李瑤宣 李呂力黃慧雯

腎動(dòng)脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）作為腎性高血壓和缺血性腎病的一種發(fā)病機(jī)制，日益為臨床所重視。顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄患者是ARAS的高危人群，在這一人群調(diào)查ARAS的患病率，早期篩選出需要干預(yù)的人群具有重要意義。目前有少數(shù)頸動(dòng)脈狹窄與ARAS關(guān)系的報(bào)道[1,2]，本研究采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及腎動(dòng)脈造影為研究手段，在缺血性腦血管?。╥schemic cerebrovascular disease，ICVD）患者中，探討ARAS的發(fā)生率，顱內(nèi)、顱外、顱內(nèi)-外動(dòng)脈狹窄與ARAS的關(guān)系及危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年1月～2011年10月在我院住院的ICVD住院患者，ICVD的診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～85歲；②經(jīng)MRI證實(shí)；③均行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及腎動(dòng)脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能不全；②已進(jìn)行溶栓治療；③心源性腦栓塞；④嚴(yán)重的梗死后出血轉(zhuǎn)化；⑤腦腫瘤；⑥顱內(nèi)或全身感染；⑧嚴(yán)重心、肝、腎疾??；⑨精神病、有意識(shí)障礙。共516例，男360例，女156例，年齡35～85歲，平均(66.9±9.3)歲。病程0.15～190d，中位數(shù)8d。

1.2 臨床資料記錄患者的性別、年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、喝酒、吸煙史。吸煙史的定義為目前或既往2年內(nèi)吸煙。

1.3 DSA檢查 所有患者于入院后2～7d內(nèi)經(jīng)股動(dòng)脈插管進(jìn)行選擇性DSA檢查。血管狹窄程度采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)[4]（NASCET方法）進(jìn)行評(píng)估。狹窄率=(D-d)/D×100%，其中D為原管腔直徑，d為狹窄處剩余管腔直徑。狹窄程度分級(jí)：輕度狹窄(狹窄率＜50%）、中度狹窄(狹窄率為50%～69%)、重度狹窄（狹窄率為70%～99%）及閉塞。血管狹窄包括局限性或彌散性狹窄，如一條血管有多處狹窄，該條血管狹窄程度按狹窄程度最重的一處定級(jí)，顱內(nèi)外動(dòng)脈均狹窄組以顱外或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度最重的血管為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)顱內(nèi)外動(dòng)脈中有1支、2支及≥3支動(dòng)脈狹窄又分為單支、雙支、三支以上狹窄亞組。腎動(dòng)脈造影按常規(guī)方法操作。腎動(dòng)脈的觀察部位為腎動(dòng)脈起始至腎內(nèi)動(dòng)脈分叉處，腎動(dòng)脈狹窄的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為血管直徑狹窄程度超過≥50%。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征與ARAS的關(guān)系 516例ICVD患者中有ARAS 48例，無(wú)ARAS 468例，ARAS患者的年齡為(70.04±8.46)歲，無(wú)腎動(dòng)脈狹窄患者年齡為(63.95±9.05)歲。男性、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、喝酒、吸煙患者中有ARAS的比例分別為 68.75%（33/48）、95.83%(46/48)、31.25%(15/48)、77.08%(37/48)、25%(12/48)、25%(12/48)、31.25%(15/48)，無(wú)ARAS的比例分別為70.51%(330/468)、78.63%(368/468)、27.78%(130/468) 、72.65%（340/468）、20.51%(96/468)、22.65%（106/468）、26.71%（125/468）。ARAS患者的年齡、高血壓比例明顯高于無(wú)ARAS患者(P<0.05)，而性別、冠心病、糖尿病、高血脂、吸煙、喝酒比例與無(wú)ARAS患者無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

2.2 顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄程度與ARAS的關(guān)系 按DSA結(jié)果分為正常組、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組、顱外動(dòng)脈狹窄組、顱內(nèi)外動(dòng)脈均狹窄組，各狹窄組又分輕、中、重度狹窄亞組。本組患者中腎動(dòng)脈狹窄患病率為9.3%（48/516），顱內(nèi)、顱外、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄組合計(jì)ARAS的患病率為11.55%（44/381）。重度顱外、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄亞組的ARAS患病率顯著高于正常組及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組(P<0.01)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組的ARAS患病率與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1，圖1，圖2，圖3，圖4。

2.3 顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄的范圍與ARAS的關(guān)系 按DSA結(jié)果分為及單支、雙支、三支以上狹窄亞組。單支顱外動(dòng)脈狹窄亞組的ARAS檢出率與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，顱外動(dòng)脈雙支、三支以上狹窄亞組的ARAS檢出率顯著高于正常組及單支狹窄組（P＜0.01～0.05)；單支、雙支、三支以上顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄均與腎動(dòng)脈狹窄無(wú)關(guān)聯(lián)(P＞0.05)；顱內(nèi)外動(dòng)脈雙支、三支以上狹窄組的ARAS檢出率顯著高于正常組及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組(P＞0.05)。見表2。

2.4 影響ARAS的危險(xiǎn)因素 分別將單因素分析中有顯著性差異的危險(xiǎn)因素年齡、高血壓作為自變量,以ARAS為應(yīng)變量,采用多元逐步回歸分析,結(jié)果顯示，年齡、高血壓是影響ARAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。見表3。

表1 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度與腎動(dòng)脈狹窄的關(guān)系

圖1 正常組。A:左頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)正常；B:左側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈正常；C:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、雙腎動(dòng)脈正常；D:右側(cè)椎動(dòng)脈正常。

圖2 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組。A:右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄；B:左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部閉塞；C:雙腎動(dòng)脈正常

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是全身性的疾病，但是腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈病變并不平行。文獻(xiàn)報(bào)道冠心病患者中ARAS的檢出率為6.7%～39%[5-8]，ICVD患者ARAS的檢出率為10.2%～12.1%[1,5]。本組資料顯示ICVD患者中ARAS患病率9.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近，提示ARAS的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于ICVD病。動(dòng)脈粥樣硬化是全身性的血管疾病，冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈硬化應(yīng)有相同的發(fā)病機(jī)制、相似的危險(xiǎn)因素、共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[9]。本組資料顯示ARAS患者年齡、高血壓較無(wú)ARAS的患者顯著高，多元回歸分析結(jié)果顯示，高齡、高血壓是影響腎動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因子（OR值分別為1.083、3.595）。而ARAS患者糖尿病、冠心病、高血脂、喝酒、吸煙比例與無(wú)ARAS的患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這些因素對(duì)粥樣硬化的作用是全身性的。

圖3 顱外動(dòng)脈狹窄組。A:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄；②右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄;C:左椎動(dòng)脈起始部中度狹窄;D:雙腎動(dòng)脈起始部重度狹窄

圖4 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄組。A:基底動(dòng)脈閉塞；B:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部中度狹窄；C:右椎動(dòng)脈起始部重度狹窄；D:左腎動(dòng)脈起始部重度狹窄

表2 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的范圍與腎動(dòng)脈狹窄率的關(guān)系

缺血性腦血管病患者單純顱外、顱內(nèi)或顱-內(nèi)外血管狹窄是常見的現(xiàn)象，亞洲人顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄多于顱外動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生較頸動(dòng)脈顱外段晚十年[10]，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素也不完全相同[11,12]。與顱外動(dòng)脈比較，顱內(nèi)動(dòng)脈外膜缺少?gòu)椓?，中層肌?xì)胞少，行走迂曲，血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同。因此，顱外動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或顱內(nèi)外動(dòng)脈均狹窄時(shí)，ARAS的發(fā)生率可能不一致。本組患者中正常組、顱內(nèi)、顱外、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄組合并ARAS患病率分別為3.70%、4.20%、12.57%、19.54%，三個(gè)狹窄組合計(jì)腎動(dòng)脈狹窄的患病率為11.55%，顱內(nèi)動(dòng)脈的腎動(dòng)脈狹窄患病率與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，顱外動(dòng)脈、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄合并腎動(dòng)脈狹窄的患病率明顯高于正常組及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組(P<0.01～0.05)。提示顱外動(dòng)脈較顱內(nèi)動(dòng)脈更易合并腎動(dòng)脈狹窄,其原因可能由于顱外動(dòng)脈與腎動(dòng)脈血管管腔相似,且均直接與大型彈力型血管相連,其解剖結(jié)構(gòu)相似。趙進(jìn)偉等[13]報(bào)道顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者合并ARAS的總患病率為41.4%，高于本組。由于造影劑有腎毒性，腎功能不全是DSA的禁忌癥，本組資料排除了腎功能不全的患者，有可能低估了腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率。

表3 影響腎動(dòng)脈狹窄率的多因素分析結(jié)果

據(jù)報(bào)道頸動(dòng)脈狹窄合并ARAs率較高，頸動(dòng)脈狹窄合并ARAS率為20%-26.83%[1,2,5,14-15]。本組資料提示顱外動(dòng)脈合并ARAS為12.57%，所觀察的顱外動(dòng)脈包括了頸動(dòng)脈顱外段。Wu[16]等報(bào)道152例青年人頸動(dòng)脈顱內(nèi)段的ARAS患病率為14.3%（4/28）高于正常組(P<0.05)。本組資料提示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者合并ARAS的發(fā)生率與正常組比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，與Wu[16]的結(jié)論不同，本組所觀察的顱內(nèi)動(dòng)脈包括了頸動(dòng)脈顱內(nèi)段，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的研究例數(shù)遠(yuǎn)大于Wu[16]的研究例數(shù)，更有說服力。

進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn)，輕、中度、重度顱外動(dòng)脈狹窄組及顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄組中腎動(dòng)脈狹窄的檢出率分別為3.85%、6.52%、17.48%及0、0、21.79%，重度顱外、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄亞組的腎動(dòng)脈狹窄患病率顯著高于正常組，輕、中度顱外、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄亞組與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示重度顱外、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄時(shí)，腎動(dòng)脈狹窄患病率高。

分析顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄的范圍與腎動(dòng)脈狹窄的關(guān)系，結(jié)果提示單支、雙支、三支以上顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并ARAS的患病率與正常組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支數(shù)與腎動(dòng)脈狹窄無(wú)關(guān)(P＞0.05)。單支、雙支、三支以上顱外動(dòng)脈狹窄合并ARAS的患病率分別為6.6%、20.41%、25%，雙支、三支組的腎動(dòng)脈狹窄檢出率顯著高于正常組、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組及單支顱外動(dòng)脈狹窄亞組；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄雙支、三支以上狹窄組的ARAS的患病率分別為17.65%、20.75%，均高于正常組及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組(P<0.01)。提示顱外、顱內(nèi)外動(dòng)脈2支以上狹窄時(shí)，腎動(dòng)脈狹窄患病率高。

ARAS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腎血管造影，此方法價(jià)格較高，且具有一定的創(chuàng)傷性,直接造影較難普及，大多仍局限地應(yīng)用于腦血管造影的病人中。故評(píng)價(jià)顱-內(nèi)外動(dòng)脈狹窄與ARAS的關(guān)系，并據(jù)此判斷病人發(fā)生ARAS的可能性大小，再進(jìn)行有選擇的腎動(dòng)脈造影可以提高ARAS陽(yáng)性率，節(jié)約醫(yī)療成本。本研究的結(jié)果提示：重度顱外、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄以及雙支以上顱外、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄時(shí)腎動(dòng)脈狹窄患病率明顯增加，是ARAS的高危人群，很有必要作即刻腎動(dòng)脈造影。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的程度與范圍均與腎動(dòng)脈狹窄無(wú)關(guān)，單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，可能做腎動(dòng)脈造影的必要性不大。

[1]Kuroda S,Nishida N,Uzu T，et al.Prevalence of renal artery stenosis in autopsy patients with stroke[J].Stroke,2000,31(1):61－65.

[2]樊小兵,徐格林,殷勤，等.頸動(dòng)脈狹窄患者合并腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素分析.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)[J],2009,22（4）:387－389,393.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦血管疾病分類診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):376－379.

[4]North American Symptomtic Carotid Endarterectomy Trial col-laborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high－grade carotid stenosis[J].N Engl J Med,1991,325(7):445－453.

[5]Kawarada O,Yokoi Y,Morioka N,et al.Renal artery stenosis in cardio－and cerebrovascular disease:renal duplex ultrasonography as an initial screening examination[J].Circ J,2007,71(12):1942－1947.

[6]Salehi N,Firouzi A,Gholoobi A,et al.Relationship between distribution of coronary artery lesions and renal artery stenosis in patients undergoing simultaneous coronary and renal angiography[J].Clin Med Insights Cardiol,2011,20(5):35－40.

[7]張麗偉,黃黨生,羅北捷，等.冠心病患者腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率及相關(guān)因素[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2008,16（1）：57－60.

[8]Stancanelli B,Maugeri E,Nicosia A,et al.Coronary heart disease extension as a predictor of atherosclerotic renal artery stenosis[J].J Nephrol,2008,21(3):421－425.

[9]李瑤宣,李呂力,鐘維章，等.頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜厚度和斑塊對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010,36（4）：201－204.

[10]董強(qiáng),黃家星,黃一寧，等.癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38(3):129－145.

[11]黎炳護(hù)，張莉莉，皮燕，等.中國(guó)居民顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄危險(xiǎn)因素的meta分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011,37(11):672－678

[12]李瑤宣，薛富英，李呂力，等.缺血性腦血管病患者顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素對(duì)比[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011,31（7）：636－639.

[13]趙進(jìn)偉，惲文偉，蔣國(guó)民，等.粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄與顱內(nèi)－外動(dòng)脈狹窄的關(guān)系[J].介入放射學(xué)雜志,2009，18（7）:496－498.

[14]Wu YW,Lin MS,Lin YH，et al.Prevalence of concomitant atherosclerotic arterial diseases in patients with significant cervical carotid artery stenosis in Taiwan[J].Int J Cardiovasc Imaging,

[15]2007,23(4):433－439.Nakamura S,Iihara K,Matayoshi T,et al.The incidence and risk factors of renal artery stenosis in patients with severe carotid artery stenosis[J].Hypertens Res,2007,30(9):839－844.

[16]Wu TC,Lee TH.Low frequency of renal artery disease in young ischemic stroke patients[J].Acta Neurol Taiwan,2008,17(1):11－16.