王雪花 羅利飛

1.浙江省義烏市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，浙江義烏 322000；

2.浙江省臺州市恩澤醫(yī)療中心路橋院區(qū)骨科，浙江臺州 318050

骨性關節(jié)炎（OA）是中老年常見的慢性退行性關節(jié)疾病，好發(fā)于膝關節(jié)，其基本病理特征是關節(jié)軟骨變性、破壞、骨質(zhì)增生及關節(jié)腔狹窄，主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的關節(jié)腫痛、進行性關節(jié)僵硬及活動受限[1]。近年來膝關節(jié)OA的發(fā)病率逐年上升，嚴重影響患者的影響患者的學習、工作和生活，需積極治療處理[2]。膝關節(jié)OA的治療以往臨床上常采用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素進行治療，雖取得了較好的短期臨床效果，但不能阻止病情進展，復發(fā)率較高，遠期效果欠理想，限制了其臨床應用[3]。玻璃酸鈉，又名透明質(zhì)酸，是一種新型的非糖皮質(zhì)激素類關節(jié)腔內(nèi)注射潤滑劑，其治療膝關節(jié)OA取得了一定療效，但其與潑尼松龍（強的松龍）應用的比較國內(nèi)外報道不多[4]。本研究觀察了玻璃酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關節(jié)OA，現(xiàn)將結果及護理報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2012年8月義烏市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨傷科門診或住院治療的膝關節(jié)OA患者72例。納入標準:①均符合2007年中華醫(yī)學會骨科學分會制定《膝關節(jié)骨性關節(jié)病》中相關的診斷標準[5]；②根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、膝關節(jié)X線、CT或磁共振檢查確診。排除標準:①伴有免疫性疾病、結締組織病和風濕性疾病等；②治療前8周使用過非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素類藥物；③膝關節(jié)局部外傷及手術史；④嚴重的心、腦、肝、腎等重要臟器疾病。采用隨機數(shù)字表將納入的患者分為觀察組和對照組，每組36例。兩組患者的性別構成、年齡分布、病變部位和膝關節(jié)分級等基線資料相匹配比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準通過，所有患者入組前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方案

對照組患者予以潑尼松龍注射液（浙江仙琚制藥有限公司，規(guī)格 125 mg/5 mL，批號:20110613）50 mg 關節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，連用4周。觀察組患者予以玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，規(guī)格:20 mg/2 mL，批號:20110503）20 mg關節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，連用4周。具體方法:膝關節(jié)常規(guī)碘伏消毒后，以髕下內(nèi)側為穿刺點，將穿刺針逐漸穿刺進入關節(jié)腔，抽出膝關節(jié)腔內(nèi)積液后，緩慢地將玻璃酸鈉或潑尼松龍注入，拔出穿刺針后，創(chuàng)可貼外貼，適當緩慢被動屈伸活動膝關節(jié)數(shù)次，使藥物在膝關節(jié)內(nèi)分布均勻。觀察并比較兩組患者治療4周后的近期療效及藥物不良反應，并隨訪6個月后的遠期療效。

1.3 臨床療效評估標準

治療4周后停藥1周進行近期療效的觀察，隨訪6個月后進行遠期療效的觀察。按治療前后膝關節(jié)Lysholm評分的分差評估患者膝關節(jié)功能[6]。顯效:Lysholm評分分差≥30；有效:Lysholm評分分差11～<30分；進步:Lysholm評分分差6～<11分；無效:Lysholm評分分差<6分?？傆行拾@效率、有效率和進步率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后近期療效比較

治療4周后，觀察組的近期臨床總有效率明顯高于對照組（χ2=6.40，P<0.05）。治療后隨訪 6個月，觀察組遠期臨床總有效率明顯高于對照組（χ2=8.13，P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療4周及隨訪半年后近期療效比較（例）

2.2 兩組患者治療過程中藥物不良反應比較

對照組治療過程中發(fā)生藥物不良反應4例（11.11%），其中關節(jié)腫痛3例，皮疹1例；觀察組治療過程中發(fā)生藥物不良反應2例（5.56%），均為關節(jié)腫痛。兩組患者治療過程中藥物不良反應的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.18，P>0.05）。

3 討論

膝關節(jié)OA的病因及發(fā)病機制十分復雜，缺乏特效的治療藥物和方法。藥物關節(jié)腔內(nèi)注射是治療膝關節(jié)OA最有效的方法，其中玻璃酸鈉和和潑尼松龍是目前兩種最常用的藥物，均取得了較好的效果[7]。潑尼松龍是常用的腔內(nèi)注射的糖皮質(zhì)激素，可有效抑制滑膜、毛細血管的增生，減輕骨關節(jié)炎的降解過程，減少膠原沉積；還可抑制炎癥介質(zhì)的分泌，減輕局部炎性反應，產(chǎn)生較強的抗炎鎮(zhèn)痛作用，從而有效地改善患者的關節(jié)癥狀，但潑尼松龍不能延緩關節(jié)軟骨的退行性病變，同時使用過量可會影響軟骨的修復過程，并可發(fā)生類固醇誘導的骨關節(jié)病[8]。玻璃酸鈉有效成分為透明質(zhì)酸，是一種滑膜內(nèi)襯B型滑膜細胞和單核吞噬細胞產(chǎn)生的大分子黏多糖。玻璃酸鈉與糖蛋白結合后黏附于關節(jié)軟骨的表面，抑制關節(jié)軟骨的退變，減輕和緩解關節(jié)疼痛，起關節(jié)潤滑及修復關節(jié)軟骨作用，同時可阻止內(nèi)毒素、免疫復合物和炎癥遞質(zhì)進入關節(jié)腔起到屏障保護作用，但玻璃酸鈉不能對抗軟骨面、滑膜上的炎性反應[9-13]。玻璃酸鈉和潑尼松龍關節(jié)腔內(nèi)注射的作用機制不同，療效及不良反應存在一定程度差異[14-15]。曾憲紅等[16]研究發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸關節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關節(jié)OA的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的強的松龍治療，且無嚴重的不良反應，安全性較佳，患者的依從性好。本研究結果發(fā)現(xiàn)治療4周后，觀察組近期臨床總有效率明顯高于對照組，兩治療期間均無嚴重的不良反應。提示玻璃酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關節(jié)OA的近期效果明顯優(yōu)于潑尼松龍，可明顯改善患者臨床癥狀，不良反應輕，安全性較好。同時研究還發(fā)現(xiàn)隨訪6個月后，觀察組遠期臨床總有效率明顯高于對照組。提示玻璃酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關節(jié)OA的遠期效果確切明顯優(yōu)于潑尼松龍，能減少膝關節(jié)OA的復發(fā)，具有預防膝關節(jié)OA復發(fā)的作用。

做好注射期間護理是提高臨床效果、減少藥物不良反應的關鍵。注射前要系統(tǒng)評估患者的全身及局部情況，了解患者是否有全身或局部關節(jié)腔內(nèi)注射禁忌證，其中糖尿病、高血壓、傳染病和凝血功能障礙是腔內(nèi)注射全身禁忌證；膝關節(jié)部位皮膚有破損、過敏、感染等腔內(nèi)注射局部禁忌證；常規(guī)進行針對性的心理護理及心理疏導，消除患者緊張、焦慮和質(zhì)疑等負性情緒；同時詳細向患者介紹膝關節(jié)OA的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療方法。尤其是膝關節(jié)腔內(nèi)注射方案、注射方法、藥物、注射前準備、注射間隔時間、注射期間的注意事項及及可能出現(xiàn)的藥物不良反應，提高患者對膝關節(jié)腔內(nèi)注射的認知，保持患者的心情愉快[17]。注射中常規(guī)取坐位或仰臥位，以髕下內(nèi)側為穿刺點，在無菌條件下穿刺進入關節(jié)腔，如發(fā)現(xiàn)關節(jié)腔內(nèi)有積液者，穿刺前先抽出關節(jié)液再注入藥物，以免藥物被關節(jié)液稀釋影響療效；穿刺針進入關節(jié)腔有落空感后無明顯疼痛感回抽無血可緩慢注入藥物，嚴禁針尖未進入關節(jié)腔就注射，如注射時局部出現(xiàn)疼痛較劇烈，可能是穿刺針未進入關節(jié)腔，應停止注射藥物再次進行穿刺[18]；同時注射中要嚴密觀患者的神志及生命體征的變化，如有頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、心慌、胸悶、四肢發(fā)冷等不適癥狀，應立即拔出穿刺針，取平臥位，立即及時通知醫(yī)師進行搶救[19]。注射后囑緩慢被動活動屈伸膝關節(jié)數(shù)次，使藥物均勻分布于關節(jié)軟骨表面；48 h內(nèi)局部熱水袋熱敷，加快藥液吸收，提高療效以及減輕局部疼痛[20-21]。注意觀察穿刺處有無紅腫疼痛、血腫、感染等現(xiàn)象，如發(fā)出現(xiàn)血腫或感染應報告醫(yī)師及早進行處理。囑患者注射后24 h內(nèi)注意休息，盡量避免走路、爬樓梯及劇烈活動。如注射部位出現(xiàn)酸脹感、中痛、瘙癢等不適癥狀，一般24～72 h后癥狀自行緩解，勿需特殊處理。

總之，玻璃酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射膝關節(jié)OA近期及遠期效果均良好，可明顯改善患者臨床癥狀及體征，安全性較好，具有治療及預防膝關節(jié)OA復發(fā)的作用。而做好注射期間護理是提高臨床效果、減少藥物不良反應的關鍵。

[1]Murray CJ，Lopez AD，Black R，et al.Global burden of disease 2005:callfor collaborators[J].Lancet，2007，370（9582）:109-110.

[2]Mathieu P，Conrozier T，Vignon E，et al.Rheologic behavior of osteoarthritic synovial fluid after addition of hyaluronic acid a pilot study[J].Clin Orthop Relat Res，2009，467（11）:3002-3009.

[3]呂厚山，孫鐵錚，劉忠厚.骨關節(jié)炎的診治與研究進展[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2004，10（1）:7.

[4]張華金，張化東，王煥勤.玻璃酸鈉治療骨關節(jié)炎的機制[J].中國生化藥物雜志，2005，26（3）:190-191.

[5]中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）:793-796.

[6]陳遠，陳飛艷，何永姬.腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療骨性關節(jié)炎的療效觀察及護理[J].護理實踐與研究，2008，5（20）:25-26.

[7]Kim HA，Kim S，Seo YI，et al.The epidemiology of total knee replacement in South Korea:national registry data[J].Rheumatology（Oxford），2008，47（1）:88-91.

[8]唐芳，唐歡，馬武開，等.曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨性關節(jié)炎臨床觀察[J].陜西醫(yī)學雜志，2011，40（4）:504-505.

[9]彭丹，李定國，王萬春.國產(chǎn)與進口玻璃酸鈉關節(jié)內(nèi)注射治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的療效分析[J].中南藥學，2005，3（4）:246-248.

[10]Wang CT，Lin J，Chang CJ，et al.Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee.A meta analysis of randomized controlled trials[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86（3）:538-545.

[11]張建林.中藥熏洗聯(lián)合關節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關節(jié)炎30例療效觀察[J].西部中醫(yī)藥，2012，25（9）:80-81.

[12]田文博.輸液式關節(jié)腔沖洗加玻璃酸鈉注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 60 例療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（9）:154-155.

[13]董錫亮，楊燕瓊，楊子斌，等.關節(jié)鏡有限清理聯(lián)合玻璃酸鈉治療老年膝骨性關節(jié)炎療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（26）:41-42，44.

[14]蔣春紅，陶敏芳，董風.膝關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療骨關節(jié)炎200 例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2011，17（14）:101-102.

[15]溫開萍，曾昕明.透明質(zhì)酸鈉膝關節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關節(jié)病的效果觀察及護理[J].護理實踐與研究，2009，6（8）:30-31.

[16]曾憲紅，張曉勇.透明質(zhì)酸鈉與強的松龍治療骨關節(jié)炎的療效對比觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè)，2010，19（12）:117.

[17]王鳳英.玻璃酸鈉配合得寶松治療膝骨關節(jié)炎的療效觀察與護理[J].齊魯護理雜志，2010，16（17）:104-105.

[18]顧月蘭，李桂芬.玻璃酸鈉膝關節(jié)腔注射治療膝骨關節(jié)炎的療效觀察與護理[J].護士進修雜志，2010，25（7）:663-664.

[19]Salk RS，Chang TJ，Costa WF，et al.Sodium hyaluronate in the treatment of osteoarthritis of the ankle a controlled randomized double blind pilot study[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88（2）:295-302.

[20]王前，倪家驤，史京哲.曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療骨性膝關節(jié)炎的療效觀察[J].首都醫(yī)科大學學報，2006，27（6）:830-832.

[21]曲錦紅.注射致暈厥30例的護理體會[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7（8）:203.