王 建 錢振福 陳 光 石愛華 鄭真真

北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）系因椎管發(fā)生骨性或纖維性椎管狹窄致馬尾、神經(jīng)根受壓損傷而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，臨床出現(xiàn)間歇性跛行、下腰痛或伴有括約肌功能障礙等。好發(fā)于40 歲以上人群，其中大多數(shù)由繼發(fā)性退變性腰椎管狹窄、外傷所致，是臨床常見病、難治癥，由于行走和（或）站立受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著年齡增長和影像診斷技術(shù)的發(fā)展，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率明顯增多，臨床上可以采用保守治療或手術(shù)治療。本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，為評價(jià)以秩邊、次髎為主穴，留針拔罐法治療腰椎管狹窄癥的臨床療效和安全性，筆者進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年8月～2010年12月北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院針灸科以腰椎管狹窄癥患者為研究對象，進(jìn)行隨機(jī)、對照的臨床研究?；颊呔驮\后，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行篩選，合格入選的144例患者，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組與對照組，每組各72例。其中，治療組男 41例，女 31例；年齡40～70歲，平均（55.3±9.5）歲；病程 3個(gè)月～10年，平均（4.1±1.6）年；改良 JOA 評分（16.79±4.49）分。對照組男 38例，女 34例；年齡40～68 歲，平均（53.8±8.7）歲；病程 2個(gè)月～10年，平均（3.9±1.2）年；改良JOA 評分（16.24±4.20)分。兩組受試者性別、年齡、病程、改良JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考賈連順主編的《現(xiàn)代腰椎外科學(xué)》[1]與《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]等制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有慢性腰腿痛病史；②有間歇性跛行，直立或行走時(shí)出現(xiàn)下肢麻木、脹痛或加重，休息后好轉(zhuǎn)；③可有椎旁壓痛，嚴(yán)重者可有下肢感覺、肌力、肌腱反射改變；腰過伸試驗(yàn)陽性，直腿抬高試驗(yàn)多為陰性；④X 線和CT 或MRI 顯示腰椎退行性變，CT 測定椎管中央矢狀徑＜13 mm或側(cè)隱窩＜3 mm。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40 歲以上，70 歲以下；③接受過其他藥物治療者應(yīng)至少停藥1 周以上；④志愿參與本研究的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾患或精神疾患者；②有發(fā)育性椎管狹窄、下肢血管疾病和脊髓壓迫造成血管源性跛行或脊髓源性跛行者；③合并脊柱外傷、腰椎間盤突出癥、腰椎Ⅱ度以上滑脫者；④已有下肢麻痹、二便功能障礙而臥床不起者；⑤年齡在40 歲以下或70 歲以上的患者及妊娠期、哺乳期婦女；⑥非志愿加入本實(shí)驗(yàn)者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 主穴：秩邊、次髎；配穴：腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、腰夾脊、委中、陽陵泉、承山、昆侖。針具：一次性0.40 mm ×40 mm 和0.40 mm ×100 mm 的無菌毫針 （北京漢醫(yī)醫(yī)療器械中心生產(chǎn)）。操作：患者取臥位，常規(guī)消毒，主穴秩邊用0.40 mm ×100 mm 毫針，進(jìn)針得氣后行提插瀉法，要求患者有觸電感放射至足底3 次，留針期間，手法行針1 次；次髎用0.40 mm ×40 mm 毫針刺入1 寸，要求患者局部酸脹，并有麻電感向骶部傳導(dǎo)。配穴均用0.40 mm ×40 mm 毫針，進(jìn)針得氣后行提插手法，其中腰陽關(guān)用補(bǔ)法，其他穴位用平補(bǔ)平瀉法。具體操作，腰陽關(guān)直刺0.5～1 寸；腎俞、大腸俞直刺0.8～1 寸，要求局部酸脹，有麻電感向臀部及下肢放散；腰夾脊，后正中線旁開0.5 寸，根據(jù)影像學(xué)檢查，在病變的部位選擇1～2 對夾脊穴，略向脊柱方向斜刺1 寸，得氣后留針；委中直刺1～1.5 寸；陽陵泉直刺或向下斜刺1～1.5 寸，局部酸脹，有麻電感向下放散；承山直刺1～1.5 寸，不宜作過強(qiáng)的刺激，以免引起腓腸肌痙攣；昆侖直刺0.5～1 寸。腎俞、腰陽關(guān)針刺得氣后立即拔罐，留罐10 min，起罐后繼續(xù)留針。針刺留針30 min 后起針，1 次/d，10 次為1個(gè)療程，中間休息2 d，治療3個(gè)療程后觀察療效。腧穴定位依據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[3]。

1.5.2 對照組 口服氨糖美辛腸溶片（浙江海力生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H19993597），0.2 g/次，2 次/d。10 d 為 1個(gè)療程，中間休息2 d，治療3個(gè)療程后觀察療效。本研究最初設(shè)計(jì)對照組口服芬必得布洛芬緩釋膠囊及腎骨膠囊，后考慮到藥物的副作用及專家建議，對照組患者改為口服氨糖美辛腸溶片。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考日本骨科協(xié)會（JOA）下腰痛評價(jià)方法[4]：臨床控制：JOA 評分改善率≥75%；顯效：JOA 評分改善率50%～74%；有效：JOA 評分改善率25%～49%；無效：JOA 評分改善率＜25%。改善率=（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試人群分析

進(jìn)入研究的受試者的總?cè)藬?shù)為144例，進(jìn)入試驗(yàn)組的受試者人數(shù)為72例，進(jìn)入對照組的受試者人數(shù)為72例。治療組3例受試者脫落，均因工作較忙，不能按照要求來院治療而自行退出研究；對照組6例受試者脫落，其中3例因不能按照要求規(guī)律服藥而退出研究，3例因擔(dān)心藥物副作用而自行退出研究。

2.2 有效性評價(jià)

2.2.1 兩組患者治療后改良JOA 評分比較 兩組患者治療后改良JOA 評分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.264，P＜0.01）。治療結(jié)束1個(gè)月后隨訪改良JOA 評分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.003，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療后改良JOA評分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療后改良JOA評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01

組別例數(shù) 治療前 治療后 1個(gè)月后隨訪治療組對照組69 66 16.79±4.49 16.24±4.20 23.72±2.54*20.62±3.19 22.96±2.34*20.56±3.18

2.2.2 兩組患者治療后療效比較 兩組患者治療后總有效比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。治療結(jié)束1個(gè)月后隨訪，整體總有效例數(shù)不變，療效穩(wěn)定。

表2 兩組患者治療后療效比較[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療過程中均無不良事件發(fā)生。

3 討論

腰椎管狹窄癥由Verbiest 于1954年首次提出，根據(jù)病因的不同分為先天性和繼發(fā)性兩大類，絕大多數(shù)患者由繼發(fā)性退變性腰椎管狹窄、外傷所致，是臨床常見病、難治癥，由于行走和（或）站立受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《雜病源流犀燭》指出“腰痛精氣虛，而邪客痛也……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也?！薄夺t(yī)林繩墨》指出“大抵腰痛之癥，因于勞損而腎虛者甚多……蓋腎虛而受邪，則邪勝而陰愈消，不能榮養(yǎng)于腰者，故作痛也?！辈∫蚺c先天腎氣不足、腎氣衰退及勞逸傷腎有關(guān)，此外與慢性勞損、外傷及受風(fēng)寒之邪侵襲均有關(guān)系[5]。

對于腰椎管狹窄癥的治療要綜合多方面因素評估，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，進(jìn)行性神經(jīng)損傷及馬尾損傷綜合征為手術(shù)適應(yīng)證，輕中度患者可先考慮非手術(shù)治療，但是如果患者經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療3個(gè)月以上，無效且出現(xiàn)癥狀持續(xù)性加重，明顯的神經(jīng)根痛和神經(jīng)功能損害，進(jìn)行性加重的腰椎滑脫等建議手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是將棘突與椎板完全切除從而充分暴露椎管，以達(dá)到充分減壓的目的，但是由于腰椎的后部結(jié)構(gòu)遭到破壞，容易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)甚至滑脫的并發(fā)癥。隨著手術(shù)方法的進(jìn)步，有的學(xué)者采用保留或重建后補(bǔ)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的手術(shù)方法，如傳統(tǒng)椎板有限減壓[6-7]，內(nèi)固定、植骨融合[8]、微創(chuàng)椎管減壓術(shù)等[9]，取得了較好的治療效果，但各種術(shù)式的具體指征尚有爭議。

對于輕中度腰椎管狹窄癥患者，臨床應(yīng)用中醫(yī)療法取得了較好的療效，如中藥治療（內(nèi)服或外用）、針灸治療、推拿手法治療、牽引、功能鍛煉等。高春梅[10]用獨(dú)活寄生湯治療45例，總有效率達(dá)93.3%；熊毛武[11]運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療退變性腰椎管狹窄所致腰腿痛30例，總有效率為100%。覃惠等[12]采用通脈活血湯結(jié)合中藥燙熨治療脊椎退變性腰椎椎管狹窄癥70例，臨床痊愈12例，痊愈率為60.00%，總有效率為91.43%。潘振歐[13]用針?biāo)幗Y(jié)合方法治療本病，針灸主穴選擇腰俞、次髎、后溪、申脈；中藥以“芍藥甘草湯”為主方，并配合按摩療法，總有效率達(dá)100%。林廷樾[14]用齊刺溫針療法治療LSS 患者48例，取穴腰陽關(guān)（雙側(cè)）、阿是穴，對照組給予常規(guī)針刺治療。治療組總有效率為97.92%，對照總有效率為91.11%。李慶云等[15]采用深刺雙側(cè)大腸俞，配以患側(cè)委中、承山、昆侖，配合電針、TDP治療腰椎管狹窄癥41例，總有效率為95.00%。劉尚平等[16]用中藥內(nèi)服、熏蒸、骨盆牽引、手法治療及功能鍛煉的中醫(yī)綜合方法治療腰椎管狹窄癥，總有效率為94.88%。

本研究評價(jià)以秩邊、次髎為主穴，留針拔罐法治療腰椎管狹窄癥的臨床療效和安全性。主穴秩邊為足太陽膀胱經(jīng)穴，《甲乙經(jīng)》載其治療“腰痛骶寒，俯仰急難……”，主治腰腿痛、下肢痿痹等，針灸治療時(shí)要求患者有觸電感放射至足底3 次；次髎足太陽膀胱經(jīng)穴，主治腰痛、下肢痿痹、痛經(jīng)、小便不利等，針灸治療時(shí)要求患者局部酸脹，并有麻電感向骶部傳導(dǎo)。配穴腰陽關(guān)為督脈穴，主治腰骶疼痛、下肢痿痹等，對腰部怕冷癥效果顯著，常與秩邊、腎俞、次髎、委中配伍治療腰脊痛、腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛、四肢厥冷等。腎俞足太陽膀胱經(jīng)穴，背俞穴，功能益腎助陽，強(qiáng)腰利水；大腸俞足太陽膀胱經(jīng)穴，背俞穴，常作為配穴治療腰腿疼痛；腰夾脊后正中線旁開0.5 寸，局部取穴，主治腰腹及下肢疾?。晃泻涎?，膀胱經(jīng)下合穴，腰背委中求，主治腰背痛、腘筋攣急、下肢痹等，常與腎俞、腰陽關(guān)、陽陵泉、昆侖配伍治療腰背痛；陽陵泉足少陽膽經(jīng)穴，八脈交會之筋會，有補(bǔ)腎壯骨、養(yǎng)肝柔筋、舒筋活絡(luò)、通痹止痛之效；承山足太陽膀胱經(jīng)穴，運(yùn)化水濕，疏利膀胱經(jīng)氣；昆侖足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，屬火，功能散熱化氣。同時(shí)，腎俞、腰陽關(guān)針刺得氣后立即拔罐，將罐扒在以針為中心的部位，留罐10 min，可加強(qiáng)并維持針感，加強(qiáng)局部氣血經(jīng)絡(luò)的疏通[3]。實(shí)施留針拔罐法時(shí)注意施罐手法要純熟，動(dòng)作要輕、快；以皮膚紅潤、充血甚或瘀血為度。本研究所用的留針拔罐法與傳統(tǒng)方法略有不同。傳統(tǒng)方法留罐5～10 min，待皮膚紅潤、充血或瘀血時(shí)，將罐輕輕起下，然后將針起出；本研究留罐10 min，起罐以后繼續(xù)留針，總留針時(shí)間為30 min，施術(shù)過程中注意保暖。

本研究局部取穴與循經(jīng)取穴相配伍，針刺治療與留針拔罐相結(jié)合共奏良效。治療前兩組患者改良JOA 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)療程后，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者均無不良事件發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，以秩邊、次髎為主穴，留針拔罐法治療腰椎管狹窄癥，能有效改善患者的臨床癥狀和體征，改善腰椎功能，提高日常生活能力。并且其積分改善情況、療效均明顯優(yōu)于口服氨糖美辛腸溶片組，治療前后生命體征平穩(wěn)，無不良事件發(fā)生，大部分受試者均能順利完成治療，且操作簡便、安全、無毒副作用，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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