù)，一種監(jiān)測(cè)麻醉深度的方法)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)，根據(jù)BIS值來(lái)調(diào)整麻醉藥用量，并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)麻醉深度，可加快術(shù)后的麻醉蘇醒，有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率。術(shù)中淺麻醉狀態(tài)與深麻醉狀態(tài)相比較，其術(shù)后譫妄的發(fā)生率可減少 50%［35］。Chan等［36］也證實(shí)術(shù)中應(yīng)用BIS指導(dǎo)實(shí)施麻醉，與傳統(tǒng)麻醉方法相比，病人術(shù)后譫妄和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生認(rèn)知功能障礙的率均有所降低。因此應(yīng)用麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)麻醉，根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)掌握麻醉深度，適當(dāng)采用合適的淺麻醉已成為國(guó)際麻醉界達(dá)成共識(shí)的一種常規(guī)麻醉方法，此種麻醉模式有助手減少術(shù)后譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

6 術(shù)后譫妄與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的治療

迄今為止，治療術(shù)后譫妄最常用的藥物是氟哌啶醇。美國(guó)危重醫(yī)學(xué)會(huì)(American Society of Critical Care Medicine)和美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(American Psychiatric Association)建議，治療術(shù)后譫妄的首選藥物為氟哌啶醇，每日用量為 4 ～20 mg［37-38］。

某些抗精神病藥物也可用來(lái)治療術(shù)后譫妄。利哌利酮可有效控制術(shù)后譫妄癥狀，縮短病程。喹硫平(Quetiapine)對(duì)術(shù)后譫妄也具有明顯的治療作用。近來(lái)Leung等應(yīng)用加巴噴丁進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)該藥具有降低術(shù)后譫妄發(fā)生率的作用。由于是小樣本的觀察，加巴噴丁是否可以常規(guī)用于預(yù)防和治療術(shù)后譫妄尚有等大量臨床試驗(yàn)證實(shí)［39］。

術(shù)后疼痛是誘發(fā)術(shù)后譫妄的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛技術(shù)和鎮(zhèn)痛效果不僅可以減少病人術(shù)后疼痛，還可減低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，也是外科病人術(shù)后管理的重要內(nèi)容之一。老年病人術(shù)后疼痛應(yīng)該得到很好的控制，值得注意的是對(duì)老年人進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療時(shí)應(yīng)避免使用過(guò)多種類的鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也應(yīng)盡量避免使用較大劑量的阿片類藥物。已有證據(jù)表明使用的鎮(zhèn)痛藥種類過(guò)多或使用阿片類藥均可誘發(fā)病人發(fā)生術(shù)后譫妄。可采用非藥物的方法，例如某些適當(dāng)?shù)氖侄我愿纳撇∪怂?改善病人休息環(huán)境、夜間關(guān)閉不必要的燈光、盡量減少病人夜間中斷睡眠的機(jī)會(huì)、在病人可視的范圍內(nèi)放置時(shí)鐘以便誘發(fā)病人產(chǎn)生正常的睡眠生物鐘等)，可有效減少鎮(zhèn)靜藥的用量，同時(shí)也可降低譫妄的發(fā)生率。

7 小結(jié)

術(shù)后譫妄是外科病人手術(shù)后腦功能障礙常見的一種臨床表現(xiàn)，常伴隨不良預(yù)后，尤其是對(duì)病人遠(yuǎn)期預(yù)后可產(chǎn)生不良影響。它不僅增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，同時(shí)延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。因此，準(zhǔn)確的早期診斷，行之有效的預(yù)防和治療手段有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率。識(shí)別術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的高危人群和高危因素，采取相應(yīng)的預(yù)防方案，是降低其發(fā)生率的有效手段。對(duì)于外科術(shù)后的病人盡量減少應(yīng)用對(duì)精神系統(tǒng)有影響的藥物并減少其用藥劑量，是減少其發(fā)病率、減輕臨床癥狀和縮短病程的重要因素。因此，充分認(rèn)識(shí)術(shù)后譫妄及術(shù)后認(rèn)知功能障礙對(duì)病人近期和遠(yuǎn)期康復(fù)所產(chǎn)生的不利影響，采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，可有效地降低其發(fā)病率，不斷地提高外科手術(shù)病人圍手術(shù)期管理水平，進(jìn)一步提高外科病人圍手術(shù)期的安全性。

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Postoperative delirium and cognitive dysfunction

WANG Duo-you
(Department of Anesthesiology，the First Hospital of Jilin University，Changchun130003，China)

［Abstract］Postoperative delirium and cognitive dysfunction are common manifestations of acute brain dysfunction，occurring in up to 70%of post- surgical patients.The development of postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction have long-term consequences，such as higher morbidity and mortality and increased hospital stay，and it increases the risk of dependency and institutionalisation.Delirium presents clinically with differing subtypes ranging from hyperactive to hypoactive.Despite the relevance of these cognitive disorders，the specific aetiology is still unknown，and there are many factors that have been associated with its development.In many forms of delirium，the brain＇s reaction to a peripheral inflammatory process is considered to be a pathophysiological key element and the aged brain seems to react more markedly to a peripheral inflammatory stimulus than a younger brain.The risk factors for delirium are categorised as predisposing or precipitating factors.In the presence of many predisposing factors，well documented predisposing factors are age，medical comorbidities，cognitive，functional，visual and hearing impairment and institutional residence.Important precipitating factors apart from surgery are admission to an ICU，anticholinergic drugs，alcohol or drug withdrawal，infections，iatrogenic complications，metabolic derangements，pain and the exposure to analgesics(opioids)and hypnotics(benzodiazepines).Several bedside instruments are available for the routine ward and ICU setting.The Confusion Assessment Method(CAM)and a version specifically developed for the intensive care setting(CAM -ICU)have emerged as a standard.Non-pharmacological multicomponent strategies and pharmacological prophylaxis may be useful to reduce the incidence of postoperative delirium.Perioperative administration of haloperidol has been shown to reduce the severity and the incidence of delirium.The multicomponent interventions for prevention and treatment have been shown to reduce the incidence and severity of episodes.

［Key words］delirium;Recognitive dysfunction;perioperative management;acute brain dysfunction

R614

A

1671-7295(2013)05-0409-07

王多友.術(shù)后譫妄與認(rèn)識(shí)功能障礙［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(5):409-415.

10.11724/jdmu.2013.05.01

王多友(1951-)，男，遼寧沈陽(yáng)人，教授。研究方向:急重癥麻醉及圍手術(shù)期處理，麻醉深度監(jiān)測(cè)及腦功能的判斷等。E-mail:wangdyi@yahoo.com

2013-09-20;

2013-10-07)