郭 莉 羅洞波 楊順娥

1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)三科，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，新疆烏魯木齊 830011

惡性胸腔積液是一種常見的腫瘤并發(fā)癥，46%～64%的胸腔積液患者為惡性腫瘤所致，約50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病過程中將出現(xiàn)胸腔積液[1]，嚴(yán)重影響患者的生存期和生活質(zhì)量。盡管惡性胸腔積液患者的生存期有限，但是如果選擇恰當(dāng)，成功的姑息性治療也有相對(duì)較好的預(yù)后[2]。目前臨床上治療惡性胸水最常用的方法是胸腔內(nèi)灌注化療，可直接殺滅癌細(xì)胞，使臟、壁層胸膜間產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，導(dǎo)致胸膜粘連胸腔閉塞固定，減少胸水產(chǎn)生并消除胸水[3]。順鉑單藥胸腔灌注化療治療惡性胸水臨床常見，但順鉑在對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞殺傷的同時(shí)對(duì)正常組織細(xì)胞也有一定的殺傷作用，降低白細(xì)胞，使得患者機(jī)體免疫力下降，影響治療的順利進(jìn)行，從而影響療效。復(fù)方苦參注射液具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用，也可用于胸腔灌注治療惡性胸水，其同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)及升高白細(xì)胞等作用[4]。因此，有必要對(duì)復(fù)方苦參聯(lián)合順鉑及順鉑單藥在惡性胸腔積液灌注治療的療效及不良反應(yīng)方面進(jìn)行比較，為臨床工作提供參考。故本研究對(duì)比觀察了兩種治療方法的近期療效和不良反應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2011年1月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的62例惡性胸腔積液患者，經(jīng)病理學(xué)確診為晚期惡性腫瘤患者，胸水中找到癌細(xì)胞，胸部X線平片、B超檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)中、大量惡性胸腔積液。Karnofsky評(píng)分≥50分。將所有患者隨機(jī)分成治療組及對(duì)照組。治療組31例患者中:肺癌10例，乳腺癌8例，食道癌5例，淋巴瘤3例，胃癌3例，大腸癌2例；年齡最大72歲，最小18歲，平均57.4歲。對(duì)照組31例患者中:肺癌9例，乳腺癌8例，淋巴瘤6例，大腸癌5例，食道癌3例；年齡最大69歲，最小24歲，平均53.2歲。既往未行胸腔灌注治療。治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能，胸水B超，排除重度低蛋白血癥及嚴(yán)重心、肝、腎功能損害，無化療禁忌證者。

1.2 治療方法

全部病例經(jīng)B超進(jìn)行胸水測(cè)量及穿刺點(diǎn)定位，于定位點(diǎn)行中心靜脈用管植入胸腔內(nèi)引流，固定導(dǎo)管，盡力將胸腔積液引流干凈后，治療組將復(fù)方苦參注射液20 mL及順鉑40 mg溶解于50 mL生理鹽水中注入胸腔內(nèi)，同時(shí)注入地塞米松10 mg。對(duì)照組將順鉑40 mg溶解于50 mL生理鹽水中注入胸腔內(nèi)，同時(shí)注入地塞米松10 mg。兩組患者胸腔灌注化療結(jié)束后均用肝素帽將導(dǎo)管封閉，囑患者每5分鐘變換體位，持續(xù)20 min以上，以使藥物與胸膜腔均勻接觸。以上治療每周1次，連用4次。每次用藥前均放盡胸腔積液。給藥當(dāng)日常規(guī)給予水化補(bǔ)液及應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊預(yù)防性止吐。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。治療過程中觀察臨床癥狀體征變化，復(fù)查B超或胸部X線平片對(duì)比胸水胸膜變化情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 胸腔灌注治療療效評(píng)價(jià)參照Millar制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]:完全緩解（CR）:經(jīng)治療后癥狀消失，經(jīng)X線胸片或B超證實(shí)胸水消失或胸膜增厚維持4周。部分緩解（PR）:癥狀改善，經(jīng)胸片或B超證實(shí)胸水減少50%以上，并維持4周。無效（NC）:指癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，胸水減少50%以下或增加。CR+PR為有效[6]。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Karnofsky評(píng)分，增加10分以上為改善，增加或減少 10分以內(nèi)者為穩(wěn)定，減少10分以上者為下降。

1.3.3 化療的不良反應(yīng)按照WHO抗腫瘤藥毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ級(jí)，具體分級(jí)方法參考文獻(xiàn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較

全部患者均按計(jì)劃完成治療。治療組有效率（CR+PR）為 77.4%（24/31），對(duì)照組有效率為 51.6%（16/31），兩組近期有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.509，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組近期療效比較[n（%）]

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

治療組患者生活質(zhì)量改善率（77.4%）明顯高于對(duì)照組（48.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.599，P ＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)

兩組均出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐、中性粒細(xì)胞減少、胸痛等不良反應(yīng)。治療組中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為19.4%（6/31），對(duì)照組中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為45.1%（14/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.724，P ＜ 0.05）（表 3），兩組中性粒細(xì)胞減少患者經(jīng)G-CSF皮下注射對(duì)癥處理后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)很快恢復(fù)正常。治療組消化道反應(yīng)發(fā)生率為 12.9%（4/31），對(duì)照組發(fā)生率為 35.5%（11/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.309，P ＜ 0.05）（表 3）。全部患者不良反應(yīng)輕，耐受性較好，經(jīng)對(duì)癥處理后均減輕，未出現(xiàn)血小板下降及發(fā)熱病例，無明顯的肝腎功能損害及心臟毒性，無出組病例。

表3 兩組不良反發(fā)生情況比較（例）

3 討論

癌性胸腔積液是一種常見的腫瘤并發(fā)癥，約50%以上的肺癌及乳腺癌患者在疾病過程中出現(xiàn)胸腔積液。一旦出現(xiàn)，患者的生活質(zhì)量將明顯下降，中位生存時(shí)間不超過3個(gè)月。因此，有效地控制胸腔積液，可明顯改善患者的生存質(zhì)量，并延長生存時(shí)間。淋巴系統(tǒng)引流障礙是惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要機(jī)制。累及胸膜的腫瘤無論是原發(fā)于胸膜或轉(zhuǎn)移至胸膜的腫瘤均可堵塞胸膜表面的淋巴管，使正常的胸液循環(huán)被破壞，從而產(chǎn)生胸腔積液；另外，壁層胸膜的淋巴引流主要進(jìn)入縱隔淋巴結(jié)惡性腫瘤細(xì)胞在胸膜小孔和縱隔淋巴結(jié)之間的任何部位引起阻塞，包括在淋巴管內(nèi)形成腫瘤細(xì)胞栓塞、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均可引起胸腔內(nèi)液體的重吸收障礙，導(dǎo)致胸腔積液。

癌性胸腔積液最常見的原因是由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥引起的毛細(xì)血管通透性增加，以及因縱隔轉(zhuǎn)移瘤或放射治療所致纖維化引起的縱隔淋巴管梗阻造成的淋巴液流體靜脈壓增加。胸腔內(nèi)注入藥物后局部藥物濃度高，對(duì)腫瘤的殺傷作用強(qiáng)，同時(shí)由于化療藥品刺激，使胸膜臟層和壁層粘連，從而抑制胸膜腔的滲出，胸水產(chǎn)生減少，緩解胸悶氣短等癥狀，改善患者的生存質(zhì)量。

順鉑屬于細(xì)胞周期非特異性藥物，通過抑制細(xì)胞DNA復(fù)制，損傷細(xì)胞膜，從而殺傷癌細(xì)胞，具有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用，是治療各種常見腫瘤的一線藥物，既可靜脈給藥，又可胸腹腔給藥[8]。本研究證實(shí)，單用順鉑胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液，有效率為51.6%。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[9]。復(fù)方苦參注射液的主要成分為苦參堿，對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞有直接細(xì)胞毒作用，通過改變細(xì)胞核酸的分子序列，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞向正常細(xì)胞分化和促凋亡作用[10]，可激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，使T細(xì)胞數(shù)量及活性增加，淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，抗體生成釋放增加，從而整體地刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)而起到抗腫瘤作用，具有清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛的功效[11-12]。其治療癌性積液的優(yōu)點(diǎn)為:無骨髓抑制及免疫抑制作用，局部刺激較輕，腔內(nèi)給藥對(duì)肺組織幾乎無毒性，耐受性好，不影響患者同時(shí)接受化療[13-14]。同時(shí)又具有免疫調(diào)節(jié)、升高白細(xì)胞、止痛等特性[15-16]。在晚期腫瘤治療過程中有減毒增效作用。

本研究對(duì)惡性胸腔積液患者1個(gè)月內(nèi)共進(jìn)行了4次胸腔灌注治療，治療組有效率為77.4%，對(duì)照組有效率為51.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果提示復(fù)方苦參聯(lián)合順鉑或順鉑單藥治療惡性胸腔積液均有較高的有效率，但治療組效果更佳。生活治療改善率比較兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組獲得較對(duì)照組更好的生活質(zhì)量。

在不良反應(yīng)中，除惡心嘔吐及中性粒細(xì)胞下降發(fā)生率較高外，兩組不良反應(yīng)均較輕。治療組中性粒細(xì)胞降低發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05），且多為Ⅰ～Ⅱ度。兩組的消化道反應(yīng)多為惡心嘔吐，順鉑單藥胸腔灌注組發(fā)生率較治療組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

由于癌性胸腔積液是癌癥患者的晚期表現(xiàn)，合理地選擇有效低毒的胸腔灌注治療以配合化療等全身治療尤為重要[17-18]。本研究通過比較復(fù)方苦參聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療惡性胸水和順鉑單藥胸腔灌注治療惡性胸水的近期療效及毒性反應(yīng)，提示復(fù)方苦參注射液聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液有效率高于單用順鉑，同時(shí)能夠改善患者生活質(zhì)量，降低胃腸道不良反應(yīng)，減輕骨髓抑制等，有減毒增效作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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