賈春祎，王啟文，張立新，張曉凱 (吉林省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外二科，吉林 長春 130012)

肺癌是當今世界人類癌癥致死的首要原因，確診后5年生存率只有15%。在中國，20年來能接受手術治療的非小細胞肺癌患者不到發(fā)患者數的1/3，在手術的病例中，亦有40%是局部晚期，術后總體5年生存率僅為40%左右。

非小細胞肺癌的治療是以手術為主的綜合治療，手術作為唯一有可能徹底治愈非小細胞肺癌的手段，其根治程度不但直接影響預后，同時也是進行準確TNM分期的前提，為術后的輔助治療提供依據，間接影響預后。對于可手術的非小細胞肺癌患者，病灶的規(guī)范性切除、縱隔淋巴結(N1加N2)的系統(tǒng)性清除不但決定手術的根治程度，同時也決定了分期(除外M因素)是否準確。我們回顧了240例行完全性切除的非小細胞肺癌患者的臨床資料，來討論病灶大小、原發(fā)部位與發(fā)生胸腔內淋巴結轉移的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年1月～2008年12月期間在吉林省腫瘤醫(yī)院進行手術的376例非小細胞肺癌患者，符合以下條件者入選:①病理證實為原發(fā)性非小細胞肺癌;②病灶切除及淋巴結清除符合肺癌完全性肺葉切除標準;③術前未接受新輔助化療、放療及其他抗腫瘤治療;④術后病理分期為I期～IIIA期;⑤病理報告中病灶大小記錄精確至1.0 mm、淋巴結清掃數目在6組18個以上，位置描述明確，共240例。包括一般資料即性別、年齡;手術方式即常規(guī)開胸手術;病灶部位即左肺或右肺，上葉、中葉或下葉;病灶大小即腫瘤最大徑;病理類型即鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌、大細胞癌及其他。

1.2 判斷標準:病灶大小判斷以術中實測腫瘤最大徑為指標，精確至1.0 mm;淋巴結判斷以UICC 2009年第7版肺癌TNM分期系統(tǒng)為標準，N0為區(qū)域淋巴結無轉移;N1為同側支氣管旁和/或同側肺門淋巴結轉移;N2為同側縱隔和/或隆突下淋巴結轉移。

1.3 分組原則:根據病灶大小分為五組:①腫瘤最大徑≤2 cm;②2 cm＜腫瘤最大徑≤3 cm;③3 cm＜腫瘤最大徑≤5 cm;④5 cm＜腫瘤最大徑≤7 cm;⑤腫瘤最大徑＞7 cm。根據病灶位置分為五組:①左肺上葉;②左肺下葉;③右肺上葉;④右肺中葉;⑤右肺下葉。根據病理類型分為五組:①鱗狀細胞癌;②腺癌;③腺鱗癌;④大細胞癌;⑤其他;根據患者年齡分為五組:①年齡≤40歲;②40＜年齡≤50;③50＜年齡≤60;④60＜年齡≤70;⑤年齡＞70。根據淋巴結轉移分為三組:①N0;②N1;③N2。

1.5 統(tǒng)計分析方法:采用Excel制表，利用SPSS for Windows 17.0統(tǒng)計軟件完成統(tǒng)計分析，當P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01時差異有顯著統(tǒng)計學意義，以均值±標準差(±s)表示。

2 結果

2.1 臨床資料分析

2.1.1 一般情況:本研究病例總數為240例，其中男160例，占總數的66.7%;女80例，占總數的33.3%。年齡33～82歲，平均(57.7±9.5)歲。年齡分布情況為:①年齡≤40組4例(1.7%)，②40＜年齡≤50組46例(19.2%)，③50＜年齡≤60組90例(37.5%)，④60＜年齡≤70組74例(30.8%)，⑤年齡＞70組26例(10.8%)。

2.1.2 病灶大小:本組病例非小細胞肺癌原發(fā)灶最大者9.2 cm，最小者0.7 cm。具體分組情況:①組29例，占12.1%(腫瘤最大徑≤2 cm);②組64例，占26.7%(腫瘤最大徑＞2 cm且≤3 cm);③組94例，占39.2%(腫瘤最大徑＞3 cm且≤5 cm);④組42例，占17.5%(腫瘤最大徑＞5 cm且≤7 cm);⑤組11例，占4.6%(腫瘤最大徑＞7 cm)。

2.1.3 腫瘤位置:全組240例非小細胞肺癌原發(fā)灶位于左肺的有92例、位于右肺的有148例，所占比例分別為38.3%、61.7%;位于上葉的有114例、位于中葉的有29例、位于下葉的97例，所占比例分別為47.5%、12.1%、40.4%。

2.1.4 組織病理類型:全組病例中鱗狀細胞癌95例，占39.58%;腺癌77例，占32.08%;腺鱗癌30例，占12.50%;大細胞肺癌6例，占2.50%;其他組織類型的原發(fā)非小細胞肺癌32例，占13.33%。

2.2 性別、年齡、病灶部位與胸腔內淋巴結轉移相關性的單因素分析

2.2.1 性別與非小細胞肺癌胸腔內淋巴結轉移的相關性:其中男160例，占總數的66.7%;女80例，占總數的33.3%。采用Pearson χ2檢驗分析性別與非小細胞肺癌胸腔內淋巴結轉移的關系，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.37，P＞0.05)。

2.2.2 年齡與非小細胞肺癌胸腔內淋巴結轉移的相關性:本組年齡33～82歲，平均(57.7±9.5)歲。年齡分布情況為:①年齡≤40歲組4例(1.7%)，②40歲＜年齡≤50歲組46例(19.2%)，③50歲＜年齡≤60歲組90例(37.5%)，④60歲＜年齡≤70歲組74例(30.8%)，⑤年齡 ＞70歲組26例(10.8%)。采用Pearson χ2檢驗分析不同年齡與非小細胞肺癌胸腔內淋巴結轉移的關系，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=11.01，P ＞0.05)。

2.2.3 病灶部位與非小細胞肺癌胸腔內淋巴結轉移的相關性:全組240例非小細胞肺癌原發(fā)灶位于左肺92例，占38.3%;右肺148例，占61.7%;位于上葉的有114例、位于中葉的有29例、位于下葉的97例，所占比例分別為47.5%、12.1%、40.4%，病灶位置與縱隔淋巴結轉移的位置關系。采用Pearson χ2檢驗分析不同腫瘤原發(fā)部位與發(fā)生胸腔內淋巴結轉移的關系，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.25，P=0.29)。

2.3 病灶大小、病理類型與胸腔內淋巴結轉移相關性的單因素分析

2.3.1 病灶大小與非小細胞肺癌胸腔內淋巴結轉移的相關性:本組非小細胞肺癌原發(fā)灶最大者9.2 cm，最小者0.7 cm。具體分組情況:①組29例，占12.1%(腫瘤最大徑≤2 cm);②組64例，占26.7%(腫瘤最大徑＞2 cm且≤3 cm);③組94例，占39.2%(腫瘤最大徑＞3 cm且≤5 cm);④組42例，占17.5%(腫瘤最大徑＞5 cm且≤7 cm);⑤組11例，占4.6%(腫瘤最大徑＞7 cm)，見表1。采用Pearson χ2檢驗分析不同大小的腫瘤與胸腔內淋巴結轉移的關系，各組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2;再以①加②和③加④加⑤分成A、B兩組分析，即A組病灶直徑≤3 cm，B組病灶直徑＞3 cm，其中A組93例，發(fā)生胸腔淋巴結轉移率(N1加N2)%為:31/93=33.33%;B組147例，發(fā)生胸腔淋巴結轉移率(N1加N2)%為:68/147=46.26%;差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.31，P＜0.01)，見表3、表4。表明當原發(fā)非小細胞肺癌病灶最大徑＞3 cm時，發(fā)生胸腔內淋巴結轉移幾率較最大徑≤3 cm時增大。然而，進一步分別以2 cm、5 cm、7 cm作為病灶最大徑的臨界值分組，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。分析其可能原因如下:①非單因素影響，病灶大小相同而組織學類型不同的非小細胞肺癌之間，由于不同的生物學行為可能導致不同的生長方式和淋巴、血液轉移特點;②樣本量小，導致統(tǒng)計學分析結果存在誤差;③淋巴結清除結果(數量和質量)未必可以正確反應實際的轉移情況。

2.3.2 病理類型與非小細胞肺癌胸腔內淋巴結轉移的相關性:鱗狀細胞癌95例，占39.58%;腺癌77例，占32.08%;腺鱗癌30例，占12.50%;大細胞肺癌6例，占2.50%;其他組織類型的原發(fā)非小細胞肺癌32例，占13.33%。采用Pearson χ2檢驗分析不同病理類型腫瘤與非小細胞肺癌胸腔內淋巴結轉移的關系，僅發(fā)現腺鱗癌發(fā)生N2轉移的比率高于鱗狀細胞癌和其他類型原發(fā)非小細胞肺癌，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.39，P＜0.05);其余各類型間兩兩比較分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 腫瘤大小和淋巴結轉移關系

表3 腫瘤大小和淋巴結轉移關系

表4 χ2檢驗

3 討論

肺癌是目前對人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一，確診后只有大約15%的患者能生存5年或以上。肺癌總發(fā)病數占全部惡性腫瘤發(fā)病的20.0%，死亡占總癌死亡數的23.8%［1］。近年來，隨著新的化療藥物、立體定向適型調強放射治療、特別是靶向治療藥物等一系列新的治療手段的出現，肺癌尤其是非小細胞肺癌的治療效果已有了明顯改善。但毋庸置疑，手術作為唯一有可能徹底治愈非小細胞肺癌治療方法，其主導地位不容撼動。但遺憾的是，大多數肺癌患者都是因為出現了咳嗽、血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促等癥狀時才去就診，而此時已有約75%～80%的患者已屬于局部晚期或出現了遠處轉移，能接受手術根治的不到發(fā)患者數的1/3，即使是在手術的病例中，亦有40%是局部晚期，術后總體5年生存率僅為40%左右［2-3］。如何能夠使接受手術切除的肺癌患者獲得長期生存，一直是困擾胸部腫瘤外科醫(yī)生的難題，特別是對于惡性腫瘤，術中的區(qū)域性淋巴結清除是手術的重要步驟，資料表明在非小細胞肺癌手術中，縱隔淋巴結的清除數目是肺癌的重要預后因素之一［4］，但是對于肺癌手術的淋巴結清除采用何種方式為最佳、淋巴結清除的合適數目、以及對于不同大小、不同部位的腫瘤采取同樣的淋巴結清除范圍是否有同樣的臨床意義等問題的研究尚無統(tǒng)一認識。

病灶的浸潤性生長和遠處轉移是惡瘤腫瘤的特點，肺癌從原發(fā)病灶形成以及由小變大需要一定的倍增時間，理論上說對于生物學行為相同或相近的腫瘤，病灶越大說明生長時間越長，發(fā)生區(qū)域淋巴結轉移的可能性越大，有研究表明，腺癌由1.0 cm生長至3.0 cm平均需要26.5個月［5］。但也可能由于患者本身的一般狀態(tài)、年齡、性別等差異，以及病變部位的血液、淋巴循環(huán)差異，組織學類型差異等因素的影響，臨床上經?？梢砸姷皆l(fā)灶較小但轉移較重、原發(fā)灶較大但并無轉移等情況的發(fā)生。Wisnivesky JP的一項關于肺癌數據庫的資料研究也說明了這一點，該組研究發(fā)現，直徑在1.5 cm以下的小病灶肺癌，其淋巴結轉移率竟然高達40%。

本研究樣本人群全部是經手術證實的I期～IIIA期原發(fā)性非小細胞肺癌患者，病灶切除及淋巴結清除符合肺癌完全性肺葉切除標準，即病灶切緣及靜脈、動脈、支氣管、支氣管周圍、病灶附近組織陰性;系統(tǒng)淋巴結清除要求要達到6組以上，包括第7組淋巴結(隆突下)在內的3組縱隔淋巴結，以及包括第10組淋巴結(肺門)在內的3組肺內淋巴結;切除的最高組淋巴結鏡下陰性;淋巴結無結外侵犯。接受了術前新輔助化療、放療的患者，以及淋巴結清掃數目少于6組18個、部位描述不清的患者未列入研究。分別對患者性別、年齡、病灶部位、病灶大小、組織學類型等因素與非小細胞肺癌胸腔內淋巴結轉移的相關性進行單因素分析。

分析結果提示，患者性別、年齡以及病灶所在部位與非小細胞肺癌是否發(fā)生胸腔內淋巴結轉移無顯著關系;但腫瘤的不同原發(fā)位置與發(fā)生N2轉移的具體位置(組別)間顯示出一定規(guī)律:①左肺上葉癌易發(fā)生主動脈區(qū)(5組、6組)淋巴結轉移，其發(fā)生率約為24.49%(12/49)，特別是在已經出現胸腔內淋巴結轉移［N1和(或)N2陽性］的病例中，其發(fā)生率高達57.14%(12/21);②右肺上葉癌易發(fā)生4組淋巴結轉移，其發(fā)生率約為24.61%(16/65)，在已出現胸腔內淋巴結轉移的病例中，其發(fā)生率為66.67%(16/24);③左肺下葉及右肺下葉癌均易發(fā)生7組淋巴結轉移，其發(fā)生率約分別為23.26%(10/43)、24.07%(13/54)，在已出現胸腔內淋巴結轉移的病例中，其發(fā)生率分別為62.5%(10/16)、72.22%(13/18)。

本研究結果還表明，鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌、大細胞肺癌及其他類型非小細胞肺癌之間，僅發(fā)現腺鱗癌發(fā)生N2轉移的比率高于鱗狀細胞癌和其他類型原發(fā)非小細胞肺癌，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.39，P＜0.05);其余各類型間兩兩比較分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。單因素分析結果發(fā)現非小細胞肺癌病灶大小與胸腔內淋巴結轉移存在相關性:本組數據中病灶最大者9.2 cm，最小者0.7 cm，以2009年TNM分期(第7版)關于病灶大小的描述分成≤2 cm、＞2 cm且≤3 cm、＞3 cm且≤5 cm、＞5 cm且≤7 cm以及＞7 cm共5組，比較不同組別間發(fā)生胸腔內淋巴結轉移的情況，結果經統(tǒng)計學方法分析，各組間差異無統(tǒng)計學意義;但進一步研究發(fā)現，將樣本以直徑＞3 cm和≤3 cm分成兩組分析發(fā)生胸腔內淋巴結轉移情況，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.31，P＜0.01);繼而分別以2 cm、5 cm、7 cm作為腫瘤最大徑的臨界值分組，用上述方法分析其差異，則無統(tǒng)計學意義。表明非小細胞肺癌發(fā)生胸腔淋巴結轉移的情況與病灶的大小存在相關性，當原發(fā)病灶最大徑＞3 cm時發(fā)生胸腔淋巴結轉移(N1加N2)的幾率高于病灶最大徑≤3 cm，但并未證明隨著病灶的逐漸增大，發(fā)生胸腔內淋巴結轉移的幾率也隨之增加。

綜上所述，手術作為唯一有可能徹底治愈非小細胞肺癌多手段，手術中系統(tǒng)的縱隔淋巴結清除是必要的，且對于不同年齡、不同性別、不同部位、不同組織類型的非小細胞肺癌具有相同的臨床價值［6］，并應注意重點區(qū)域的淋巴結清除。特別是當病灶最大直徑超過3 cm時，發(fā)生胸腔內淋巴結轉移幾率增大，因此，對于病灶在3 cm以上的肺癌，如術前胸部CT檢查懷疑有胸腔內淋巴結陽性的，可根據情況適當選擇PET-CT、縱隔鏡等檢查進一步證實，從而避免無效手術的實施;而且，肺癌手術中系統(tǒng)的肺門、縱隔淋巴結清除不但決定了手術的根治程度，同時也影響術后輔助治療，是改善肺癌預后的前提。

［1］ Ferlay J，Bray F，Pisani P，et al.GLOBOCAN 2002:Cancer incidence，mortality and prevalence worldwide，Version 2.0.IARC Cancer Base No.5.Lyon:IARC Press，2004［J］.Valero-Malaria in Colombia，2007，195.

［2］ 湯釗猷.現代腫瘤學［M］.第2版.上海:復旦大學出版社，2008:859.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:356.

［4］ 徐昌文，吳善芳，孫 燕.肺癌［M］.第2版.上?？茖W技術出版社，1993:61.

［5］ Heyneman LE，Herndon JE，Goodman PC，et al.Stage distribution in parients with a small(≤3cm)primary nonsmall cell caicinoma:implication for lung carcinoma screening［J］.Cancer，2001，92(12):3051.

［6］ Takigawa N，Segawa Y，Okahara M，et al.Prognostic factors for patients with advanced non-small cell cancer:univariate and multivariate analyses including recursive partitioning and amalgamation［J］.Lung Cancer，1996，15(1):67.