朱海燕 (江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 泗洪 223900)

脊柱手術中往往出血較多，止血困難?？刂菩越祲菏且环N常用來減少手術出血的方法，已廣泛用于骨科手術［1］。應用控制性降壓可明顯減少手術出血和術中輸血，使手術野清晰，提高手術精確性，減少對神經(jīng)血管的誤傷，有利于手術操作，縮短手術時間。同時可減少輸血，降低血液性疾病的發(fā)生率。我院于2012對合適病例術中采用控制性降壓方法，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇無控制性降壓禁忌證的脊柱內(nèi)固定手術患者40例，其中腰椎手術32例，胸椎手術8例;男22例，女18例，年齡26～65歲，體重56～72 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 麻醉方法:采用靜脈全身麻醉，麻醉前常規(guī)禁食，常規(guī)術前用藥，入手術室后開放外周靜脈，麻醉誘導選擇咪唑地西泮0.05 ～0.1 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚 1.5 ～2 mg/kg、阿曲庫銨0.6～0.8 mg/kg。誘導后氣管插管，行控制性呼吸。手術開始前根據(jù)患者血壓情況追加芬太尼6～8 μg/kg，術中經(jīng)微量泵持續(xù)泵入丙泊酚400 mg加瑞芬太尼2 mg混合液12～25 ml/h;阿曲庫銨100 mg加 NaCl溶液 50 ml、10 ～15 ml/h;烏拉地爾100 mg加 NaCl溶液50 ml，30～60 ml/h，各微量泵的具體泵入速度根據(jù)術中患者血壓情況調(diào)節(jié)。手術開始后接觸骨質(zhì)即開始行控制性降壓，使收縮壓緩慢降至80～95 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)左右，待內(nèi)固定完成后，手術區(qū)域沖洗開始前停止行控制性降壓，緩慢使收縮壓升至原水平，徹底止血后縫合傷口。

1.3 觀察指標:連續(xù)監(jiān)測患者的心率、ECG、SpO2、ETCO2，監(jiān)測患者的血壓、脈搏、甲床顏色、出血量、輸血量、尿量、液體輸入量。

2 結果

兩組患者年齡、性別、ASA分級、術前血壓、心率、手術方式比較均無統(tǒng)計學意義。L組患者行控制性降壓時收縮壓為(79.38±14.52)mm Hg，明顯低于術前收縮壓(P＜0.01);也明顯低于M組(P＜0.05)，詳見表1。L組患者的液體輸入明顯少于M組患者(P＜0.01)，出血量也明顯少于M組患者(P＜0.05)，兩組尿量比較差異無統(tǒng)計學意義，詳見表2。術后肝、腎功能變化差異無統(tǒng)計學意義，詳見表3。

表1 兩組患者術中血壓比較(±s)

表1 兩組患者術中血壓比較(±s)

注:與術前比較，①P＜0.01;與M組比較，①P＜0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

組別 手術前收縮壓(mm Hg)手術前心率(次/min)降壓時收縮壓(mm Hg)降壓時心率(次/min)L組 133.56±21.26 84.31±16.23 79.38±14.52①5±16.28 82.73±17.46 M組 138.32±15.67 88.46±21.13 118.65±25.73 78.8

表2 兩組患者手術期間出入量比較(±s，ml)

表2 兩組患者手術期間出入量比較(±s，ml)

注:與M組比較，①P＜0.01，②P＜0.05

組別 術中輸液量 出血量 輸血量 尿量L組 2 036.52±375.36① 635.32±225.16② 452.41±182.52②595.62±237.82 M組 2 647.73±556.21 1 054.47±456.62 647.81±331.71 702.36±308.67

表3 兩組患者術后肝腎功能變化(±s)

表3 兩組患者術后肝腎功能變化(±s)

注:與術前比較，①P ＜0.01，②P ＜0.05

組別 指標 術前 術后第2天 術后第7天L組 AST(U/L) 44.51±18.16 365.43±33.81① 60.72±30.46②M組 51.17±17.25 357.37±31.83① 82.52±22.38①L組 ALT(U/L)46.34±16.37 457.13±51.27①112.52±46.39①M組 42.54±21.61 433.87±55.21①133.35±78.62①L組 BUN(mmol/L) 5.9±1.7 6.7±1.6 6.2±1.9 M組 5.3±1.2 8.3±9.1 8.8±10.8 L組 Cr(μmol/L) 66.8±13.8 64.6±13.5 62.2±9.9 M組69.3±11.3 65.2±22.8 68.1±11.0

3 討論

脊柱手術是一類出血量大、手術時間較長、手術操作精細的手術，如果手術野充滿血液，病灶及周圍組織的解剖關系辨認不清，手術將無法順利進行。因此在手術操作期間，為了減少手術區(qū)域的滲血，提供一個干燥的手術野，便于手術醫(yī)師的操作，通常需要采用一定的方法有意識地降低患者的血壓，并視患者的具體情況來控制血壓的程度和持續(xù)時間，此即稱為控制性降壓。健康狀況良好的患者可較長時間耐受60～70 mm Hg的低收縮壓，一般認為血壓降低不超過原水平的30% ～40%是安全的［2］?？刂菩越祲旱姆椒ê芏啵窘M資料采用的是靜脈持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼輔以烏拉地爾持續(xù)靜脈泵入的方法，取得了良好的效果?？刂菩越祲赫{(diào)節(jié)性好、安全性高，但控制性低血壓也具有一定的危險性，控制性降壓最大的顧慮就是重要臟器的灌注和氧供、氧耗的平衡。因此本組資料中采用降壓作用溫和的烏拉地爾輔助行控制性降壓。烏拉地爾兼有外周和中樞行降壓作用。該藥可選擇性地抑制突觸后α1受體，降低體循環(huán)阻力;與腦干延髓5-羥色胺受體的親和力高，抑制交感神經(jīng)的反饋性調(diào)節(jié)。應用烏拉地爾進行控制性低血壓時，不會出現(xiàn)反射性心動過速;血壓下降至一定的程度，又可興奮延髓的心血管中樞，不致造成血壓過低［3］。筆者就控制性降壓的病例選擇，管理和注意事項談談自己的體會:

首先，應明確禁忌證。

手術前準備:實施控制性降壓的患者手術前避免焦慮，這對控制性低血壓的順利實施很有幫助。腦血流的自主調(diào)節(jié)機制在疾病、麻醉、腦創(chuàng)傷等狀態(tài)下會受到明顯的損害，當對此類患者施行控制性降壓時，了解其手術前血壓對決定控制性低血壓的低限亦很有幫助。麻醉的處理:麻醉選擇氣管插管全身麻醉，以便進行充分供氧和良好的呼吸管理。維持穩(wěn)定適度的麻醉深度才能有效抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，才能順利實施控制性降壓。術中呼吸道壓力不宜過高，否則將影響腦靜脈回流。高通氣引起的低碳酸血癥有可能進一步降低腦血流，增加腦缺血、缺氧的敏感性，高碳素血癥能增加腦血流，可增強腦內(nèi)缺血機制，加重血-腦屏障功能紊亂。因此，控制性低血壓中應避免發(fā)生高碳酸血癥或低碳酸血癥?？刂菩越祲褐械淖⒁馐马?①控制性降壓的程度和速度;②及時應用晶體液或膠體液補充血容量的;③積極復壓。

手術后護理:手術后搬動患者要平抬，因為此時可能有降壓藥物的殘留作用，而血管舒縮代償功能尚未完全恢復，過分的頭高位或頭低位可造成嚴重低血壓或大量血液回流造成心臟負荷過重?？刂菩越祲旱牟l(fā)癥雖然控制性低血壓的臨床應用目前已十分安全，但仍有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能。如繼發(fā)性出血或血腫;急性腎功能衰竭;腦或其他臟器血栓形成;蘇醒延遲或蘇醒后精神障礙，呼吸功能障礙等。這些并發(fā)癥可能與控制性低血壓的程度過低和持續(xù)時間過長等因素有關，也可能存在病例選擇不當或控制性降壓期間輸血輸液不足以及呼吸管理不妥等原因。所以在控制性低血壓期間應加強管理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ Tobias JD.Strategies for minimizing blood loss in orthopedic surgery［J］.Semin Hematol，2004 ，(1 Suppl):145.

［2］ 劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:681-688.

［3］ 薛富善.麻醉科特色治療技術［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003:84-85.