劉小朵 (江蘇省通州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 南通 226300)

銅綠假單胞菌廣泛存在于周圍環(huán)境及人的皮膚、呼吸道和消化道等部位，屬于非發(fā)酵革蘭陰性菌，是醫(yī)院感染常見的條件致病菌之一。近年來隨著廣譜抗菌藥物及激素、免疫抑制劑的大量使用，以及侵入性操作的開展，該菌檢出率呈逐年上升的趨勢，在治療過程中對多種抗菌藥物的耐藥性也逐年上升，因此加強(qiáng)對銅綠假單胞的耐藥性監(jiān)測，及時了解其耐藥趨勢，對控制銅綠假單胞的醫(yī)院內(nèi)感染有著重要意義。本文分析了我院2009年1月～2012年12月從臨床標(biāo)本中分離的312株銅綠假單胞菌的臨床分布和對13種抗生素的耐藥性，為臨床醫(yī)師合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源:2009年1月～2012年12月從臨床各科各類送檢標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌312株。

1.2 儀器及試劑:MicroScan A/S-4型全自動微生物鑒定/藥敏測試儀，儀器配套使用的NC21鑒定/藥敏復(fù)合測試板。

1.3 質(zhì)量控制:標(biāo)準(zhǔn)菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，由江蘇省臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 方法

1.4.1 分離菌株:嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對送檢標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，選取在巧克力培養(yǎng)基上生長良好的革蘭陰性桿菌，測氧化酶試驗(yàn)陽性者，做菌種鑒定。

1.4.2 菌種鑒定/藥敏測試:按MicroScan A/S-4操作手冊對選取的菌落上機(jī)進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性測定，藥物敏感性根據(jù)MIC折點(diǎn)來確定耐藥與敏感。

1.4.3 分析方法:312株銅綠假單胞菌耐藥性分析采用WHONET5.6軟件進(jìn)行分析。

表1 2009年-2012年312株銅綠假單胞菌對13種抗菌藥物體外敏感試驗(yàn)結(jié)果耐藥性株數(shù)及耐藥率［例(%)］

2 結(jié)果

2.1 科室分布情況:2009～2012年312株銅綠假單胞菌分布以重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和呼吸科為主，分別是92株(29%)和78株(25%)，其他科室所占比例依次是心內(nèi)科 42株(13.5%)，普外科25株(8%)，神經(jīng)內(nèi)科22株(7%)，消化內(nèi)科22株(4.8%)，腫瘤科和兒科均為5株(1.6%)，剩余17株(5%)來自于其他相關(guān)科室。標(biāo)本來源以痰液檢出率最高276株(88.5%)，其次是傷口分泌物13株(4.1%)和中段尿12株(3.8%)，深靜脈導(dǎo)管頭5株(1.6%)，余下2%為其他標(biāo)本來源。

2.2 312 株銅綠假單胞菌對13種抗菌藥物體外敏感試驗(yàn)結(jié)果:13種抗菌藥物活性較好的是亞胺培南耐藥率為15.3%，阿米卡星為22.1%，耐藥率較高的是頭孢曲松鈉51.2%，且耐藥率有逐年上升的趨勢。見表2。

3 討論

銅綠假單胞菌是革蘭氏陰性桿菌，對外界抵抗力較強(qiáng)，是臨床最常見的病原菌之一，主要引起免疫力低下患者的院內(nèi)感染［1］。從表1知，我院2009年1月～2012年12月分離的312例銅綠假單胞菌在各種臨床送檢標(biāo)本中以ICU(占29%)為主，由于ICU患者病情比較嚴(yán)重，進(jìn)行過一些侵入性的操作，且住院時間又長，更易引起該菌的感染。同時以下呼吸道標(biāo)本痰液占首位(88.5%)，提示我院銅綠假單胞菌主要是以呼吸道感染為主，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致［2］。

本研究中，銅綠假單胞菌對13種抗生素有不同的耐藥率，且耐藥率呈逐年上升的趨勢，一方面與臨床大劑量使用抗生素有關(guān)，還與銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制有關(guān)［2］。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，主要有以下幾種:產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，外膜滲透性降低，外排系統(tǒng)表達(dá)增高，青霉素結(jié)合蛋白酶(PBPS)結(jié)構(gòu)與位置改變等，尤其是帶有耐藥質(zhì)粒使銅綠假單胞菌的耐藥率逐年增高［3］。由表2可知，312株銅綠假單胞菌對抗菌藥物活性最好的依次是亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦。亞胺培南屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥機(jī)制主要是孔膜蛋白的缺乏，外排泵和產(chǎn)酶等因素。我院分離的銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為15.3%，顯示出較好的抗菌活性，但由于幾乎所有的銅綠假單胞菌都能表達(dá)由染色體介導(dǎo)的AmpC酶，此酶為誘導(dǎo)酶，在自然狀態(tài)下產(chǎn)生的量很少，但在β-內(nèi)酰胺類抗生素如亞胺培南的作用下可大量誘導(dǎo)AmpC酶的產(chǎn)生，有報道說用過亞胺培南的患者產(chǎn)生耐藥的幾率是沒用過的24倍，目前對于銅綠假單胞引起的重癥感染提倡采用聯(lián)合治療:如亞胺培南+阿米卡星，或頭孢他定+喹喏酮類，可以使耐藥率降至7%-10%。另外阿米卡星耐藥率較低為22.1%，是因?yàn)榘⒚卓ㄐ菍Χ鄶?shù)氨基糖苷修飾酶不敏感。哌拉西林/他唑巴坦對銅綠假單胞菌抗菌活性也較好，耐藥率為23.1% ，主要因?yàn)樗虬吞鼓芤种萍?xì)菌產(chǎn)生的β一內(nèi)酰胺酶，阻止哌拉西林被β一內(nèi)酰胺酶水解失效，從而發(fā)揮抗菌作用。頭孢菌素類藥物對銅綠假單胞菌感染藥物有不同的抗菌活性，三代頭孢曲松鈉的耐藥率最高達(dá)51.2% ，四代頭孢吡肟的耐藥率相對較低占26.2% ，主要是因?yàn)轭^孢吡肟能快速通過細(xì)菌的外膜屏障與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，同時頭孢吡肟與β一內(nèi)酰胺酶的親和力較低，故有較好的抗菌活性。頭孢菌素耐藥率逐年上升，這不僅與細(xì)菌本身的生物學(xué)特征有關(guān)，還可能與三、四代頭孢菌素在我院臨床的廣泛應(yīng)用有關(guān)［4］，因此必須加強(qiáng)對銅綠假單胞菌耐藥率的連續(xù)監(jiān)測。

總的來看，銅綠假單胞菌已成為我院感染的主要病原菌之一。臨床應(yīng)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果合理使用抗生素，提高療效，減少耐藥株的產(chǎn)生，同時各科室均應(yīng)建立良好的消毒、隔離制度，防止耐藥菌株在院內(nèi)傳播，這是我們共同關(guān)注的問題。

［1］ 張 鳳.銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)雜志，2011，13(4):351.

［2］ Akiyama Y，Maruyama K，Mochizuki T，et al.Identification of HLA-A24-restricted CTL epitope encoded by the matrix protein pp65 of human cytomegalovirus［J］.Immunol Lett，2002，83(1):21.

［3］ 胡錫浩，許小敏，金春光，等.燒傷病房銅綠假單胞菌的耐藥檢測及脈沖場凝膠電泳分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(4):450.

［4］ 文細(xì)毛，任 南，徐秀華，等全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析［J］中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(4):241.