奚云

安徽省銅陵市人民醫(yī)院兒科，安徽銅陵 244100

近年來(lái)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)的應(yīng)用已呈上升趨勢(shì)[1]，主流呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal pressure of carbon dioxide，PetCO2）可對(duì)新生兒動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性的監(jiān)測(cè)，在國(guó)外已得到廣泛應(yīng)用[2-3]，而國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。本研究采用PetCO2對(duì)行機(jī)械通氣的重癥肺炎 （severe pneumonia，SP）新生兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并于同期作動(dòng)脈血?dú)夥治?，旨在探討PetCO2與PaCO2在測(cè)定新生兒重癥肺炎機(jī)械通氣中的應(yīng)用價(jià)值及相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽省銅陵市人民醫(yī)院2011年12月～2012年12月收治的26例行機(jī)械通氣的SP新生兒為研究對(duì)象，所有患兒均符合《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，其中男17例，女9例，平均胎齡（37.3±4.2）周，出生時(shí)平均體重為（3.0±0.6）kg。

1.2 方法

①通氣策略:26例SP患兒均使用德國(guó)F.Stephan GmbH提供的STEPHEN CPAP系統(tǒng)，該新生兒呼吸機(jī)即可為對(duì)流量、氧濃度和持續(xù)氣道正壓（CPAP）進(jìn)行調(diào)節(jié)，還能手動(dòng)通氣并具有加熱加濕系統(tǒng)。②PetCO2監(jiān)測(cè):儀器為ASC-553主流型紅外線二氧化碳分析儀（深圳安科公司提供），采樣流量為150 mL/min，采樣前儀器按規(guī)定進(jìn)行校正；校正后采用鼻導(dǎo)管進(jìn)行采樣，用外徑為1.5 mm的新生兒專用硅膠管連接氣管插管導(dǎo)管插入至鼻腔1 cm處進(jìn)行持續(xù)主流PetCO2監(jiān)測(cè)，同時(shí)顯示1 min的呼氣末二氧化碳實(shí)時(shí)波形，以呼氣峰波值作為PetCO2值，PetCO2加上個(gè)體化糾正系數(shù)，作為糾正后的PetCO2。③血?dú)夥治?儀器為美國(guó)NAVA型血?dú)夥治鰞x，在采集PetCO2值后立即進(jìn)行血?dú)夥治?，?dòng)脈血標(biāo)本取自橈動(dòng)脈穿刺，并使用SP患兒的血紅蛋白及體溫進(jìn)行校正。記錄檢測(cè)的患兒平均氣道壓（mean airway pressure，MAP）、 吸入氧濃度 （fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2） 及 PaCO2的值。計(jì)算 PaCO2與 PetCO2的差值（PaCO2-PetCO2），并以a-PetCO2來(lái)表示。根據(jù)患兒的 氧合 指數(shù) （oxygenation index，OI）（即 MAP·FiO2·100·PaO2-1）的大小來(lái)分析SP患兒肺部病變程度及PaCO2與Pet-CO2的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

診斷所有統(tǒng)計(jì)學(xué)方法均在SPSS 17.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件上進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析方法采用Pearson相關(guān)分析法。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PaCO2與PetCO2的關(guān)系

26例行機(jī)械通氣的SP患兒共進(jìn)行了125例次的動(dòng)脈血?dú)夥治?，PetCO2的平均值為（31.9±5.1）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PaCO2的平均值為（37.8±4.3）mm Hg，a-PetCO2為（5.9±2.2）mm Hg，將 PaCO2與 PetCO2的相應(yīng)值作線性回歸分析，得線性方程PaCO2=0.79PetCO2+6.82，r=0.72，P＜0.05。PaCO2與PetCO2呈正相關(guān)。

2.2 不同OI值時(shí)PaCO2與PetCO2的相關(guān)性分析

隨著OI值的升高，PaCO2與PetCO2的相關(guān)系數(shù)越小，OI超過(guò)25時(shí)，兩者無(wú)相關(guān)性。見(jiàn)表1。

表1 不同 OI值時(shí) PaCO2與PetCO2的相關(guān)性分析（mm Hg，±s）

表1 不同 OI值時(shí) PaCO2與PetCO2的相關(guān)性分析（mm Hg，±s）

注:OI:氧合指數(shù)；PaCO2:動(dòng)脈二氧化碳分壓；PetCO2:呼氣末二氧化碳分壓；a-PetCO2:PaCO2與 PetCO2的差值

OI值 次數(shù) PaCO2 PetCO2 a-PetCO2 r值 P值＜1010～＜2020～25＞25756481436.6±2.137.1±3.637.9±5.239.2±6.335.8±3.234.7±2.531.8±4.426.5±3.80.8±1.52.4±0.96.1±1.012.7±2.80.970.750.680.41＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05

2.3 不同機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間對(duì)PaCO2與PetCO2相關(guān)性的影響

本組SP患兒存活24例，死亡2例。其中存活患兒的機(jī)械通氣平均時(shí)間（4.6±2.3）d，而死亡2例患兒分別為20 h和26 h。由表2可知，23例患兒在機(jī)械通氣治療后3、12、24、48及72 h PaCO2與PetCO2呈顯著正相關(guān)，且隨著患兒機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)、病情改善，PaCO2與PetCO2相關(guān)性系數(shù)呈升高趨勢(shì)，a-PetCO2不斷降低。

表2 不同機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間對(duì)PaCO2與PetCO2相關(guān)性的影響（mm Hg，±s）

表2 不同機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間對(duì)PaCO2與PetCO2相關(guān)性的影響（mm Hg，±s）

注:OI:氧合指數(shù)；PaCO2:動(dòng)脈二氧化碳分壓；PetCO2:呼氣末二氧化碳分壓；a-PetCO2:PaCO2與 PetCO2的差值

通氣時(shí)間（h） 例數(shù) PaCO2 PetCO2 a-PetCO2 r值 P值312244872262625242439.7±5.040.1±4.339.5±2.838.9±4.039.1±5.222.6±4.229.5±1.433.2±1.335.1±2.837.3±4.017.1±2.210.6±1.36.3±0.53.8±1.11.8±0.70.390.600.710.740.93＞0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

對(duì)新生兒進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)候主要依靠新生兒的動(dòng)脈血?dú)夥治鰜?lái)對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)[4]，但血?dú)夥治龅膭?dòng)脈血樣的采集是創(chuàng)傷性的，也是間歇性的[5]。而PetCO2的監(jiān)測(cè)則無(wú)創(chuàng)傷性[6]，在一定程度上也可準(zhǔn)確估量PaCO2的值，不僅能指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)及撤離，還可減少動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本的采集次數(shù)[7-9]。在正常的生理情況下，新生兒組織細(xì)胞在代謝過(guò)程中產(chǎn)生的CO2就會(huì)隨著體循環(huán)的靜脈通過(guò)肺動(dòng)脈彌散至肺泡再隨呼氣排出，此時(shí)肺泡中PaCO2值與血PaCO2值差別最小，且肺泡的死腔極小，故PaCO2值、PaCO2值與PetCO2的值幾乎相等[10]。然而一旦新生兒肺部存在病變就會(huì)造成肺部通氣血流灌注比例失調(diào)，死腔增多，OI值增大，PaCO2與PetCO2的差值隨之增大，從而造成PetCO2無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估PaCO2，影響了PetCO2的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性[11]。

本研究中26例SP患兒PaCO2與PetCO2值在整體上是呈正相關(guān)的，隨著OI值的增大，相關(guān)系數(shù)越小；隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，相關(guān)系數(shù)越大；提示隨著患兒肺部病變程度越高，PetCO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性越低，而隨著患兒病情的改善，PetCO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性逐漸升高。當(dāng)OI值不超過(guò)25或連續(xù)機(jī)械通氣超過(guò)24 h，患兒病情好轉(zhuǎn)時(shí)使用持續(xù)的Pet-CO2監(jiān)測(cè)再配合持續(xù)的經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確反映患兒的通氣功能及氧合狀態(tài)，隨機(jī)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)可避免并發(fā)低碳酸血癥及高碳酸血癥[12]，減少動(dòng)脈穿刺抽血進(jìn)行血?dú)夥治龅拇螖?shù)，降低了患兒出現(xiàn)貧血及其他并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。持續(xù)監(jiān)測(cè)PetCO2可指導(dǎo)選擇最佳的呼氣末正壓（PEEP）值，即a-PetCO2最小時(shí)可指導(dǎo)呼吸機(jī)的撤離，通過(guò)a-PetCO2可了解患兒肺泡肺血流的變化情況及無(wú)效腔量，若a-PetCO2值較大則表明肺功能尚未恢復(fù)，不宜撤機(jī)[14]。此外當(dāng)機(jī)械通氣導(dǎo)管意外脫落時(shí)，PetCO2持續(xù)監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這一狀況并自動(dòng)報(bào)警[15]，其值立即降為0，且圖形呈現(xiàn)低平曲線，較TcSO2靈敏許多。

綜上所述，在對(duì)SP患兒進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，無(wú)創(chuàng)性主流式PetCO2監(jiān)測(cè)在OI值＜25或患兒病情好轉(zhuǎn)時(shí)與PaCO2具有較好的相關(guān)性，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但當(dāng)OI值＞25或病情仍較為嚴(yán)重的患兒還是監(jiān)測(cè)血?dú)鉃橥住?/p>

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