曹白羽

吉林省四平市第一人民醫(yī)院電診科，吉林四平 136001

染色體異常篩查是孕婦產(chǎn)前篩查的重點，在妊娠的早、中期診斷出患有染色體異常的胎兒具有十分重要的意義。目前常用的檢查方法為通過侵入性進行絨毛活檢、抽取孕婦羊水和嬰兒臍帶血穿刺后行細胞學培養(yǎng)檢查確診，這些方法均屬于侵入性的有創(chuàng)操作檢查，有可能造成胎兒流產(chǎn)等嚴重并發(fā)癥，因此不能用以作為染色體異常的常規(guī)臨床篩查方法。目前臨床中應用孕婦血清學及超聲聯(lián)合檢查[1]，用以提高胎兒產(chǎn)前的篩查準確率，近年來，吉林省四平市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用超聲指標聯(lián)合檢測胎兒頸后透明層（nuchal translucency，NT）及胎兒鼻骨（nasal bone，NB）測量，用以輔助判斷染色體異常，目前已經(jīng)開展本研究多年，現(xiàn)綜合報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年5月～2012年12月在我院行產(chǎn)前篩查結(jié)果為陽性的孕婦35例作為觀察組。觀察組孕婦年齡為29～39歲，平均33.5歲，在我院行超聲檢查時的孕婦孕齡在11～23+6周，平均12.5周；同時選擇常規(guī)體檢孕婦30例作為對照組，年齡18～38歲，平均25.5歲，對照組所有人群的染色體結(jié)果均正常，兩組患者均進行超聲全面檢查，兩組患者在年齡、孕齡等一般狀況上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有入組患者均簽署知情同意書，同意入組觀察。

1.2 病例納入及排除標準

患者納入標準:①30歲以上的高齡產(chǎn)婦；②母體染色體篩查提示為高危人群；③父母雙方或一方存在染色體異常病史，既往有畸形胎兒生育史及家族出生缺陷史；④超聲檢查結(jié)果提示NT、NB異常者。排除標準:①父母雙方及家族不存在染色體異常者；②家屬不配合，不同意入組觀察者。

1.3 儀器及檢查方法

采用GE Voluson E8型彩色超聲多普勒超聲診斷儀進行孕婦胎兒的全面檢查，凸陣探頭頻率選擇為3～5 MHz，儀器增益幅度調(diào)節(jié)至能夠清晰顯示胎兒的最佳條件狀態(tài)。經(jīng)過孕婦腹部，觀察胎兒的解剖結(jié)構(gòu)，進行全面檢查，具體包括顱骨光環(huán)、脈絡叢、腦中線、心臟四腔心、腹壁、胃泡、膀胱、上肢、下肢和脊柱等情況，測量胎兒的頂臀長、股骨徑、肱骨徑、雙頂徑后，重點測量胎兒的NT厚度和胎兒NB長度。

1.3.1 NT測量要求[2]①選擇孕婦孕期在11～13+6周，胎兒頭臀長徑在45～84 mm時進行測量；②圖像放至最大，測量尺精確到0.1 mm；③取胎兒的顏面正中矢狀切面進行測量，并且胎兒為自然姿勢；④仔細分辨胎兒的皮膚和羊膜結(jié)構(gòu)；⑤測量皮膚與頸椎上的軟組織間的無回聲帶的最大距離；⑥多次反復測量，取最大值記錄。

1.3.2 NB測量要求 ①選擇孕婦孕期在11～13+6周，胎兒頭臀長徑在45～84 mm時進行測量；②圖像應該能同時觀察到胎兒頭部及上胸；③取胎兒的顏面正中矢狀切面進行測量，同時要求超聲探頭與胎兒鼻骨平行；④鼻的圖像中清晰可見3條高回聲線。

1.4 陽性病例的隨訪觀察

發(fā)現(xiàn)NT≥2.5 mm或胎兒鼻骨缺失，鼻骨短于正常月份的孕婦建議在孕14～20+6周[3]行血清學篩查，β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、甲胎蛋白（AFP），如果血清指標截斷值超過1/275，則行羊水穿刺檢查，要求每例疑似病例均全程隨訪，留取資料進行回顧性診斷分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，NT、NB 采用線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者 NT 厚度在孕周 11～11+6（t=6.625，P=0.023）、12～12+6（t=6.358，P=0.019）、13～13+6（t=5.254，P=0.004）相比，差異有統(tǒng)計學意義。去除21例NB缺如的胎兒，余下14例NB長度如表1所示，但是各孕齡相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。鼻骨與超聲孕齡的回歸方程為Y=0.238+0.0246X，F(xiàn)=78.65，胎兒鼻骨長度與孕齡呈直線線性相關(guān)（r=0.801，P=0.038）。

35例異常胎兒中，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形15例，其中6例在孕11～13+6周發(fā)現(xiàn)，余下11例在是在孕11～13+6周后發(fā)現(xiàn)。觀察組患兒有28例染色體異常，均經(jīng)過染色體篩查試驗，有6例在孕24周以后胎死宮內(nèi)，本35例孕婦最終均采用人工流產(chǎn)而終止妊娠，15例胎兒畸形中在孕11～13+6周超聲診斷胎兒畸形6例，具體包括:露腦畸形2例、胎兒上肢異常發(fā)育1例、聯(lián)體雙胎1例、多發(fā)畸形2例；在孕11～13+6周后行超聲檢查提示胎兒畸形9例，具體包括:心臟畸形2例、多發(fā)畸形1例、心胸比例失調(diào)1例、肺囊腺瘤樣畸形1例、左腎發(fā)育異常1例、膈疝1例、左肺缺如1例、胸腔積液伴頭皮水腫1例，在孕11～13+6周超聲診斷為胎兒畸形的數(shù)量占整個胎兒畸形數(shù)的60%。

表1 兩組孕婦胎兒孕11～13+6周頸后透明層厚度及鼻骨長度對比（mm，±s）

表1 兩組孕婦胎兒孕11～13+6周頸后透明層厚度及鼻骨長度對比（mm，±s）

注:與對照組比較，t=6.625，*P=0.023；t=6.358，**P=0.019；t=5.254，***P=0.004；NT:頸后透明層；NB:鼻骨

組別 NT值 NB值觀察組孕11周孕12周孕13周對照組孕11周孕12周孕13周1.935±0.452*2.150±0.584**2.450±0.653***1.745±0.3192.146±0.4522.234±0.6481.285±0.3751.446±0.3241.655±0.3821.850±0.3682.135±0.3922.365±0.502

胎兒的正中矢狀面能夠清晰顯示NT、NB情況（圖1），35例患者中有24例NT增厚的病例（圖2），占68.6%，24例患者均行羊水穿刺篩查，有13例羊水穿刺結(jié)果診斷為21-三體綜合征，NT 平均為（4.060±0.894）mm，13 例中有 3例伴有解剖結(jié)構(gòu)畸形，余者未有解剖結(jié)構(gòu)異常；染色體核型正常者4例，其中有2例在孕20周時畸形篩查診斷為露腦畸形（NT:5.24 mm）和胎兒上肢異常發(fā)育（NT:5.35 mm）各1例。余下7例為其他染色體異常合并器官結(jié)構(gòu)異?；純?。

NB的聲像圖表現(xiàn):在本組研究中，在鼻唇切面能夠清晰顯示鼻骨結(jié)構(gòu)形態(tài)（圖1），胎兒鼻骨缺失的聲像圖表現(xiàn)為在胎兒顏面正中矢狀切面上及相應的橫斷切面上無鼻骨的連續(xù)性強回聲顯示（圖3），在本組數(shù)據(jù)中，共有21例在顏面正中矢狀切面上未見連續(xù)性NB超聲圖像，其中有19例診斷NB缺失，有5例胎兒的NB診斷為發(fā)育不良，其聲像圖表現(xiàn)為在胎兒正中矢狀切面發(fā)現(xiàn)NB短小，或者在其橫切面上能夠顯示胎兒一側(cè)的NB缺失。

3 討論

在妊娠的早期進行胎兒染色體篩查，主要包括:妊娠孕婦年齡、血清生化學指標的篩查，以及通過在早期通過超聲檢查進行測量NT、NB等[4]。在妊娠11～13+6周，主要的染色體缺陷性疾病多伴隨NT增厚，在超聲影像中21-三體、18-三體和13-三體胎兒的超聲聲像圖中，NT的增厚情況相類似，多數(shù)是在正常胎兒冠狀位NT值的基礎上平均增加2.5 mm，此外，其他超聲聲像圖的標記也能夠在這段妊娠期間被檢測到。染色體異常胎兒經(jīng)常常有胎兒NB的缺失、下頜過小以及靜脈導管多普勒波形形態(tài)異常等表現(xiàn)。

雷娟等[5]報道21-三體綜合征患兒在臨床上具有特殊的面容，眼距寬、鼻根低以及平舌常伸出口外，耳小、表情呆滯等特殊表現(xiàn)，產(chǎn)前通過超聲掃查胎兒的鼻骨，是篩查唐氏綜合征患兒的一個很好指標。胎兒的大部分器官在孕12周前就已經(jīng)基本發(fā)育成形，很多胎兒畸形在此階段已經(jīng)初步發(fā)生，在本階段，可以通過高分辨率陰道超聲檢查，能夠發(fā)現(xiàn)胎兒的細微變化，所以孕早期通過超聲篩查患兒的結(jié)構(gòu)異常具有一定的可行性[6]。根據(jù)國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會，以及英國的胎兒醫(yī)學基金會聯(lián)合推薦制定的早孕篩查標準，通過檢測胎兒的NT和NB長度，可以輔助進行胎兒的生長結(jié)構(gòu)篩查，并且胎兒位于孕婦盆腔中，必要時可以通過高分辨陰道超聲進行全面掃查[7]，聯(lián)合超聲檢查軟指標進行篩查，能夠明顯提高染色體核型異常的胎兒畸形的檢出率。

通過本研究可以看出，通過測量患者相應孕齡胎兒頸后透明層NT厚度，與健康對照組相比在孕11～11+6（t=1.625，P=0.023）、12～12+6（t=1.358，P=0.019）、13～13+6（t=0.254，P=0.004）相比，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），說明通過檢測胎兒的NT厚度，能夠有效輔助篩查胎兒的染色體異常。同時通過測量胎兒的NB情況，在染色體核型正?；颊咧校軌蚪Y(jié)合患兒結(jié)構(gòu)畸形，例如露腦畸形和胎兒上肢異常發(fā)育，以及聯(lián)體雙胎、多發(fā)畸形、心臟畸形、多發(fā)畸形、心胸比例失調(diào)、肺囊腺瘤樣畸形、腎發(fā)育異常、膈疝、肺缺如、胸腔積液等，有效輔助提高患兒的染色體畸形的診斷率。

當今，國內(nèi)外已經(jīng)有很多篩查先天性畸形的檢查方案[8-9]，我院通過多年的臨床實踐，在孕早期和孕中期通過超聲有效篩查，能夠有效提高畸形胎兒的檢出率，超聲檢查，具有高檢出率、低假陽性率、經(jīng)濟成本低等優(yōu)點，同時具有低風險性和低精神負擔，是全球產(chǎn)前診斷工作者的首選檢查方案。所以各產(chǎn)前篩查機構(gòu)根據(jù)自身條件，有效合理選用超聲檢查手段，減少染色體異常、先天畸形患兒的出生率，提高人口出生質(zhì)量。

綜上所述，通過在產(chǎn)前積極開展超聲胎兒NT聯(lián)合NB測量，在染色體異常診斷中具有極高的應用價值，能有效提高染色體異常的診斷率[10]，同時臨床還應該大力發(fā)展新技術(shù)和新方法，提高再產(chǎn)前篩查中的應用，提高篩查的敏感性，進一步提高超聲檢查在染色體異常診斷中的應用。

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