羅 亮 (四川省成都市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610017)

氣管插管和開(kāi)顱引起的強(qiáng)烈的手術(shù)刺激常常引起交感神經(jīng)興奮，動(dòng)脈壓的劇烈波動(dòng)和腦血管的反應(yīng)可引起顱內(nèi)壓的升高及腦灌注壓的降低，尤其對(duì)自主調(diào)節(jié)功能受損害和腦順應(yīng)性較差的患者更為明顯［1］。因此，預(yù)防和控制神經(jīng)外科手術(shù)患者由于傷害性刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，對(duì)保持腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定極為重要。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感和抗焦慮作用，但對(duì)呼吸無(wú)明顯影響［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用在神經(jīng)外科應(yīng)用前景較好［3］，許多研究表明:右美托咪定具有神經(jīng)保護(hù)的功能，能夠減輕實(shí)驗(yàn)動(dòng)物短暫性整體或局部腦缺血后的神經(jīng)損傷，推測(cè)可能與降低腦細(xì)胞外兒茶酚胺水平、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鹽等有關(guān)。本研究觀察其對(duì)顱內(nèi)血腫開(kāi)顱清除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男22例，女16例，高血壓腦出血29例，年齡31～82歲。外傷性硬膜外血腫及硬膜下血腫患者年齡共9例(其中慢性硬膜下血腫6例、急性硬膜外血腫3例)，年齡19～85歲。入院時(shí)患者不同程度昏迷28例，31例有偏癱及單側(cè)或雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。隨機(jī)數(shù)字法分為右美托咪定(M)組和對(duì)照(N)組，每組19例。

1.2 麻醉方法:所有患者均在不應(yīng)用麻醉前用藥。入室后監(jiān)測(cè)撓動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度以及呼氣末二氧化碳。M組患者10 min內(nèi)靜脈泵注濃度為4 μg/ml的右美托咪定1 μg/kg，N組應(yīng)用等容量生理鹽水。之后所有患者靜脈滴注1.5 mg/kg丙泊酚、0.5 μg/kg舒芬太尼和2 mg/kg順式阿曲庫(kù)胺全身麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口腔氣管插管后機(jī)械通氣。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，將ETCO2維持在30～35 mm Hg。麻醉維持采用1.5%七氟烷吸入，4～6 mg/(kg·h)丙泊酚泵注，間斷靜脈滴注0.06 mg/kg順式阿曲庫(kù)胺，保持患者無(wú)體動(dòng)，M組給予右美托咪定0.2～0.5 μg/(kg·h)泵注，維持至切開(kāi)硬腦膜后停藥。N組給予同等容量的生理鹽水，手術(shù)開(kāi)始前1 min，靜脈滴注舒芬太尼0.2 μg/kg。術(shù)中HR＜45次/min為心動(dòng)過(guò)緩，HR較基礎(chǔ)值上升＞20%為心動(dòng)過(guò)速，MAP較基礎(chǔ)值升高＞30%為高血壓，MAP較基礎(chǔ)值降低＞30%為低血壓。心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用艾司洛爾，心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)用阿托品，血壓波動(dòng)調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，如無(wú)效加用血管活性藥物，包括麻黃素、去氧腎上腺素、硝酸甘油等，手術(shù)結(jié)束前15 min停用麻醉藥。

1.3 觀察指標(biāo):觀察用藥前(T0)、用藥后(T1)、氣管插管前(T2)，氣管插管后(T3)、手術(shù)后即刻(T4)、手術(shù)后60 min(T5)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP和HR(表2)，記錄術(shù)中的丙泊酚用量和血管活性藥物用量。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較:兩組患者年齡、身高、體重、性別、手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見(jiàn)表1。

表1 患者-般資料(±s)

表1 患者-般資料(±s)

一般情況 右美托咪定組(M組) 對(duì)照組(N組)年齡(歲)55±18 56±16身高(cm) 169±10 172±8體重(kg) 59±9 60±7性別(女/男，例) 20/18 21/17手術(shù)時(shí)間(min)179±28 171±22

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):見(jiàn)表2。

T0時(shí)點(diǎn)兩組患者SBP、DBP、MAP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T1時(shí)點(diǎn) M組 HR明顯低于 T0時(shí)點(diǎn)(P＜0.01)，SBP、DBP和MAP與T0時(shí)點(diǎn)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。N組T1時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP和HR與T0時(shí)點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明10min內(nèi)泵注右美托咪定1 μg/kg，可明顯降低HR而對(duì)BP無(wú)明顯影響。

表2 各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、MAP和HR的變化(n=19，±s)

表2 各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、MAP和HR的變化(n=19，±s)

注:與T1比較，①P＜0.01;與T3～T6各時(shí)點(diǎn)比較，②P＜0.01。

觀察指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP(mm Hg) M組 136.7±17.6 134.8±19.6 129.7±15.4 135.1±15.2 136.5±18.2 133.3±17.9 132.8±16.6 N組 133.2±18.9 137.3±19.1 92.1±9.9① 132.3±13.0 132.7±14.2 131.7±13.5 130.7±12.9 DBP(mm Hg) M組 81.3±5.7 79.8±8.1 80.6±7.7 83.2±8.9 83.4±8.6 82.8±8.3 81.5±8.4 N組 79.3±9.2 80.2±8.8 60.7±9.3① 96.4±11.7 96.1±11.8 95.9±11.4 95.6±11.2 MAP(mm Hg) M組 99.8±18.9 98.1±18.8 97.0±13.4 100.5±16.6 101.1±17.3 99.6±17.2 98.6±17.8 N組 97.3±16.6 99.2±11.8 71.2±8.3① 108.4±19.3 108.3±18.9 107.8±18.5 107.3±17.9 HR(次/min) M組 68.8±8.9② 56.3±5.8 56.9±5.5 57.7±6.2 57.1±6.1 56.6±5.9 56.4±5.7 N組 67.1±9.1 69.2±8.7 68.7±8.6①86.5±9.6 90.6±12.8 89.7±12.1 88.1±11.5

T2時(shí)點(diǎn)M組SBP、DBP、MAP和HR與T3～T6各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T2時(shí)點(diǎn)N組 SBP、DBP和MAP明顯低于T3～T6各時(shí)點(diǎn)(P＜0.01)，HR明顯低于T3～T6各時(shí)點(diǎn)(P＜0.01)。表明應(yīng)用右美托咪定可明顯減弱氣管插管和切皮刺激導(dǎo)致的BP升高和HR增快，并可以使術(shù)中的BP和HR相對(duì)平穩(wěn)。

2.3 用藥情況:手術(shù)過(guò)程中對(duì)照組患者丙泊酚用量(12.3±3.2)mg/kg顯著多于右美托咪定組患者丙泊酚用量(7.8±2.1)mg/kg(P＜0.01)。右美托咪定組患者手術(shù)中使用阿托品8例，對(duì)照組患者手術(shù)中使用阿托品7例，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。右美托咪定組患者術(shù)中使用麻黃堿5例，對(duì)照組患者術(shù)中使用麻黃堿13例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

在顱內(nèi)血腫清除術(shù)期間，由于此類病人多伴有顱內(nèi)壓增高或腦水腫，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能在病變區(qū)域被削弱，動(dòng)脈壓突然升高可引起術(shù)野出血或腦腫脹，而低動(dòng)脈壓可造成腦缺血。同時(shí)神經(jīng)外科術(shù)后高血壓造成顱內(nèi)出血、血腫甚至二次手術(shù)［4］。右美托咪定作用于腦和脊髓的 α2AR，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)的效應(yīng)，具有降低交感神經(jīng)張力，降低血漿中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇的濃度，抑制去甲腎上腺素釋放的優(yōu)點(diǎn)，可減少圍手術(shù)期間多種刺激引起的高血壓反應(yīng)，如氣管插管、頭架固定、氣管拔管等［5］。本研究顯示，與對(duì)照組相比，對(duì)氣管插管和手術(shù)中的不同刺激時(shí)點(diǎn)，右美托咪定組能夠保持血壓和心率平穩(wěn)，在誘導(dǎo)期用藥后血壓也能保持相對(duì)穩(wěn)定。而本研究中右美托咪定明顯降低HR，雖然圍手術(shù)期兩組間的阿托品用量無(wú)明顯差異，但是對(duì)迷走張力高、糖尿病、高血壓、肝功能或腎功能有損傷的患者更易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩甚至竇性停搏，重度心臟傳導(dǎo)阻滯者和重度心室功能不全患者慎用。出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)減量或暫停給予右美托咪定，及時(shí)靜脈推注阿托品對(duì)癥處理?？傊?，右美托咪定具有抗傷害性、減少麻醉藥用量、增強(qiáng)圍術(shù)期心血管穩(wěn)定性等作用，術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，可明顯減輕全身麻醉誘導(dǎo)、氣管插管及手術(shù)中引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)變化，同時(shí)減少腦血流量，不增加顱內(nèi)壓，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，是顱內(nèi)血腫清除術(shù)圍手術(shù)期良好的麻醉輔助藥。

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