宋穎軍，梁衛(wèi)東，龔劍斌，湯敏予 (江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷二科，江西 南昌 330006)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于70歲以上患者，屬于高齡患者常見骨折類型。隨著骨科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床上治療方案多種多樣。筆者對我科2011年6月～2012年7月采用抗旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)及動力髖螺釘(DHS)進行內(nèi)固定的68例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行回顧性對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:共68例患者，PFNA組36例，其中男20例，女16例，年齡58～91歲，平均71.6歲。受傷原因:摔傷20例，交通事故12例，其他4例。DHS組32例，其中男17例，女15例，年齡56～87歲，平均70.2歲。受傷原因:摔傷19例，交通事故10例，其他3例。骨折按Evans-Jensen分型，各組骨折類型見表1。兩組性別、年齡、受傷原因、骨折類型經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢查差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者基本情況(例)

1.2 療效評價標準:根據(jù)Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能:疼痛(0～44分)、跛行程度(0～11分)、行走輔助支持物(0～11分)、行走距離(0～11分)、畸形(0～4分)、活動范圍(0～5分)、功能情況(0～14分)，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

1.3 治療方式

DHS手術(shù)操作:取外側(cè)入路，自股骨大轉(zhuǎn)子頂點向遠端延伸，長12～15 cm。逐層切開，顯露骨折斷端，直視下復(fù)位滿意后，在C臂機透視下，旋入加壓螺釘?shù)膶?dǎo)針于股骨頸內(nèi)，測量長度，旋入加壓螺釘。安放側(cè)方鋼板，鉆孔、測量、攻絲后旋入螺釘固定鋼板與股骨干，必要時可在動力髖螺釘上方，從大轉(zhuǎn)子至股骨頭旋入1枚中空釘，增加防旋轉(zhuǎn)能力。

PFNA手術(shù)操作:患者取仰臥位，健肢外展，患肢內(nèi)收，通過牽引床閉合復(fù)位，難以復(fù)位骨折需行撬撥復(fù)位或進針點切口適當向遠端延長直視下復(fù)位。C臂機透視復(fù)位后，在大轉(zhuǎn)子近端上方切取一個5 cm切口，于大轉(zhuǎn)子頂點插入導(dǎo)針，正位位于大轉(zhuǎn)子頂點，側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3。自頂點向股骨髓腔插入導(dǎo)針，進針方向在正位上適當向內(nèi)偏斜，側(cè)位應(yīng)稍向前。C臂機行正側(cè)位透視，明確導(dǎo)針位于髓腔后，沿導(dǎo)針近端空心鉆頭開髓擴孔。徒手或輕輕擊打插入大小長度適合的髓內(nèi)釘，C臂機透視旋入螺旋刀片導(dǎo)針，位于股骨頭中下方，可據(jù)此調(diào)節(jié)髓內(nèi)釘?shù)纳疃取y量后安裝PFNA螺旋刀片及遠端鎖釘。

1.4 觀察指標:觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析:手術(shù)時間、出血量、骨折愈合，采用t檢驗，髖關(guān)節(jié)功能評分對比采用χ2檢驗分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者都獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12.2個月。結(jié)果顯示PFNA組與DHS組相比，手術(shù)時間更短及術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在骨折愈合時間上兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

術(shù)后6個月行Harris髖關(guān)節(jié)評分，PFNA組和DHS組兩組比較，兩組患者術(shù)后都可以取得較好的髖關(guān)節(jié)功能，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較(±s)

表2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)骨折愈合時間(周)PFNA 36 42.2±11.3 110.7±20.8 11.2±1.5 DHS 32 70.7±15.2 302.4±35.5 12.1±2.1 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 采用Harris髖關(guān)節(jié)評分評價兩組臨床療效(例)

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療目前除非手術(shù)禁忌，股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)首選手術(shù)治療，使患者能夠早期離床活動，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，盡快地恢復(fù)患者的負重功能［1］。目前DHS及PFNA內(nèi)固定為臨床上常用手術(shù)方案。DHS通過拉力螺紋釘?shù)幕瑒蛹訅汉陀袀?cè)方套筒的鋼板將股骨頭頸段與股骨干固定為一體，并使骨折端產(chǎn)生動力性加壓作用，是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典手術(shù)方案，在臨床上得到了廣泛的使用。但DHS屬于髓外固定，對于一些不穩(wěn)定骨折，特別是Ⅱb、Ⅲ型骨折，特別小轉(zhuǎn)子缺損后，對側(cè)的張應(yīng)力會顯著增加，容易引起髖內(nèi)翻畸形，固定物松動。為維持內(nèi)固定的持久穩(wěn)定，骨折的良好復(fù)位至關(guān)重要。PFNA是新改進的PFN系統(tǒng)，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對骨質(zhì)的錨合力得到提高，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用，適用于各類型骨折，更有利于患者的早期負重。PFNA為髓內(nèi)固定，臨床上不應(yīng)過度強調(diào)PFNA的閉合復(fù)位，對于老齡患者，有心肺等合并癥，手術(shù)風險相對較大的患者，有些難以復(fù)位的骨折，閉合復(fù)位需要過多的透視及更高的手術(shù)技巧，從而增加手術(shù)時間，必要時可適當?shù)赜邢耷虚_復(fù)位，減少手術(shù)復(fù)位時間。

對于Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ型骨折，由于存在外側(cè)或內(nèi)側(cè)及內(nèi)外側(cè)的不穩(wěn)定，屬于不穩(wěn)定骨折，臨床上更多人傾向使用PFNA內(nèi)固定，特別是Evans分型中的反轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折。臨床上對于穩(wěn)定性的轉(zhuǎn)子間骨折可選用DHS;對不穩(wěn)定性的骨折首選PFNA，對于骨質(zhì)疏松的高齡老年患者，PFNA是最佳選擇［2］。FNA及DHS內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折都可以取得良好的臨床療效。PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折中可明顯降低手術(shù)的手術(shù)時間、出血量，臨床上更值得推廣選擇使用。

［1］ Jackman JM，Watson JT.Hip fractures in older men［J］.Clin Geriatr Med，2010，26(2):311.

［2］ 顧 華，付 建，張波濤，等.DHS與PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，27(3):288.