吳雪峰 鄒藹珍 周桂保 龐惠明 張灼贊

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 518116

大金額處方是指處方金額超過一定限度的處方。大金額處方，特別是不合理大金額處方是過度醫(yī)療的重要表現(xiàn)，不合理大金額處方不但造成醫(yī)藥資源的大量浪費(fèi)，而且用藥過度容易誘發(fā)許多嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，給患者帶來經(jīng)濟(jì)及心身損害[1-3]，因此，大金額處方合理性問題的調(diào)查日益受到社會重視。筆者對某三級醫(yī)院2010年1200張300元以上的大金額處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解大金額處方患者情況、處方診斷、處方藥品情況及處方合理性等，以期提高該院大金額處方用藥的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取某三級醫(yī)院2010年1～12月門診金額300元以上處方，每月100張，合計(jì)1200張大金額處方。

1.2 方法

按照處方點(diǎn)評的相關(guān)規(guī)定，設(shè)計(jì)處方評價(jià)表，主要包括患者的年齡、性別等基本情況，及處方金額、藥品種數(shù)、處方的臨床診斷種類與數(shù)量、開具處方科室及抗菌藥物處方數(shù)、注射劑處方數(shù)等；將每月隨機(jī)抽查的大金額處方內(nèi)容逐張?zhí)钊胩幏皆u價(jià)表中，再利用Excel 2003軟件建立抽查大金額處方信息庫，對抽查大金額處方患者基本情況、藥品使用情況、臨床診斷及科室分布等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；按照《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評規(guī)范（試行）》及診療指南、藥品說明書等規(guī)定及要求[4-5]，對處方合理性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

在抽查的1200張大金額處方中，男591張，百分比為49.25%，女609張，百分比為50.75%，男女患者處方數(shù)基本相當(dāng)?；颊吣挲g5～91歲，平均59.6歲。處方按照年齡分為 4個(gè)區(qū)段，分別是年齡≤30 歲、＞30～40歲、>40～50 歲及﹥50歲，其中，年齡＞50歲的患者處方數(shù)最多，為813張，百分比為67.75%，其次為年齡﹥40～50歲的患者處方數(shù)，為157張，百分比為13.08%，處方數(shù)最少的年齡區(qū)段為年齡＞30～40歲，共63張，百分比僅為8.42%。見表1。

表1 大金額處方患者性別及年齡分布情況（例）

2.2 處方臨床診斷及科室分布

1200 張大金額處方中，僅有1種臨床診斷的827張，占總處方數(shù)68.92%；2種臨床診斷的288張，占24.00%；3種臨床診斷的83張，占6.92%；4種臨床診斷僅2張；本次抽查的處方未見5種或5種以上的臨床診斷。主要病種為慢性疾病，如高血壓病、糖尿病、腦梗死、慢性乙肝、冠心病、腫瘤切除術(shù)后、肺結(jié)核、胃炎等。見表2。

表2 處方臨床診斷及主要病種情況

隨機(jī)抽查的1200張大金額處方主要分布內(nèi)科系統(tǒng)，其中，心血管內(nèi)科最多，為283張，占總處方數(shù)的23.58%，其他依次為神經(jīng)內(nèi)科221張 （18.42%），泌尿外科130張（10.83%），感染科 127 張（10.58%），腎內(nèi)科 83 張（6.92%）等。每張?zhí)幏狡骄痤~最高的科室為腫瘤科502.44元，其他依次為婦科469.59元，婦科457.76元，神經(jīng)外科453.76元，感染科447.66元。見表3。

表3 大金額處方科室分布情況

2.3 處方用藥情況

隨機(jī)抽查1200張?zhí)幏剿幤房偨痤~為509940.95元，處方平均金額為424.95元，處方藥品平均種數(shù)為3.55種。在1200張大金額處方中，有315張?zhí)幏介_具了一種或多種抗菌藥物（包括全身給藥抗細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體等微生物抗菌藥物），抗菌藥物處方比為26.25%；345張?zhí)幏绞褂昧俗⑸鋭ň致樗幊庾⑸渌幤罚?，注射劑處方比?8.75%。

2.4 處方合理性情況

本次抽查的大金額處方統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，不合理的處方有184張，不合理率為15.33%，其中，用藥不合理處方（包括用藥不適宜或超常處方）73張，用藥不合理率為6.08%；不規(guī)范處方111張，不規(guī)范處方率為9.25%；其中，存在一項(xiàng)不合理的處方有127張，占不合理處方數(shù)的69.02%；兩項(xiàng)不合理處方有46張，所占比例為25.00%；三項(xiàng)不合理處方有11張，所占比例為5.98%。存在不合理問題有16項(xiàng)，其中前8項(xiàng)均為不規(guī)范處方，共有153張；第9～13項(xiàng)為用藥不適宜處方，有72張；第14～17項(xiàng)為超常處方，處方數(shù)27張。見表4。

表4 大金額處方不合理情況

3 討論

目前大處方是社會及醫(yī)院藥學(xué)討論的熱點(diǎn)問題，但大處方的概念含混不清[1，3]，原衛(wèi)生部2007年5月施行的《處方管理辦法》亦未對大處方定義及范圍界定，這給大處方的研究帶來困難。大金額處方單指處方金額超過規(guī)定值的處方，這給研究對象的確定簡單化、可操作化。大金額處方合理性問題日益受到重視，不合理的大金額處方不僅浪費(fèi)了醫(yī)藥資源，更為嚴(yán)重的是增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，損害患者身心健康，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文以金額300元以上處方為研究對象，研究某院大金額處方患者情況、處方診斷情況、藥品情況及處方合理性等。

調(diào)查結(jié)果顯示，抽查的大金額處方男女患者數(shù)基本相同，男女比為0.97∶1，提示大金額處方患者無性別差異。但在不同年齡段，男女患者比例相差較大:≤50歲年齡段，基本為女性患者多于男性患者，特別是＞30～40歲年齡段男女患者數(shù)比例為0.6∶1。調(diào)查顯示，婦科疾病是導(dǎo)致該差異的主要原因。>50歲年齡段，男女患者數(shù)基本相等，且男女患者數(shù)明顯增長，占患者總數(shù)的67.75%。這與宇傳華等[6]報(bào)道的廣東地區(qū)綜合醫(yī)院住院患者性別、年齡分布情況一致。

同時(shí)，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)大金額處方臨床診斷主要為心腦血管系統(tǒng)疾病、慢性傳染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腫瘤、慢性消化道疾病及自身免疫性疾病等慢性疾病或長期需要使用藥物治療的疾病，分布在心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、感染科及腎內(nèi)科等，其中心血管內(nèi)科處方數(shù)最多，有283張，占處方總數(shù)的23.58%。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)研究顯示[6]，腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等發(fā)病率在≥50歲年齡段達(dá)到高峰期，特別是心腦血管疾病發(fā)病率在50歲后超過任何一種疾病，就診人數(shù)排在第1位，65歲患者人數(shù)達(dá)到最高峰。這些因素綜合決定了大金額處方的臨床診斷及科室分布。

本次抽查大金額處方藥品情況為處方平均金額為424.95元，處方平均藥品數(shù)為3.55種，抗菌藥物處方比率為26.25%，注射劑處方比率為28.75%。處方平均金額偏高是由于調(diào)查對象界定為大于300元處方?jīng)Q定。WHO在發(fā)展中國家通過專家論證對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn)要求，門診處方平均藥品種數(shù)為1.6～2.8種，該院大金額處方平均藥品種數(shù)明顯偏高，聯(lián)合用藥較多，提示醫(yī)生或藥師應(yīng)更多關(guān)注患者因聯(lián)合用藥引起藥品不良反應(yīng)發(fā)生率升高的可能性。抽查處方注射劑使用率及抗菌藥物使用率均偏高，這可能與大金額處方患者病情較重有關(guān)。

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評規(guī)范（試行）》的定義，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方三類。本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)將用藥不適宜處方及超常處方均歸為用藥不合理處方；同時(shí)存在用藥不合理性及處方不規(guī)范時(shí)，按用藥不合理處方統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，抽查的大金額處方中不合理處方184張，占處方總數(shù)的15.33%，其中用藥不合理處方（包括用藥不適宜或超常處方）73張，用藥不合理率6.08%；不規(guī)范處方111張，不規(guī)范處方率為9.25%。大金額處方不合理現(xiàn)象普遍存在，與相關(guān)文獻(xiàn)大處方調(diào)查報(bào)道一致[7-10]，但明顯高于普通門診處方不合理率[11-12]。用藥不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)為無適應(yīng)證、藥品用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥品及重復(fù)用藥等。

綜上所述，該院大金額處方男女患者數(shù)無明顯差別，患者多為年齡較高的心腦血管疾病、傳染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病等慢性疾病或需要長期使用藥物疾病患者；大金額處方平均藥品種數(shù)、注射劑使用率及抗菌藥物使用率偏高；普遍存在用藥不合理現(xiàn)象，有待進(jìn)一步加強(qiáng)管理，提高大金額處方藥物使用的合理性。

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