鄭雙雙 喬 慧

解放軍總醫(yī)院南樓呼吸內(nèi)科，北京 100853

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）是由循證醫(yī)學(xué)分支發(fā)展而來(lái)的一項(xiàng)護(hù)理領(lǐng)域的新觀念。它是指護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用有價(jià)值的、可信的科學(xué)證據(jù)，結(jié)合自身的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，兼顧患者的價(jià)值和意愿，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的逐年進(jìn)步，纖支鏡檢查已成為診斷治療老年患者呼吸系統(tǒng)疾病的常用手段之一。由于纖支鏡檢查是一種創(chuàng)傷性檢查且老年患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，容易造成患者在治療前有不同程度的恐懼、焦慮心理，這將會(huì)影響手術(shù)效果并增加并發(fā)癥的發(fā)生，所以對(duì)老年患者實(shí)施循證護(hù)理顯得尤為重要。循證護(hù)理在纖支鏡圍術(shù)期發(fā)揮作用的國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，而我院將循證護(hù)理應(yīng)用于30例纖支鏡圍術(shù)期老年患者的護(hù)理實(shí)踐中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2011年2月～2012年9月住院患者60例，男 40例，女20例；年齡 76～93 歲，平均（82±3）歲；其中，支氣管肺部腫瘤25例，肺部感染9例，肺間質(zhì)纖維化11例，胸腔積液8例，肺不張7例；文化程度：大學(xué)以上12例，高中以上33例，初中以下15例。將60例老年患者隨機(jī)分為循證組（30例）和對(duì)照組（30例）。兩組患者性別、年齡、文化程度、病種等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，檢查前禁食4～6 h，準(zhǔn)備好纖支鏡及配套器材外，連接好心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、供氧設(shè)備，提供必需的搶救藥品。備好近期X 線胸片、心電圖、肺功能報(bào)告、肺部CT 片及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。護(hù)理人員向患者簡(jiǎn)明介紹診療步驟及纖支鏡檢查的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，解釋麻醉前、中、后的注意事項(xiàng)和手術(shù)操作環(huán)境，從而消除患者緊張心理。入室后協(xié)助患者擺好體位。對(duì)有嚴(yán)重冠心病、高血壓及危重患者，在心電監(jiān)護(hù)和吸氧狀態(tài)下進(jìn)行。密切觀察患者的一般情況，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備。

1.2.2 循證組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用循證護(hù)理的模式進(jìn)行護(hù)理?？剖页闪⒀C護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)1名，責(zé)任組長(zhǎng)1名，護(hù)士3名組成。針對(duì)纖支鏡圍術(shù)期可能出現(xiàn)的問(wèn)題，安排成員檢索相關(guān)文獻(xiàn)，篩選證據(jù)，最后結(jié)合患者具體情況應(yīng)用證據(jù)，采取術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理干預(yù)。具體為：①術(shù)前護(hù)理干預(yù)：由于患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病多，且對(duì)纖支鏡檢查缺乏認(rèn)識(shí)，擔(dān)心消毒效果、操作醫(yī)師技術(shù)水平、不能耐受或并發(fā)其他疾病等，存在不同程度緊張、恐懼、排斥心理，所以小組要向患者及家屬耐心詳細(xì)介紹纖支鏡檢查的有關(guān)知識(shí)及必要性，簡(jiǎn)單演示操作步驟，對(duì)患者及家屬提出的疑問(wèn)給予有效的、明確的、積極的信息。必要時(shí)介紹患者與經(jīng)歷過(guò)相同手術(shù)的病友交談，使其消除心理負(fù)擔(dān)，并樹(shù)立信心[2]。②術(shù)中護(hù)理干預(yù)：協(xié)助患者擺好體位，并對(duì)老年患者給予有目的的指導(dǎo)，護(hù)理人員須熟知不同麻醉方式下纖支鏡檢查的護(hù)理配合[3]。指導(dǎo)患者做好配合動(dòng)作，教患者閉上眼睛，平靜深呼吸，想美好的事情，告知纖支鏡進(jìn)入聲門時(shí)會(huì)有咳嗽、惡心、氣憋感覺(jué)屬正常反應(yīng)，不能抬頭或搖頭，同時(shí)防止耐受力差得患者翻身或強(qiáng)行拔管。檢查中運(yùn)用表?yè)P(yáng)性語(yǔ)言分散注意力，消除緊張情緒，使患者主動(dòng)配合能力提高，同時(shí)密切觀察患者生命體征變化，注意面色、神志等[4]。③術(shù)后護(hù)理干預(yù)：檢查完畢后用軟紙拭去口角分泌物，患者臥床或靜坐休息20 min，禁食3 h，告誡患者少說(shuō)話、多休息，不可用力咳嗽、咳痰，密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，分泌物顏色和特征，若出現(xiàn)少量咯血屬正常現(xiàn)象，囑其不必驚慌[5]。對(duì)于患者最關(guān)心的檢查結(jié)果，遵循保護(hù)性醫(yī)療原則，以合適方式告知患者及家屬。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)兩組患者經(jīng)過(guò)不同模式護(hù)理下護(hù)理前后的心率及血壓、焦慮指數(shù)、術(shù)中配合程度和術(shù)后支氣管痙攣、呼吸困難、心悸等情況變化。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）在護(hù)理前后分別對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。SAS 評(píng)分量表以臨界分值標(biāo)準(zhǔn)分50分為界限，評(píng)定總分＜50分為無(wú)焦慮；50～65分為焦慮情緒明顯，有抵觸；評(píng)定總分≥66分為焦慮情緒不減，帶有完全的抵觸情緒。術(shù)中配合程度比較及術(shù)后支氣管痙攣、呼吸困難、心悸等情況變化。配合程度由操作醫(yī)師評(píng)價(jià)后產(chǎn)生，評(píng)價(jià)方法分為4級(jí)，1級(jí)：不配合；2級(jí)：勸說(shuō)后配合；3級(jí)：配合；4級(jí)：主動(dòng)配合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者纖支鏡配合程度比較

循證護(hù)理組配合程度1級(jí)1例、2級(jí)4例、3級(jí)16例、4級(jí)9例；對(duì)照組配合程度1級(jí)3例、2級(jí)15例、3級(jí)9例、4級(jí)3例；循證護(hù)理組配合程度優(yōu)于對(duì)照組（χ2=12.33，P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者纖支鏡配合程度比較（例）

2.2 兩組患者臨床并發(fā)癥比較

循證護(hù)理組出現(xiàn)并發(fā)癥11例次（36.67%），對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥30例次（100.00%），循證護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生顯著低于對(duì)照組，循證護(hù)理組患者術(shù)后支氣管痙攣、呼吸困難、心悸并發(fā)癥與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但鼻出血、咯血并發(fā)癥兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 護(hù)理前后兩組患者心率、血壓與焦慮指數(shù)的比較

護(hù)理前兩組患者的心率、血壓及焦慮指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理前后兩組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理后循證護(hù)理組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著纖支鏡在呼吸系統(tǒng)領(lǐng)域應(yīng)用逐漸廣泛，其已成為診斷、鑒別診斷及治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段。由于纖支鏡是一項(xiàng)內(nèi)窺鏡檢查，屬有創(chuàng)檢查，易引起患者焦慮、緊張、甚至恐懼，從而影響了纖支鏡檢查的順利進(jìn)行，使得此項(xiàng)檢查危險(xiǎn)性增高且較易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[6]。貝克認(rèn)知學(xué)說(shuō)指出了認(rèn)知產(chǎn)生情緒行為，異常的認(rèn)知產(chǎn)生了異常的情緒反應(yīng)，這種負(fù)性的心理狀態(tài)容易使老年患者交感神經(jīng)興奮，引起血壓升高、心率加快、呼吸急促等[7]。在纖支鏡圍術(shù)期中運(yùn)用循證護(hù)理，循證小組主動(dòng)查找相關(guān)領(lǐng)域的最佳實(shí)證，結(jié)合患者的自身情況及患者的意愿，給予患者全程最佳護(hù)理。從本組資料可見(jiàn)循證護(hù)理組護(hù)理前后心率、血壓、焦慮指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明常規(guī)護(hù)理難以完全解除患者的焦慮心情，而循證護(hù)理運(yùn)用到老年患者圍術(shù)期卻獲得了良好的效果，降低了老年患者的焦慮情緒，調(diào)整了心理狀態(tài)，減輕了心理負(fù)擔(dān)。從表1 可見(jiàn)循證護(hù)理組能使患者加強(qiáng)對(duì)纖支鏡的認(rèn)識(shí)，從而愿意主動(dòng)配合，保證了纖支鏡手術(shù)的順利進(jìn)行。循證護(hù)理組加強(qiáng)了術(shù)前呼吸道護(hù)理準(zhǔn)備，如控制呼吸道感染、戒煙戒酒、戒辛辣刺激食物、避免接觸過(guò)敏源等，從表2 可見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者護(hù)理前后心率、血壓、焦慮指數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者護(hù)理前后心率、血壓、焦慮指數(shù)比較（±s）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別例數(shù)護(hù)理前心率（次/min）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）焦慮指數(shù)（分）護(hù)理后心率（次/min）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）焦慮指數(shù)（分）循證組對(duì)照組30 30 t 值 P 值84.54±14.96 85.53±15.99 0.369＞0.05 134.17±17.69 135.23±18.71 0.483＞0.05 77.87±8.96 78.81±9.27 0.375＞0.05 54±3 55±2 0.065＞0.05 76.12±10.92*80.78±11.75*2.082＜0.05 120.66±9.81*130.86±10.84*3.364＜0.05 72.84±5.56*78.57±6.03*2.974＜0.05 35±4*47±6*3.034＜0.05

循證護(hù)理作為護(hù)理領(lǐng)域的新學(xué)科，在臨床護(hù)理的操作及研究工作中已發(fā)展成為現(xiàn)代護(hù)理的新趨勢(shì)。循證護(hù)理可以為老年患者纖支鏡手術(shù)提供針對(duì)性更高的護(hù)理服務(wù)，較傳統(tǒng)護(hù)理更科學(xué)、更完善、更人性化[8-9]。護(hù)理人員也能不斷更新和豐富理論和方法，從而更好地制訂護(hù)理措施，更大限度地消除患者的心理負(fù)擔(dān)及減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了纖支鏡檢查的成功率，在臨床護(hù)理中具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)和實(shí)踐價(jià)值。

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