譚建中

江蘇省常熟市中醫(yī)院藥劑科，江蘇常熟 215500

抗菌藥物是指能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物，是目前中國(guó)乃至世界使用最廣泛、用量最大的藥物之一，因此，抗菌藥物的合理使用是全球范圍共同關(guān)注的問(wèn)題[1-2]。目前，抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象普遍存在，據(jù)報(bào)道[2-4]，我國(guó)的抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度非常高，有近七成的住院患者均應(yīng)用了抗菌藥物，門(mén)診抗菌藥物使用也同樣泛濫，其濫用將導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)、細(xì)菌耐藥性的廣泛發(fā)生等，甚至把人類(lèi)帶入又一個(gè)“無(wú)抗菌藥物”時(shí)代，可見(jiàn)，抗菌藥物的合理使用是關(guān)系到人類(lèi)社會(huì)健康發(fā)展的相當(dāng)嚴(yán)肅的課題[5-7]。隨著《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》在2002年的頒布，確立了臨床藥學(xué)的醫(yī)院藥學(xué)主導(dǎo)地位，各級(jí)醫(yī)院逐步開(kāi)展實(shí)施。因此，臨床藥師干預(yù)臨床抗菌藥物的合理使用，不僅可以更好地發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，也是其職責(zé)所在。本次研究，筆者觀察了江蘇省常熟市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）在藥師干預(yù)前后的抗菌藥物使用情況并進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)其干預(yù)效果，旨在為臨床藥師干預(yù)合理用藥活動(dòng)提供參考。具體報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1～12月有完整病例的512例門(mén)診和住院患者作為未干預(yù)組（未行藥師干預(yù)措施），另選取我院2011年1～12月的509例門(mén)診和住院患者作為干預(yù)組（實(shí)施藥師干預(yù)措施）。未干預(yù)組512例中男261例，女251例；年齡 1～78 歲，平均（41.7±19.9）歲；內(nèi)科病例 227 例，外科病例283例；門(mén)診病例405例，住院病例107例。干預(yù)組509例中男 260例，女 249例；年齡 1～79歲，平均（42.5±20.6）歲；內(nèi)科病例225例，外科病例284例；門(mén)診病例403例，住院病例106例。兩組病例年齡、性別、就診科室類(lèi)別和就診形式等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組 實(shí)施藥師干預(yù)措施，具體如下:①成立專(zhuān)家組:成立以我院領(lǐng)導(dǎo)為首，以藥師為主要負(fù)責(zé)人的“抗菌藥物合理使用專(zhuān)家組”，專(zhuān)家組成員包括:院領(lǐng)導(dǎo)、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、內(nèi)科和外科等。②制訂干預(yù)措施:遵循WHO有關(guān)《促進(jìn)合理用藥的核心政策》、我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下均簡(jiǎn)稱(chēng)指導(dǎo)原則）和原衛(wèi)生部頒發(fā)的“38號(hào)令”的有關(guān)原則和要求，制訂針對(duì)我院不合理使用抗菌藥情況的干預(yù)措施，并責(zé)成我院各個(gè)科室進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行。③提高認(rèn)識(shí):明確加強(qiáng)抗菌藥物合理使用相關(guān)管理的必要性和緊迫性，在爭(zhēng)取院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，最大程度取得相關(guān)科室和醫(yī)師的大力配合。④培訓(xùn)考核與咨詢(xún):采取講座和培訓(xùn)等形式組織各科室學(xué)習(xí)《指導(dǎo)原則》與“38號(hào)令”相關(guān)知識(shí)，并對(duì)不同問(wèn)題采取不同的培訓(xùn)方式（基礎(chǔ)問(wèn)題采用專(zhuān)家培訓(xùn)、集中問(wèn)題周會(huì)議強(qiáng)調(diào)和突出問(wèn)題采用重點(diǎn)培訓(xùn)），從而更好地普及有關(guān)合理使用抗菌藥物相關(guān)知識(shí)；對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)組織考試，考試成績(jī)存檔，納入到醫(yī)務(wù)人員的考核中去；臨床藥師隨時(shí)以電話或面見(jiàn)方式為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢(xún)解答服務(wù)，并利用《藥訊》對(duì)共性問(wèn)題分析解答。⑤監(jiān)督檢查與處罰:專(zhuān)家組不定期隨機(jī)抽取醫(yī)院患者病例，對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用合理性進(jìn)行討論分析，對(duì)于不合理現(xiàn)象進(jìn)行詳細(xì)記錄，并反饋至相關(guān)科室與責(zé)任醫(yī)生并責(zé)成其整改，下月作為跟蹤重點(diǎn)檢查對(duì)象，考核的結(jié)果將作為醫(yī)務(wù)人員主要考核指標(biāo)納入到月、季度和年度考核；定期對(duì)歸檔病歷與運(yùn)行病歷進(jìn)行考察，使用相關(guān)軟件統(tǒng)計(jì)分析并評(píng)價(jià)其合理性，將檢查結(jié)果予以公示，不規(guī)范使用抗菌藥物的所屬科室及個(gè)人，除處罰外，進(jìn)行相關(guān)針對(duì)性培訓(xùn)，嚴(yán)重時(shí)脫產(chǎn)培訓(xùn)，考核合格后再上崗；藥師加強(qiáng)處方審核，并參與到查房、會(huì)診與用藥方案討論中，定期或不定期將整理資料匯報(bào)給領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)抗菌藥物干預(yù)措施。⑥通過(guò)限制醫(yī)師使用特殊類(lèi)抗菌藥物（亞胺培南和萬(wàn)古霉素等）處方權(quán)，加強(qiáng)審批和管理，規(guī)范其使用。⑦完善資料:依據(jù)我院實(shí)際情況印制有《抗菌藥物分級(jí)目錄》、《藥品集》和《藥物商品名與通用名稱(chēng)對(duì)照表》，以方便供我院醫(yī)生在開(kāi)具處方和醫(yī)囑時(shí)參考。⑧加強(qiáng)藥師自身學(xué)習(xí):臨床藥師要加強(qiáng)各原則、文件和抗菌藥物知識(shí)學(xué)習(xí)，提供自身業(yè)務(wù)水平，提高分析抗菌藥使用合理性能力和指導(dǎo)能力。

1.2.2 未干預(yù)組 藥師未采取上述“1.2.1”項(xiàng)下的主動(dòng)干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用合理性（合理比例、基本合理比例和不合理比例），同時(shí)對(duì)照兩組抗菌藥聯(lián)合用藥情況、使用抗菌藥的劑型情況，并對(duì)比兩組住院患者藥敏試驗(yàn)送檢率、抗菌藥物占醫(yī)療費(fèi)用比例和住院時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用抗菌藥物合理性分析參照《指導(dǎo)原則》和“38號(hào)令”，分為合理、基本合理和不合理。見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用合理性比較

未干預(yù)組和干預(yù)組的抗菌藥物使用率分別為71.1%和58.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與未干預(yù)組比較，干預(yù)組抗菌藥物使用基本合理比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但合理比例明顯增加（P<0.05）、不合理比例明顯減少（P<0.05），抗菌藥物使用合理性得到有效改善。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)組與未干預(yù)組抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用合理性比較[n（%）]

2.2 兩組抗菌藥物聯(lián)合用藥情況、使用抗菌藥的劑型情況比較

兩組抗菌藥物二聯(lián)使用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與未干預(yù)組比較，干預(yù)組單一用藥比例顯著升高、三聯(lián)及以上用藥比例明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組較未干預(yù)組注射劑使用率顯著降低、口服制劑使用率顯著升高（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)組與未干預(yù)組抗菌藥物聯(lián)合用藥情況、使用抗菌藥的劑型情況比較[n（%）]

2.3 兩組住院患者藥敏試驗(yàn)送檢率、抗菌藥物占醫(yī)療費(fèi)用比例和住院時(shí)間比較

與未干預(yù)組比較，干預(yù)組住院患者藥敏試驗(yàn)送檢率明顯提高，抗菌藥物占醫(yī)療費(fèi)用比例明顯下降，住院時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組住院患者藥敏試驗(yàn)送檢率、抗菌藥物占醫(yī)療費(fèi)用比例和住院時(shí)間比較

3 討論

抗菌藥物包括人工合成抗菌藥（如喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)等）和抗生素，在預(yù)防與治療人類(lèi)細(xì)菌感染性疾病方面起著不可比擬的作用，在世界范圍內(nèi)應(yīng)用都非常廣泛。但據(jù)相關(guān)資料顯示，在我國(guó)，在銷(xiāo)售與使用量方面排名前15位的藥品中有10種就是抗菌藥物，在住院患者中有高達(dá)80%使用抗菌藥物[3-10]，其使用量之大、使用范圍之廣令人驚嘆。與國(guó)際有關(guān)數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院其抗菌藥物用量?jī)H占全部醫(yī)療藥品的比例約為10%，而我國(guó)醫(yī)院該項(xiàng)數(shù)據(jù)為30%～50%；而廣譜抗生素國(guó)際用藥平均水平為30%，而我國(guó)該項(xiàng)數(shù)據(jù)約為58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家平均用量與水平；桂紅武等[8]在對(duì)420份醫(yī)院病歷研究中顯示，圍術(shù)期抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象凸出，其總的比例占79.04%，包括藥物選擇不當(dāng)、術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、給藥次數(shù)不當(dāng)，以及聯(lián)合用藥依據(jù)不足?？梢?jiàn)，我國(guó)在不合理使用抗菌藥物方面已成為了世界范圍比較嚴(yán)重的國(guó)家之一，形式不容樂(lè)觀。

抗菌藥的不合理使用甚至濫用的結(jié)果[2-3，9-10]是:①?gòu)V泛的細(xì)菌耐藥，治療效果明顯下降，甚至超級(jí)耐藥菌株的產(chǎn)生，后果極其嚴(yán)重。②藥物使用壽命普遍縮短，有關(guān)報(bào)道稱(chēng)人類(lèi)研制出一代新的頭孢類(lèi)抗生素約需要10年，而臨床在選用抗菌藥時(shí)普遍起點(diǎn)偏高。③人類(lèi)醫(yī)藥資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，據(jù)報(bào)道，我國(guó)僅第三代頭孢菌素不合理使用方面，每年就浪費(fèi)國(guó)家醫(yī)藥資源高達(dá)人民幣約7億多元。④不良反應(yīng)的發(fā)生，據(jù)中國(guó)聾兒康復(fù)中心相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)7歲以下的兒童由于不合理使用抗生素而造成耳聾的數(shù)量有近30萬(wàn)之多，占全部聾啞兒童的比例高達(dá)30%～40%，而在一些發(fā)達(dá)國(guó)家的該項(xiàng)數(shù)據(jù)僅僅只有0.9%，數(shù)據(jù)相差懸殊和危害之大，令人深思。⑤過(guò)敏反應(yīng)和二重感染發(fā)生率高，甚至引起死亡，嚴(yán)重威脅到人類(lèi)的生命健康。一項(xiàng)藥源性死亡病例分析顯示，225例藥源性死亡中的43.1%是由抗菌藥物引起?？梢?jiàn)，如何有效地促進(jìn)臨床更合理使用抗菌藥物勢(shì)在必行，也已成為臨床研究的焦點(diǎn)課題之一。

然而，在臨床抗菌藥物合理使用的干預(yù)方面，臨床藥師有著不可替代的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，也正是其職責(zé)所在，可使其藥學(xué)綜合知識(shí)得以應(yīng)用，相關(guān)報(bào)道較多[1-13]。臨床藥師“臨床藥師”一說(shuō)是在20世紀(jì)60年代后期國(guó)外醫(yī)學(xué)刊物中首次出現(xiàn)，其起源于美國(guó)，它出現(xiàn)背景正是由于藥物的不良反應(yīng)和藥源性損害給患者及其家庭，乃至社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的危害?！芭R床藥學(xué)”與其同時(shí)出現(xiàn)，其也作為當(dāng)時(shí)的一門(mén)新興學(xué)科，把藥學(xué)教育的重點(diǎn)有傳統(tǒng)的“藥”轉(zhuǎn)向到“人”。由于經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐并顯示其優(yōu)越性，許多國(guó)家都紛紛學(xué)習(xí)并推廣，我國(guó)在2002年正式發(fā)文規(guī)定將逐步建立我國(guó)的臨床藥師制，至此確立了臨床藥學(xué)在我國(guó)醫(yī)院藥物使用中的主導(dǎo)地位，各級(jí)醫(yī)院逐步開(kāi)展實(shí)施并探索研究。筆者此次正是對(duì)比觀察了我院在藥師干預(yù)前后的抗菌藥物使用情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而評(píng)價(jià)其干預(yù)效果，探討更有效的干預(yù)措施，旨在為臨床藥師干預(yù)活動(dòng)提供參考。

研究結(jié)果顯示，我院未實(shí)施藥師干預(yù)的未干預(yù)組和實(shí)施藥師干預(yù)的干預(yù)組其抗菌藥物使用率分別為71.1%和58.2%，干預(yù)組的抗菌藥物使用率顯著降低；雖然與未干預(yù)組比較，干預(yù)組抗菌藥物使用基本合理比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），這可能是有合理用藥與不合理用藥的比例波動(dòng)大的原因，結(jié)果證實(shí)，干預(yù)組的抗菌藥物使用合理比例較未干預(yù)組顯著增加，其不合理比例同時(shí)明顯減少（均P<0.05）。提示在我院藥師干預(yù)下，抗菌藥物的使用量和合理使用情況均得到了顯著改善，但是抗菌藥物使用率仍有58.2%，與衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定目標(biāo)仍有一定差距；不合理使用率也仍有14.2%，效果仍不十分令人滿意，可改善的空間還有很大。進(jìn)一步分析聯(lián)合用藥情況和抗菌藥物劑型方面顯示，雖然干預(yù)組和未干預(yù)組抗菌藥物二聯(lián)使用情況并無(wú)顯著差異（P>0.05），但與未干預(yù)組比較，干預(yù)組單一用藥比例顯著升高、三聯(lián)及以上用藥比例明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組較未干預(yù)組注射劑使用率顯著降低、口服制劑使用率顯著升高（P<0.05）。提示，有效的藥師干預(yù)對(duì)臨床過(guò)分依賴(lài)聯(lián)合用藥和注射劑的現(xiàn)象能明顯遏制，從而節(jié)約人類(lèi)衛(wèi)生資源，有利于抗菌藥物長(zhǎng)足發(fā)展。

本次研究最后考察了住院患者的抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，與未干預(yù)組比較，干預(yù)組住院患者藥敏試驗(yàn)送檢率明顯提高，抗菌藥物占醫(yī)療費(fèi)用比例明顯下降，住院時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與相關(guān)報(bào)道[2-3，9-13]一致。一方面提示，藥師干預(yù)可提高藥敏實(shí)驗(yàn)送檢率，并可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更快地投入工作生活；另一方面提示，臨床藥敏試驗(yàn)送檢率過(guò)低，即使在藥師干預(yù)后仍只有32.1%，因?yàn)榭咕幬镞x擇在原則上應(yīng)根據(jù)這一結(jié)果而定，應(yīng)引起各界的高度重視。

綜上所述，采取藥師干預(yù)措施能有效減少抗菌藥物使用率、聯(lián)合用藥率和注射劑使用率，并可提高藥敏試驗(yàn)送檢率等，從而促進(jìn)臨床更合理地使用抗菌藥物資源，值得臨床推廣實(shí)施并進(jìn)一步探索更為有效的措施。

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