余坤城 謝江霞 張曉瑜

廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東深圳 518172

各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)以及各種嚴(yán)重的自身疾患，病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜，病死率高。其中并發(fā)的胃腸功能損害更是使病情進(jìn)一步加重的重要因素，研究表明，胃腸功能障礙、胃腸黏膜損害所致的腸原性感染是啟動(dòng)多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要因素。因此，防治胃腸功能損害可以有效減輕病情的危險(xiǎn)程度[1-2]。本研究根據(jù)大黃具有的藥理功效，明確生大黃粉在危重病中防治胃腸道并發(fā)癥的作用，探討不同劑量生大黃粉在危重病中的應(yīng)用療效，為生大黃粉的臨床應(yīng)用提供一個(gè)合適的劑量，減少副作用，提高救治成功率?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年5月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院急診科收治的60例危重病患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn):①明確的嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、燒傷、休克、急性出血壞死性胰腺炎等診斷；②入院后急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）＞12分；③取得患者及家屬知情同意，簽訂知情同意書。收住院后根據(jù)治療方式不同將60例患者隨機(jī)分為大劑量組、小劑量組和對(duì)照組。大劑量組20例，其中男 13 例，女 7 例，年齡 32～63 歲，平均（52.32±8.32）歲；小劑量組20例，其中男12例，女8例，年齡31～65歲，平均（52.42±8.55）歲；對(duì)照組 20 例，其中男 13 例，女 7 例，年齡 31～63 歲，平均（52.33±8.52）歲。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括病因的治療、容量支持、營(yíng)養(yǎng)支持及控制感染。

1.2.2 小劑量組 小劑量組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予胃管注入生大黃粉，0.05 g/（kg·次），每日 3 次。

1.2.3 大劑量組 大劑量組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予胃管注入生大黃粉，1.5 g/（kg·次），每日 3 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 三組患者的APACHEⅡ評(píng)分 治療前和治療后第1、3、5天時(shí)，采用危重癥評(píng)分系統(tǒng)APACHEⅡ評(píng)價(jià)三組患者的原發(fā)病情況?？傆?jì)71分，分值越大預(yù)后越差。

1.3.2 三組患者的炎癥指標(biāo) 治療前和治療后第1、3、5天時(shí)，采集三組患者的外周血5 mL，離心取血清后檢測(cè)血清降鈣素、乳酸、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8 的水平。

1.3.3 三組患者的腎功能情況 治療前和治療后第1、3、5天時(shí)，分別檢測(cè)三組患者的腎功能指標(biāo)，包括血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白、血紅蛋白及內(nèi)生肌酐清除率。

1.3.4 三組患者的總體病情 觀察三組患者的總體病，包括每日大便次數(shù)、總住院日、MODS的發(fā)生率、臟器受累數(shù)、搶救成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 10.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示、組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組APACHEⅡ評(píng)分比較

三組患者治療后1、3、5 d時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于治療前（P ＜ 0.05）；治療后 1、3、5 d時(shí) APACHE Ⅱ評(píng)分呈現(xiàn)出大劑量組＜小劑量組＜對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組炎癥指標(biāo)比較

三組患者治療后1、3、5 d時(shí)的降鈣素、乳酸、C-反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-8 水平均明顯低于治療前（P ＜ 0.05）；治療后 1、3、5 d 時(shí)的降鈣素、 乳酸、C-反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-8 水平呈現(xiàn)出大劑量組＜小劑量組＜對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表1 三組APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表1 三組APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與本組治療前比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療后5 d大劑量組小劑量組對(duì)照組20202054.22±6.8253.98±6.3254.13±6.7439.28±5.23*#45.83±5.93*#50.32±6.23#32.76±5.11*#40.95±5.42*#48.89±5.87#24.48±3.75*#32.83±4.03*#39.78±4.86#

表2 三組炎癥指標(biāo)比較（±s）

表2 三組炎癥指標(biāo)比較（±s）

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與本組治療前比較，#P＜0.05

組別 降鈣素（ng/L）乳酸（mmol/L）C-反應(yīng)蛋白（mg/L）白細(xì)胞介素-6（μg/L）白細(xì)胞介素-8（μg/L）大劑量組治療前治療后1 d治療后3 d治療后5 d小劑量組治療前治療后1 d治療后3 d治療后5 d對(duì)照組治療前治療后1 d治療后3 d治療后5 d 63.8±9.847.8±7.8*#40.3±6.3*#32.7±5.5*#1.93±0.221.56±0.18*#1.18±0.15*#0.98±0.11*#15.2±2.712.9±1.9*#9.8±1.5*#6.8±1.1*#0.76±0.110.52±0.09*#0.35±0.07*#0.22±0.05*#23.4±3.417.3±2.3*#14.3±1.9*#10.3±1.6*#63.2±8.954.2±8.2*#49.3±7.4*#40.7±6.5*#1.91±0.231.79±0.20*#1.45±0.17*#1.21±0.14*#14.9±2.613.8±2.2*#11.6±1.8*#9.4±1.4*#0.77±0.120.63±0.10*#0.51±0.08*#0.38±0.06*#23.1±3.119.9±2.9*#17.8±2.1*#14.7±1.7*#63.5±9.358.3±8.8#53.8±7.5#48.2±7.1#1.89±0.251.83±0.23#1.72±0.19#1.59±0.17#15.1±2.914.4±2.6#13.5±2.1#10.9±1.8#0.78±0.150.73±0.14#0.65±0.10#0.52±0.09#23.5±3.821.8±3.4#19.0±2.9#17.9±2.1#

2.3 三組腎功能指標(biāo)比較

三組患者治療后1、3、5 d時(shí)的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白水平均明顯低于治療前，血紅蛋白、內(nèi)生肌酐清除率均明顯高于治療前（P＜0.05）；治療后 1、3、5 d時(shí)的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白水平呈現(xiàn)出大劑量組＜小劑量組＜對(duì)照組，血紅蛋白、內(nèi)生肌酐清除率均呈現(xiàn)出大劑量組＞小劑量組＞對(duì)照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 三組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 三組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與本組治療前比較，#P＜0.05

組別 血肌酐（μmol/L）血尿素氮（μmol/L）血紅蛋白（g/L）24 h尿蛋白（g）內(nèi)生肌酐清除率（mL/min）大劑量組治療前治療后1 d治療后3 d治療后5 d小劑量組治療前治療后1 d治療后3 d治療后5 d對(duì)照組治療前治療后1 d治療后3 d治療后5 d 323.7±42.4272.3±33.3*#210.4±27.5*#142.9±20.5*#20.8±3.215.2±2.7*#11.9±2.1*#8.3±1.4*#85.3±10.596.5±12.7*#109.4±15.3*#121.4±19.4*#0.84±0.110.59±0.08*#0.32±0.05*#0.19±0.03*#71.9±9.885.8±11.3*#96.2±13.4*#101.8±15.4*#324.8±44.8303.5±40.3*#268.6±35.2*#210.5±29.4*#20.5±3.117.2±2.9*#14.4±2.4*#11.8±1.9*#84.9±10.291.3±11.8*#102.4±13.8*#110.3±17.4*#0.82±0.120.67±0.09*#0.48±0.07*#0.31±0.05*#72.3±9.379.3±10.4*#89.5±11.2*#95.9±14.8*#323.9±43.2318.2±41.3#292.3±34.5#253.4±32.2#20.7±3.518.9±3.1#16.3±2.6#14.7±2.1#85.1±10.187.4±12.3#99.2±16.4#103.8±17.4#0.85±0.130.72±0.10#0.57±0.08#0.44±0.07#72.1±9.975.5±10.5#84.2±11.5#90.3±12.3#

表4 三組總體病情比較

2.4 三組總體病情比較

大便次數(shù)、總住院日、MODS的發(fā)生例數(shù)、臟器受累數(shù)呈現(xiàn)出大劑量組＜小劑量組＜對(duì)照組，搶救成功例數(shù)呈現(xiàn)出大劑量組＞小劑量組＞對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)以及各種嚴(yán)重的自身疾患，病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜，病死率高。其中，危重疾病并發(fā)的胃腸功能損害又稱為急性胃腸損傷 （acute gastrointestinal injury，AGI），是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙，也是使原發(fā)疾病病情進(jìn)一步加重的重要因素[3]。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，胃腸功能損害又可以分為胃腸道功能部分受損，有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)的AGIⅠ級(jí)；胃腸道的消化吸收功能不能滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，但還沒(méi)有影響到患者的全身情況的AGIⅡ級(jí)；胃腸功能喪失，盡管采取治療干預(yù)，胃腸功能不能恢復(fù)而且全身情況沒(méi)有改善的AGIⅢ級(jí)；胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響其他臟器的功能的AGIⅣ級(jí)[4]。當(dāng)疾病發(fā)展至AGIⅣ級(jí)，已經(jīng)可以診斷為MODS[5-6]。

MODS是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙[7]。MODS發(fā)病的機(jī)制包括全身炎癥反應(yīng)綜合征、缺血再灌注損傷以及腸道屏障功能受損、腸道細(xì)菌移位[8]。研究表明，危重疾病所造成的胃腸功能障礙可引起胃腸黏膜損害、細(xì)菌移位，并成為腸原性感染的發(fā)病基礎(chǔ)，進(jìn)而啟動(dòng)MODS的發(fā)生[9]。因此，在危重疾病的救治過(guò)程中防治胃腸功能損害可以有效減輕病情的危險(xiǎn)程度，減少M(fèi)ODS的發(fā)生率，進(jìn)而提高搶救的成功率。

中藥大黃為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的干燥根及根莖，藥性苦、寒。大黃能增加腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)水分吸收促進(jìn)排便；大黃有抗感染作用；有利膽和健胃作用；此外，還有止血、保肝、降壓、降低血清膽固醇等作用[10]。相關(guān)的臨床應(yīng)用表明，生大黃在防治消化道出血、減輕消化道炎癥、清理消化道減輕腹脹、改善胃腸黏膜的血流灌注、預(yù)防胃腸道功能衰竭、清除血漿內(nèi)炎性介質(zhì)、減輕肝毒素等方面具有比較明顯的作用[11-12]。目前大量的臨床研究證實(shí)，生大黃在防治危重病患者胃腸道并發(fā)癥的療效是肯定的[13]。

但對(duì)生大黃的應(yīng)用劑量沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有的是采用小劑量以每次3 g，每日3次多見，有的采用大劑量，以每次10 g，每日2～3次多見；臨床的效果評(píng)價(jià)角度也不一致[14]。由此也能看出，生大黃粉在防治危重病患者胃腸并發(fā)癥作用是明顯的，但沒(méi)有一個(gè)明確的使用劑量標(biāo)準(zhǔn)。本研究根據(jù)生大黃的藥效特點(diǎn)，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照方式，研究生大黃在危重病中防治胃腸道功能損害的效果。首先采用APACHE評(píng)價(jià)了治療后三組患者的全身情況，結(jié)果可知:治療后1、3、5 d時(shí)APACHEⅡ評(píng)分呈現(xiàn)出大劑量組＜小劑量組＜對(duì)照組。這就說(shuō)明大劑量組患者的生理狀況和健康狀況更好。

如前所述，危重疾病所造成的胃腸功能障礙可以起胃腸黏膜損害、細(xì)菌移位，并通過(guò)誘發(fā)全身的炎癥反應(yīng)來(lái)造成多器官功能損害[15]。為此，本研究觀察了三組患者治療后的炎癥反應(yīng)指標(biāo)及腎功能損害情況，結(jié)果可以發(fā)現(xiàn):治療后 1、3、5 d 時(shí)的降鈣素、 乳酸、C-反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-8 以及血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白水平呈現(xiàn)出大劑量組＜小劑量組＜對(duì)照組；血紅蛋白、內(nèi)生肌酐清除率均呈現(xiàn)出大劑量組＞小劑量組＞對(duì)照組。這就說(shuō)明大劑量組患者的炎癥反應(yīng)水平較低、腎功能較好，這也能間接反映大劑量組患者的治療效果更好。

為了進(jìn)一步明確治療的總體效果，本研究還觀察了三組患者的總體病情變化情況，結(jié)果可知:大便次數(shù)、總住院日、MODS的發(fā)生例數(shù)、臟器受累數(shù)呈現(xiàn)出大劑量組＜小劑量組＜對(duì)照組，搶救成功例數(shù)呈現(xiàn)出大劑量組＞小劑量組＞對(duì)照組。這就直接反映了大劑量組患者的病情恢復(fù)較好、治療效果更好。

綜上所述，大劑量生大黃粉灌胃治療能夠降低APACHEⅡ評(píng)分、控制炎性反應(yīng)、改善腎功能、促進(jìn)病情恢復(fù)，具有積極的臨床價(jià)值。

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