孫學(xué)飛 張同軍 靳紅緒 王福朝 鄭英霞 趙津津 王忠義

河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000

異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉是目前臨床上最常用的麻醉方法，雖然異丙酚持續(xù)輸注維持麻醉術(shù)畢停藥后血藥濃度迅速下降，患者清醒，但其后異丙酚血藥濃度下降緩慢，血藥濃度可維持在治療水平以上長達(dá)數(shù)小時(shí)[1]。意識(shí)恢復(fù)是全身麻醉術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管的重要指征之一，患者全麻后的意識(shí)清醒程度是制約拔管后安全的重要因素，咪達(dá)唑侖具有順行性遺忘作用、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、尤其是可以被氟馬西尼拮抗的特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛，但多用于麻醉誘導(dǎo)，用來做麻醉維持的報(bào)道很少，本研究旨在探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼由用于全憑靜脈麻醉維持的效果及可行性，為臨床提供應(yīng)用依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院（以下簡稱“我院”）倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2012年1～12月于我院擇期行乳腺癌根治術(shù)的患者 40例，年齡42～58歲，體重 48～75 kg，手術(shù)時(shí)間50～110 min，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除術(shù)前有意識(shí)障礙、對(duì)氟馬西尼及安定類藥物過敏者，或長期服用苯二氮卓類藥物者。隨機(jī)分為兩組:咪達(dá)唑侖組（M組，n=20）和丙泊酚組（P組，n=20）。兩組患者一般資料和術(shù)中情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料和術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組一般資料和術(shù)中情況比較（±s）

組別 年齡（歲）體重（kg）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)中輸液量（mL）M 組（n=20）P 組（n=20）46±847±1163.0±2.165.4±2.895±1689±31290±38300±461290±3271370±230

1.2 麻醉方法

所有患者均于術(shù)前肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg。兩組患者入室后開放上肢靜脈通路，在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺并連接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓 （SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo):兩組患者吸氧去氮5 min后開始全麻誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)2120301）0.1 mg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào) 1211232）1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào) 2120801）0.5 μg/kg、羅庫溴銨（華北制藥有限公司，批號(hào)120901）0.6 mg/kg。下頜松弛后置入Supreme喉罩并連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣[間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量（VT）8～10 mL/kg，吸呼比（I∶E）=1∶2，通氣頻率10～12 次/min]，維持 PetCO230～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持:M 組:咪達(dá)唑侖 0.1～0.2 mg/（kg·h）， 瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）持續(xù)泵入，間斷靜注羅庫溴銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束后停用咪達(dá)唑侖并靜脈推注氟馬西尼0.2 mg，30 s后呼喚患者，如果患者未睜眼，則再次靜推氟馬西尼0.2 mg，30 s后再次呼喚患者，待患者呼之睜眼后進(jìn)行改良OAA/S評(píng)分，如評(píng)分在2～3分時(shí)采用氟馬西尼0.5 mg入500 mL液體靜點(diǎn)2 h以上，以防回病房后發(fā)生再次鎮(zhèn)靜。P組:丙泊酚 6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.2～0.4 μg/（kg·min）持續(xù)泵入，間斷靜注羅庫溴銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束后待患者呼之睜眼后進(jìn)行警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分。兩者患者均于手術(shù)結(jié)束前10 min停用瑞芬太尼，縫皮結(jié)束時(shí)停用咪達(dá)唑侖和丙泊酚。術(shù)中均根據(jù)BIS值調(diào)整麻醉深度，BIS值均維持在45～60，術(shù)畢兩組患者均給予新斯的明2 mg、阿托品1 mg拮抗殘余肌松。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、置入喉罩即刻（T2）、切皮即刻（T3）、拔除喉罩即刻（T4）、出室即刻（T5）的血流動(dòng)力學(xué)變化；分別以停咪達(dá)唑侖、丙泊酚為零點(diǎn)計(jì)時(shí)，記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間；改良OAA/S評(píng)分達(dá)1分時(shí)間，改良觀察者OAA/S評(píng)分法:1分，對(duì)呼喊名字應(yīng)答自如，語言表達(dá)正常（清醒）；2分，對(duì)呼喊名字倦怠，語言表達(dá)稍慢；3分，僅對(duì)大聲呼喊名字有反應(yīng)，語言表達(dá)含糊不清或明顯變慢；4分，對(duì)輕度刺戳或搖動(dòng)有反應(yīng)，語言表達(dá)難以辨清；5分，對(duì)輕度刺戳或搖動(dòng)無反應(yīng)（深睡）。記錄患者術(shù)中知曉、蘇醒期躁動(dòng)及惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中MAP和HR變化情況比較

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與T0比較，兩組患者T1MAP和HR有所下降（P＜0.05），但均在正常范圍。見表2。

表2 兩組術(shù)中MAP和HR變化情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)中MAP和HR變化情況比較（±s）

注:與T0比較，*P＜0.05；MAP:平均動(dòng)脈壓；HR:心率；1mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 組別 T0T1T2T3T4 T5 MAP（mm Hg）HR（次/min）M 組（n=20）P 組（n=20）M 組（n=20）P 組（n=20）87±1289±1486±887±977±11*75±12*81±6*79±12*81±1381±1282±983±883±981±1580±1181±1188±1487±1582±1085±890±990±1489±1086±11

2.2 兩組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），M組患者呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及改良OAA/S評(píng)分達(dá)1分時(shí)間明顯短于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 3。

表3 兩組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較（min，±s）

表3 兩組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較（min，±s）

注:與P組比較，*P＜0.05

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間呼喚睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間 改良OAA/S評(píng)分達(dá)1分時(shí)間M 組（n=20）P 組（n=20）3.2±0.83.4±0.73.1±0.6*11.1±2.85.5±1.2*12.6±2.37.1±1.4*16.6±3.2

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

術(shù)后隨訪24 h，M組發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐2例，P組1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者均無術(shù)中知曉和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，均未見其他不良反應(yīng)。

3 討論

咪達(dá)唑侖是當(dāng)前臨床應(yīng)用的唯一的水溶性苯二氮卓類藥，起效快、作用時(shí)間短，無蓄積殘留作用，治療指數(shù)高，且有良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，在較淺的鎮(zhèn)靜深度即有順行性遺忘效應(yīng)[2]。以往研究結(jié)果顯示咪達(dá)唑侖適合用于靜脈麻醉維持，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可有效消除術(shù)中知曉，而且它能加強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的作用，減少這些藥的用量[3]。咪達(dá)唑侖可減少阿片類藥物的用量，可降低吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度達(dá)30%[4]。氟馬西尼是咪達(dá)唑侖特異性拮抗藥，為咪唑苯二氮卓的衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與咪達(dá)唑侖相似，對(duì)苯二氮卓類受體具有高度的親和力，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷苯二氮卓類與γ-氨基丁酸（GABA）受體的結(jié)合，從而特異性地拮抗苯二氮卓類的藥理作用，使突觸后膜的氯離子通道關(guān)閉，產(chǎn)生去極化，從而解除抑制性突觸后電位，發(fā)揮特異性催醒作用[5]，且不影響GABA受體傳遞。文獻(xiàn)表明氟馬西尼可迅速有效地逆轉(zhuǎn)咪達(dá)唑侖引起的意識(shí)消失、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等作用，起效迅速，約1 min達(dá)到最大效應(yīng)，持續(xù)時(shí)間為90～120 min[6]，且無心血管作用，因此應(yīng)用很安全。

本研究結(jié)果顯示兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化情況并無太大差異，所有患者BIS值均維持在45～60，說明輸注咪達(dá)唑侖可以維持恒定適宜的麻醉深度，與以往研究結(jié)果相一致[1]。M組患者應(yīng)用氟馬西尼來拮抗咪達(dá)唑侖的殘余作用，所有患者呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、改良OAA/S評(píng)分均達(dá)到1分時(shí)間與P組相比較時(shí)間明顯縮短，說明氟馬西尼的特異性拮抗作用可以使咪達(dá)唑侖的可控性顯著增強(qiáng)，蘇醒時(shí)間顯著縮短。由于氟馬西尼的平均消除半衰期（53 min）要短于咪達(dá)唑侖（98 min），故單次注射氟馬西尼后拮抗作用一旦消失，鎮(zhèn)靜效應(yīng)可能會(huì)重新出現(xiàn)，如果患者再次出現(xiàn)的臨床癥狀，可以持續(xù)靜脈滴注氟馬西尼[7]。在本研究中，患者在給予氟馬西尼后，都迅速蘇醒，OAA/S評(píng)分均達(dá)到1分，術(shù)后隨訪并未發(fā)現(xiàn)有再次鎮(zhèn)靜的發(fā)生。這證實(shí)術(shù)中持續(xù)輸入咪達(dá)唑侖維持鎮(zhèn)靜，術(shù)畢采用氟馬西尼拮抗的方法是安全的。術(shù)后隨訪兩組患者均未有術(shù)中知曉情況發(fā)生，這說明咪達(dá)唑侖與丙泊酚兩種藥物在相同的鎮(zhèn)靜深度時(shí)順行性遺忘效應(yīng)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以往的研究結(jié)果也證實(shí)了此觀點(diǎn)[8]。

綜上所述，咪達(dá)唑侖復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉維持，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后應(yīng)用氟馬西尼拮抗，患者蘇醒迅速、完全，提高了麻醉的可控性和安全性。

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