王曉倩 (江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院十一病區(qū)外科，江蘇 鹽城 224001)

隨著關節(jié)外科技術的不斷提高，人髖工關節(jié)置換手術已成為治療晚期髖關節(jié)病的主要方法。在臨床治療過程中有70%的患者存在著程度不同的鎮(zhèn)痛不全［1］，35% ～75%的患者術后經(jīng)歷了中度以上的疼痛［2］。疼痛既是一種主觀不適感，也是一種保護機制，其向醫(yī)護人員提供疾病變化的信息。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征［3］。所以醫(yī)護人員應該走出術后疼痛治療和護理的誤區(qū)，同時積極讓患者及其家屬了解相關知識，取得有效配合，為術后早期止痛創(chuàng)造良好的條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年5月～2013年1月，我科共有11例髖關節(jié)置換手術，男10例，女1例，年齡58～78歲。

1.2 結果:11例患者采取系統(tǒng)化疼痛護理措施有效緩解行人工髖關節(jié)置換術患者疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。

2 術前疼痛護理

2.1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念:伴隨外科手術出現(xiàn)的疼痛問題一直困擾著患者和家屬，人們對疼痛的認知存在誤區(qū)。長期以來，人們認為術后疼痛是自然的現(xiàn)象，是不可避免的，對手術后的疼痛只能默默忍受。其實，疼痛本身可以產(chǎn)生一系列的病理生理改變，例如，機體自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，使心率加快、呼吸急促、血壓上升;精神方面的改變，導致煩躁不安、憂郁，繼之影響到消化系統(tǒng)功能和體力的恢復;內(nèi)分泌、激素的影響，直接和間接使各種受體功能發(fā)生改變。因此導致所有擬行人工髖關節(jié)置換手術的患者對疼痛都有恐懼感，在入院時即存在不同程度的焦慮。擔心使用鎮(zhèn)痛藥會影響傷口愈合或成癮，應盡量少用。故護士應向患者及家屬宣教新的疼痛護理理念。告訴患者術后疼痛是完全可以減輕或避免的。麻醉醫(yī)生會根據(jù)情況使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵、靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時可以加用曲馬多、鹽酸哌替啶等阿片類藥物鎮(zhèn)痛。而這些藥物成癮性非常小，發(fā)生率小于0.1%［4］。護士要鼓勵患者在疼痛初期表達疼痛，而不是傳統(tǒng)的讓患者忍耐疼痛。Johnson曾指出:當把操作過程和患者將要經(jīng)歷的感受告知患者后，會減少他們預料的煩惱［5］。

2.2 疼痛對機體的影響:資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)術后早期疼痛時機體有明顯的應激反應，主要表現(xiàn)為心率加快、血壓升高、心律失常、呼吸淺快、惡心、嘔吐、出汗、體溫上升、睡眠及食欲障礙等。據(jù)文獻報道:由于致痛和炎性介質(zhì)的異常釋放，既可加重原發(fā)病灶的缺血、缺氧和水腫，又可引起體內(nèi)激素和酶系統(tǒng)的代謝異常，蛋白合成緩慢、組織分解代謝加強，對傷口愈合極為不利。疼痛又可使人體免疫球蛋白下降，影響術后康復［6-7］。讓患者了解疼痛對機體的不良影響后，會取得術后早期匯報疼痛的良好效果。這樣既可以減輕患者痛苦，提供滿意的止痛效果，也很大程度上減輕了醫(yī)療和護理的工作量。2.3 疼痛評估方法:我科使用面部表情測量圖和數(shù)字模擬評分法相結合的方法，讓患者和家屬了解疼痛的分級和各期疼痛時人體相應的主觀感受，利于患者對自身疼痛程度的合理判斷。

面部表情疼痛測量圖與數(shù)字模擬評分法

輕度疼痛(0～2分):患者無痛或疼痛輕微，日常生活不受影響，可聊天、看書、鍛煉等;中度疼痛(3～6分):疼痛影響睡眠，間斷或不能入睡;食欲下降或拒絕進食;重度疼痛(6～8分);疼痛嚴重影響睡眠，無法正常交流，疼痛劇烈;極重度疼痛(8～10分):難以忍受，哭泣。

我們采用以患者主觀感受為主與護士判斷為輔相結合的辦法來確定疼痛的程度，鼓勵患者在疼痛影響睡眠(3分)時即告訴護士，以便及時止痛，保證良好的睡眠和休息，利于平穩(wěn)恢復。

3 術后疼痛護理

3.1 早期發(fā)現(xiàn)疼痛:盡管我們做了許多關于疼痛知識的健康宣教，鼓勵患者早期傾訴疼痛，但還是有部分患者因為表達能力、社會文化背景、既往經(jīng)歷、個性心理特征等原因限制，不能或不愿講述疼痛。為了減少因為疼痛導致的各種危險因素，護士應具備早期發(fā)現(xiàn)疼痛的能力。術后早期疼痛主要表現(xiàn)為:面色蒼白、眉頭緊鎖、痛苦面容、呼吸淺快、出汗、講話減少、脾氣不穩(wěn)定、懼怕活動等。心電監(jiān)測儀上可顯示心率加快、呼吸加快、血壓升高，呼末二氧化碳降低等客觀指標的變化。這些癥狀都提示患者存在嚴重的不舒適，應及時評估患者疼痛程度，盡早匯報醫(yī)生并予以處理，以免發(fā)生心律失常、心肌梗死甚至休克的危險，保證患者安全。

3.2 早期止痛

3.2.1 藥物止痛護理:術后疼痛評分超過3分應及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑實施鎮(zhèn)痛治療。我科行人工髖關節(jié)置換術患者常規(guī)配備硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCA)，早期可在安全范圍內(nèi)逐步加大藥量，以達到止痛效果?；颊呷胨蛱弁聪Ш笤僦鸩綔p量，維持在有效鎮(zhèn)痛范圍之內(nèi)，最大程度減少呼吸抑制及胃腸道副作用。若安全范圍內(nèi)硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCA)使用達到最大止痛劑量而止痛效果仍不滿意，必須加用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如鹽酸哌替淀、嗎啡等。非大劑量、連續(xù)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥不會引起成癮，引起嚴重呼吸抑制的發(fā)生率也很少。隨著對阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果的耐受，其在呼吸抑制不良反應方面的耐受性會增加［8］。最重要的是護士要理解患者的疼痛主訴，給予安慰，遵醫(yī)囑個性化用藥，達到患者滿意的止痛效果。

3.2.2 物理止痛護理:冷敷可使微血管收縮毛細血管內(nèi)膜通透性降低，減慢神經(jīng)傳導速率，降低組織溫度及細胞代謝，具有鎮(zhèn)痛、止血、消腫的作用。

3.2.3 超前鎮(zhèn)痛方案護理:患者術后因切口疼痛等因素影響不能得到及時充分的康復鍛煉，影響恢復。傳統(tǒng)的疼痛發(fā)生后控制的模式存在著疼痛控制的滯后性［9］，疼痛一旦被激惹，致痛物質(zhì)釋放的級聯(lián)放大，常導致疼痛控制的不完善性及不確定性。近年來醫(yī)學上有個新概念，即超前鎮(zhèn)痛［10］。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機體前采用一定措施，防止神經(jīng)中樞敏感化，減少或消除傷害引發(fā)的疼痛感，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，從而減少術后鎮(zhèn)痛藥用量，抑制神經(jīng)可塑性的形成。超前鎮(zhèn)痛較傳統(tǒng)的治療更有效，而且減少了用藥次數(shù)和劑量，有效促進了患者身心的盡快康復。我科行髖關節(jié)置換的患者在術前即根據(jù)病情口服西樂葆(塞來昔布)200～400 mg/d，術后在疼痛發(fā)生前常規(guī)靜脈使用凱紛(氟比洛紛酯)或特耐(帕瑞昔布鈉)，達到較好的鎮(zhèn)痛效果，使患者處于舒適狀態(tài)，保證良好睡眠和食欲，利于術后早期進行功能鍛煉。當患者術后出現(xiàn)術側(cè)肢體或傷口麻木、酸脹等不適時即應及時處理。因為麻木、酸脹是疼痛的前驅(qū)表現(xiàn)，此時用藥量少且效果好。若等疼痛明顯時再用鎮(zhèn)痛藥，需要更多的劑量，且效果相對較差。我科使用的超前鎮(zhèn)痛方案使髖關節(jié)置換手術的鎮(zhèn)痛達到理想效果。

3.3 舒適體位的安置與疼痛的護理:骨科人工關節(jié)置換手術患者術肢疼痛與其體位關系密切。人工全髖關節(jié)置換患者平臥位時保持術肢中立外展位，膝關節(jié)下方可放置一軟枕，保持屈膝5°，可減小髖關節(jié)部位切口張力，減輕疼痛。人工全髖關節(jié)置換術后協(xié)助患者向健側(cè)翻身時必須在下肢間放置厚度約20 cm軟枕，保證患者側(cè)臥時術肢仍保持外展，有利于預防髖關節(jié)脫位，同時也可以減小傷口張力，減輕疼痛。人工全膝關節(jié)置換患者術后須抬高術肢高于心臟20～30 cm，以進下肢血液和淋巴液回流，利于術肢腫脹消退，同時可緩解切口疼痛。人工全膝關節(jié)置換患者術后可采取自由臥位，在協(xié)助患者翻身時將術肢擺放在合適位置，以不引起劇烈疼痛為宜。通?；颊邽榱朔矸奖銜扇』紓?cè)臥位，在采取健側(cè)臥位時護士可協(xié)助患者在患肢下方墊上合適高度的軟墊，避免傷口受壓引起疼痛。所有移動術肢的操作均應事先與患者溝通，告知如何擺放體位，讓其有思想準備，取得配合。同時操作應輕柔，避免過度屈伸關節(jié)，以免引起劇烈疼痛。

3.4 康復鍛煉中預防疼痛的護理:人工髖關節(jié)置換術后關節(jié)的功能鍛煉非常重要［11］。術后疼痛將影響患者早期功能鍛煉。在進行康復鍛煉的同時會伴有不同程度的疼痛，疼痛會導致患者懼怕活動，為了保證術后康復鍛煉的質(zhì)量和維持患者舒適，我科常規(guī)給人工髖關節(jié)置換術后患者止痛藥物。部分人工髖關節(jié)置換患者術后術肢會出現(xiàn)明顯皮下青紫瘀斑，酸脹觸痛等不適，可在使用藥物止痛的同時采取紅外線局部照射，2次/d，15 min/次，達到促進血液循環(huán)，加快皮下淤血的吸收的目的，可有效緩解癥狀。隨著傷口的愈合，疼痛會逐步減輕，藥物的劑量也逐漸減少，直至疼痛可以承受。

疼痛對機體的影響不容忽視。護士通過高度關注患者，隨時觀察并采取系統(tǒng)化止痛措施來有效緩解疼痛，保證患者手術前后不同階段的生理心理均處于平穩(wěn)舒適的狀態(tài)，使人工髖關節(jié)置換患者的生活質(zhì)量得到了顯著提高。

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