劉濤 張昊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海，200025)

腰椎間盤突出癥是指由于腰椎間盤退行性變、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為腰腿痛及麻木、無力等癥狀的一種綜合征。發(fā)病年齡在20～50歲，男性多于女性，占所有腰腿痛患者的35%［1］。其中大多數(shù)患者病程長，反復(fù)發(fā)作，從而局部導(dǎo)致肌肉萎縮，行走無力，腰腿部功能障礙，延緩了治愈過程。因此在常規(guī)保守治療的同時探索一種既理想、又能使患者易于接受的功能導(dǎo)引鍛煉同時配合積極科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)十分重要［2］。魏氏(指薪)傷科在傷科導(dǎo)引鍛煉的應(yīng)用中有著悠久的歷史，在腰部疾患中尤其多見，在臨床上一直有著良好的效果。我們總結(jié)了2006－2011年瑞金醫(yī)院傷科住院的腰椎間盤突出癥的住院患者，發(fā)現(xiàn)在一般保守治療的同時配合導(dǎo)引鍛煉及整體康復(fù)護(hù)理，極大的提高了治療效果，改善了患者的腰腿運(yùn)動能力和ADL(日常生活能力)。

1 臨床資料

共收集病例189例，均為我科住院患者。所有病例均有腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢痛，直腿抬高試驗(yàn)均＜60度。均經(jīng)CT或MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥，并排除結(jié)核及腫瘤等其他嚴(yán)重疾病。如同時伴有嚴(yán)重的心臟病、高血壓、糖尿病等其他嚴(yán)重疾患的，亦不收錄。其中男性102例，女87例。年齡24～63歲，平均年齡44歲。病程3周至4年不等。

189例患者，隨機(jī)分成2組。采取一般保守治療的對照組94例，同時采用導(dǎo)引鍛煉和整體康復(fù)指導(dǎo)的治療組95例。入院后患者均采用采用賀續(xù)珊改良的Fair－bankJC“腰痛病情評分表”進(jìn)行功能評定［3］。即進(jìn)行日常生活狀況的功能評分。共分I－V級，I級功能減退最為嚴(yán)重。在治療組中，V級5例，IV級28例，III級48例，II級13例，I級1例;對照組中，V級7例，IV級29例，III級45例，II級12例，I級1例。根據(jù)統(tǒng)計，2組患者在年齡、性別、病程及功能級別上無統(tǒng)計學(xué)意義。腰痛評分則采用視覺模擬評分法(Visualanaloguescale，VAS)法［4］。2 組患者治療前，在 VAS 評分上無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 方法

所有病例均采取一般保守治療(常規(guī)藥物口服、中藥熏蒸、牽引、理療、手法治療等)。住院天數(shù)均為1個療程14 d。治療組在治療期間加用魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉［5］。

2.1 導(dǎo)引療法要求 導(dǎo)引鍛煉初始時會對患者進(jìn)行示范、指導(dǎo)，使其掌握正確的方法。開始動作以前，一定要心平氣和，呼吸自然。導(dǎo)引鍛煉時，要求全身肌肉自然放松。導(dǎo)引的全過程中，每一個動作在銜接上必須很好地配合，有一定的快慢節(jié)奏。導(dǎo)引量的輕重次數(shù)因人而異。導(dǎo)引鍛煉必須認(rèn)真對待，循序漸進(jìn)，持之以恒。

2.2 導(dǎo)引方法 和腰導(dǎo)引:患者站立，兩足分開與肩等寬。兩手撐腰，先使腰部由左向右順時針轉(zhuǎn)動，而后再逆時針方向轉(zhuǎn)動。轉(zhuǎn)動時軀干放松，不要屏氣，幅度由小到大。一般每次左右各轉(zhuǎn)動5～10次，每天2～3次。

轉(zhuǎn)腰導(dǎo)引:站立位，雙足分開與肩寬，兩手撐腰。導(dǎo)引時，兩下肢不動，頭部及上身向左右旋轉(zhuǎn)，幅度以兩眼能看到右足跟為度。左右交替5～10次，每天2～3次。

擠壓導(dǎo)引:雙足分開與肩寬站立，雙手下垂握拳。兩腿緩緩下蹲，兩手緩緩伸直抬起，與肩相平。上下同時開始，密切配合。在這個姿勢固定不動，自然呼吸3～5次。徐徐站立，雙手同時緩慢放下。每次3～5節(jié)，每天2～3次。

胯盆導(dǎo)引:患者側(cè)臥，一側(cè)的下肢向上盡量抬起，而后慢慢放下。一側(cè)有病，鍛煉一側(cè);兩側(cè)有病，兩側(cè)均須鍛煉。每次5～10次，每天2～3次。

撐弓導(dǎo)引:患者仰臥位，兩膝屈曲，足膝并攏。兩肘關(guān)節(jié)附于床面，兩手握拳。兩足與兩肘作為支點(diǎn)同時向下用力，腹、腰、臀部逐漸向上挺起，當(dāng)腹部向上挺到一定的高度不能再挺時，再使腰臀部慢慢放下落于床面。一般以呼吸3次為起落。挺起放下為1節(jié)。每次4～6節(jié)，每天3～4次。

2.3 導(dǎo)引鍛煉期康復(fù)指導(dǎo) 對于首次進(jìn)行導(dǎo)引鍛煉患者，我們以最簡潔的語言、配以圖片和影像詳細(xì)說明鍛煉的方法、所需體位、注意事項(xiàng)、鍛煉后的反應(yīng)和效果，必要時可讓其先觀摩其他患者的鍛煉情況，相互交流經(jīng)驗(yàn)。鍛煉時根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病情的不同而選擇數(shù)量和時間，以平穩(wěn)緩慢不產(chǎn)生激烈疼痛和過度疲勞為度。在患者導(dǎo)引鍛煉時和鍛煉后都要密切觀察，詢問患者反應(yīng)，如患者有特殊不適，及時通知醫(yī)師。在導(dǎo)引鍛煉后，仍囑患者多臥床休息。同時給其腰部墊枕維持其腰椎生理弧度。與患者要多溝通，隨時掌握患者的鍛煉情況。

2.4 出院健康指導(dǎo) 教會出院患者正確的活動姿勢，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣:腰部要保暖避風(fēng)寒;睡眠時腰部墊高予以保持腰曲，臥硬板床;避免腰部過度負(fù)重，杜絕無準(zhǔn)備的彎腰、持重物、急轉(zhuǎn)、猛蹲、驟起等動作，防止再次受傷;體力勞動者、長途旅行時應(yīng)戴腰圍以保護(hù)腰部;避免易引起復(fù)發(fā)的因素:如受涼、咳嗽、便秘等，從而有效地降低復(fù)發(fā)率，定期到醫(yī)院復(fù)查。

2.5 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 以改良的Fair－bankJC“腰痛病情評分表”進(jìn)行側(cè)功能評定級數(shù)的變化來作為療效標(biāo)準(zhǔn)。治療后功能定級凡可達(dá)Ⅴ級者或進(jìn)步2級以上為顯效;功能進(jìn)步1級為有效;沒有進(jìn)步為無效。顯效:功能級別提高2級以上或原有的癥狀和體征完全消失;有效:功能級別有所提高;無效:功能級別無變化。

同時觀察各組治療前后腰痛的評分變化。

2.6 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行資料分析，計數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 VAS評分比較 2組患者不同階段VAS評分比較見表1。

表12 組患者不同階段VAS評分比較(s，分)

表12 組患者不同階段VAS評分比較(s，分)

治療組 對照組 P(組間)7.49±1.17 7.53±1.31 ＞0.05治療后14d 2.93±1.29 4.65±2.01 ＜0.05 P(治療前后)治療前＜0.01 ＜0.05 /

由表1可見，2組患者經(jīng)過1個療程治療后，2組患者治療前后比較均有明顯的腰痛改善。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(治療組P＜0.01，對照組P＜0.05)。而2組之間，治療組腰痛改善方面要優(yōu)于對照組，統(tǒng)計學(xué)上也有顯著性差異。

3.2 日常生活狀況的功能評分比較 2組患者功能評估狀況及療效結(jié)果比較見表2。

表22 組患者療效比較(例/%)

2組患者經(jīng)過1個療程14 d的治療，進(jìn)行評估功能級別，2組治療效果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，有統(tǒng)計學(xué)意義，P ＜0.05。

4 討論

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病。同時腰椎間盤突出癥的發(fā)病與人的生活行為習(xí)慣有重要關(guān)系［7］。國內(nèi)外在非手術(shù)治療的過程中，越來越重視功能鍛煉治療和健康教育康復(fù)指導(dǎo)［8］。尤其是對于住院患者，功能導(dǎo)引鍛煉和健康教育成為治療工作不可缺少的一部分。為此，我們制訂了詳細(xì)的腰椎間盤突出癥的康復(fù)計劃，為患者提供全面的康復(fù)指導(dǎo)。

導(dǎo)引療法是中醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分。它是由軀體運(yùn)動和呼吸運(yùn)動相結(jié)合的一種保健和治病的外治法。它是我國勞動人民在生活實(shí)踐和向疾病斗爭中所積累起來的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。魏氏傷科歷來都非常重視導(dǎo)引鍛煉在骨傷科疾病中的運(yùn)用，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)［5］。尤其在腰椎間盤突出癥的治療中，腰背導(dǎo)引應(yīng)用的更多。同時臨床很多文獻(xiàn)均有報道，腰背肌功能鍛煉能極大促進(jìn)腰椎間盤突出癥的康復(fù)進(jìn)程［9］。因此我們在常規(guī)腰突癥的治療中，輔以指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背導(dǎo)引鍛煉，不僅可以阻止由于臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮而且可改善腰背部的柔韌性、平衡性，調(diào)整局部肌肉的張力，逐步形成強(qiáng)有力的肌肉，亦有利于增加脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的生理弧度。并能增加局部循環(huán)，加速肌肉代謝產(chǎn)物的排出，促進(jìn)損傷組織修復(fù)。導(dǎo)引訓(xùn)練下脊柱正確的活動姿勢又可改善脊椎小關(guān)節(jié)承受的異常壓力，防止腰椎異常運(yùn)動，減輕了神經(jīng)根的受壓情況，加強(qiáng)了治療效果［10－13］。經(jīng)過上述總結(jié)也確實(shí)證實(shí)了經(jīng)過導(dǎo)引功能鍛煉，患者的生活功能的改善確有很大提高。

腰椎間盤突出癥，具有相對病程較長，功能不容易恢復(fù)，易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。本次研究表明魏氏導(dǎo)引鍛煉方法配合常規(guī)保守治療，對于腰突癥的治療有很大的促進(jìn)作用。而且臨床隨訪表明，該鍛煉方法同時可以預(yù)防腰突癥的復(fù)發(fā)，而且動作不復(fù)雜，患者易于學(xué)習(xí)接受，具有確切的實(shí)用價值和推廣價值。

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