夏鎮(zhèn)萍

江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院藥劑科 ，江蘇鎮(zhèn)江 212002

鮑曼不動(dòng)桿菌（acinetobacter baumanii，Ab）是一種不發(fā)酵糖類、氧化酶陰性、無動(dòng)力、嚴(yán)格需氧的革蘭陰性桿菌，廣泛分布于土壤、水等自然環(huán)境中，在潮濕和干燥的環(huán)境均可生存，在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可長期存活，除可引起呼吸道、泌尿道等多系統(tǒng)感染外，還可以引發(fā)菌血癥、腦膜炎等多種疾病，是引起醫(yī)院感染的一種重要的條件致病菌[1]。近年來感染鮑曼不動(dòng)桿菌的患者數(shù)增多，且耐藥性日益嚴(yán)重，一些菌株呈多重耐藥性，其對(duì)免疫力低下患者及危重患者威脅很大，已引起臨床微生物學(xué)者的廣泛關(guān)注[2-3]。為了解鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院近年來臨床分離的鮑曼不動(dòng)桿菌的分布特征和耐藥性，更好地指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，現(xiàn)將我院鮑曼不動(dòng)桿菌分布及耐藥情況分析如下：

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

選擇2008年1月～2011年12月我院所有門診及住院患者的細(xì)菌學(xué)送檢標(biāo)本。

1.2 試劑及儀器

Dhoenix-100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)購自美國BD 公司。抗菌藥物包括復(fù)方磺胺、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、阿米卡星、美羅培南、莫西沙星、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢噻肟、多粘菌素、慶大霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、加替沙星、頭孢西丁、頭孢曲松、妥布霉素均購自美國BD 公司。

1.3 方法

1.3.1 菌株的分離培養(yǎng) 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版的操作規(guī)程，從細(xì)菌學(xué)送檢標(biāo)本中分離培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌。質(zhì)控菌株大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853 由衛(wèi)生部生物制品鑒定所提供。

1.3.2 細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn) 采用美國BD 公司的Dhoenix-100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)，對(duì)鑒定值偏低的菌株補(bǔ)充傳統(tǒng)生化試驗(yàn)，以確認(rèn)鮑曼不動(dòng)桿菌，并再次上機(jī)做藥敏測試。藥物敏感性由機(jī)內(nèi)自動(dòng)分析系統(tǒng)根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)國家委員會(huì)（CLST）制訂的MIC 折點(diǎn)確定。采用WHO 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)軟件whonet-5 分析耐藥率。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌在各種臨床科室及標(biāo)本中的分布情況

本研究共檢出201 株鮑曼不動(dòng)桿菌，各科室分布情況：ICU 檢出率最高（29.9%），呼吸內(nèi)科次之（15.4%），心外科最少（2.5%）；標(biāo)本分布情況：痰液標(biāo)本中檢出率最高（75.6%），血液標(biāo)本次之（8.4%），膽汁最少（1.0%）。201 株鮑曼不動(dòng)桿菌在各種臨床科室及標(biāo)本中的分布情況，見表1。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)24 種抗菌藥物的耐藥性

2008～2011年鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率有逐年上升趨勢(shì)，該菌對(duì)喹諾酮類及氨基糖苷類抗生素都表現(xiàn)出極高的耐藥性，對(duì)亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、多黏菌素具有較好的敏感性。見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院201 株鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離自痰液，分布株為152 株（75.6%）。與相關(guān)報(bào)道一致[4-5]。分析原因：一方面，由于不動(dòng)桿菌屬是下呼吸道感染的主要病菌原，相關(guān)患者一般有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致免疫力低下，成為易感人群。另一方面，頻繁采用氣管插管、氣管切開、人工氣道機(jī)械通氣等侵入性的診療措施破壞了宿主的防御屏障，使該菌從患者體外進(jìn)入體內(nèi)并且為正常菌群的定植、移位創(chuàng)造條件，增加了呼吸道感染的易感性[6]。除此之外，也可能與我院臨床送檢痰液標(biāo)本量較多有關(guān)。以上均提示呼吸道感染是鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的主要途徑，鮑曼不動(dòng)桿菌感染以呼吸道感染為主。

表1 201株鮑曼不動(dòng)桿菌在各科室及臨床標(biāo)本中的分布情況[n（%）]

表2 2008～2011年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)24種抗菌藥物的耐藥性分析（%）

本研究分離201 株鮑曼不動(dòng)桿菌中，有60 株分離自ICU 病室，31 株分離自呼吸內(nèi)科，合計(jì)占45.3%，說明ICU和呼吸內(nèi)科是鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的重點(diǎn)監(jiān)測科室，該結(jié)果與許建平等[7]報(bào)道相符。分析原因可能是：多數(shù)ICU 患者免疫力低下，使用大量抗生素且經(jīng)常接受侵入性治療，是醫(yī)院內(nèi)的易感人群；并且ICU 患者多用吸痰器、呼吸機(jī)等器械及氣管切開等侵入性操作治療，增加感染概率；醫(yī)院為更好地?fù)尵戎匕Y患者，常常把各科室的危重癥患者轉(zhuǎn)送到ICU 治療，導(dǎo)致ICU 患者增多，患者居住環(huán)境密度較大，增加了病原菌感染流行的機(jī)會(huì)。而呼吸科病區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌感染率較高的原因可能是由于大多患者有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，身體和營養(yǎng)狀況較差，增大了醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的發(fā)生機(jī)會(huì)；且不動(dòng)桿菌是下呼吸道感染的主要病原菌。與相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)的病情、免疫抑制藥、機(jī)械通氣、抗生素使用種類四種因素是鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素這一觀點(diǎn)相符[8]。因此，提示加強(qiáng)護(hù)理、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、規(guī)范洗手制度、保持環(huán)境的清潔、采取接觸隔離，可以阻斷交叉感染的途徑；應(yīng)加強(qiáng)對(duì)免疫功能低下者，尤其是患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病和呼吸疾病的患者的保護(hù)，從而降低鮑曼不動(dòng)桿菌的感染和傳播。

本次研究結(jié)果還表明，2008～2011年鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率有逐年上升的趨勢(shì)。分析原因：一方面是由于抗菌藥物的過度使用以及隨之出現(xiàn)的選擇性壓力；另一方面是由于鮑曼不動(dòng)桿菌自身攜帶的多種耐藥相關(guān)基因和接受其他細(xì)菌耐藥基因的傳播導(dǎo)致其耐藥率逐年升高[9]。因此，建議臨床注重感染性疾病的病原學(xué)檢查，控制抗菌藥物用藥頻度，合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)消毒措施，遏制耐藥菌株的產(chǎn)生、播散與流行。

從本次統(tǒng)計(jì)的201 株鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率來看。該菌對(duì)喹諾酮類及氨基糖苷類抗生素都表現(xiàn)出極高的耐藥性，與報(bào)道一致[10]，臨床上治療時(shí)應(yīng)慎用。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)生較高耐藥性的原因：一方面是由于包括gyrA 和gyrB 在內(nèi)的一些與DNA 螺旋酶合成有關(guān)的結(jié)構(gòu)基因以及與細(xì)胞膜通透性或藥物排泄能力有關(guān)的調(diào)控基因發(fā)生突變所致[11]。另一方面是喹諾酮類藥物主體結(jié)構(gòu)相似，具有相同的抗菌作用機(jī)制，各喹諾酮類藥物之間出現(xiàn)交叉耐藥性所致[12]。在201 株鮑曼不動(dòng)桿菌中發(fā)現(xiàn)7株多重耐藥的菌株，約占3.5%，提示應(yīng)努力減少和延緩多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生。

本次研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、多粘菌素具有較好的敏感性。亞胺培南為具有碳青霉烯環(huán)的β-內(nèi)酰氨類抗菌藥，其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，可多位點(diǎn)與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，對(duì)各種細(xì)菌PBPs 均顯示出良好親和力，且亞胺培南含有的碳青霉烯環(huán)使該藥物具有快速穿透細(xì)菌外膜的能力，其抗菌作用和穩(wěn)定性優(yōu)于硫酶素，故其抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)。氨芐西林/舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有較好的抗菌作用，是因?yàn)槊敢种苿┡c鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶保護(hù)了復(fù)方制劑中的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，使其免被水解，保留了抗菌活性[13]。國外也有報(bào)道稱，氨芐西林/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌與注射用亞胺培南西司他丁鈉相比療效相近[14]。他唑巴坦與哌拉西林聯(lián)合應(yīng)用既可以通過他唑巴坦抑制鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰氨酶，又可以防止哌拉西林被β-內(nèi)酰胺酶水解而失效，從而使哌拉西林很好地發(fā)揮其抗菌作用。多粘菌素是發(fā)現(xiàn)于多粘芽孢桿菌培養(yǎng)液中的抗菌性多肽，有A、B、C、D、E 五種，多肽類抗菌藥物具有表面活性，含有帶正電荷的游離氨基，能與革蘭陰性菌細(xì)胞膜的磷脂中帶負(fù)電荷的磷酸根結(jié)合，使細(xì)菌細(xì)胞膜面積擴(kuò)大，通透性增加，細(xì)胞內(nèi)的核苷酸、磷酸鹽等成份外漏，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。該藥抗菌譜相互類似且范圍寬廣，對(duì)生長繁殖期和靜止期的細(xì)菌都有效，對(duì)革蘭陰性細(xì)菌作用頗強(qiáng)；由于該藥口服時(shí)不能吸收，皮下或肌內(nèi)注射才能很快轉(zhuǎn)移到血液中，現(xiàn)在已被療效好、毒性低的其他抗生素所取代，但對(duì)其他抗菌藥物耐藥的細(xì)菌必須使用。

綜上所述，近年來鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌的分布廣、耐藥率高并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，為治療帶來較大困難。治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)，不宜靠經(jīng)驗(yàn)用藥，應(yīng)結(jié)合微生物檢驗(yàn)及藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，定期更換抗生素或采用聯(lián)合用藥的方式，避免抗生素使用不當(dāng)。醫(yī)院須對(duì)本地區(qū)病原菌的耐藥性進(jìn)行長期監(jiān)測，最大效率地使用可供選擇的抗菌藥物，減少或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生，這樣有利于減緩耐藥菌株的產(chǎn)生、擴(kuò)散和流行，并且在研究開發(fā)新型穩(wěn)定和高效的抗菌藥物方面也具有十分重要的意義。

[1]王金良.密切注視鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥發(fā)展趨勢(shì)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28（4）：355-356.

[2]燕成嶺，樊淑珍.下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥，2010，5（8）：731-732.

[3]應(yīng)春妹，翁文浩.鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥機(jī)制研究進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2007，22（2）：208-212.

[4]陳民鈞，王輝.中國重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（5）：375-381.

[5]燕成嶺，曹銀芳，李鳳娥.鮑曼不動(dòng)桿菌感染分布及耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥，2011，6（7）：863-864.

[6]池瓊，鄭紀(jì)陽，戴新建，等.2005-2008年鮑氏不動(dòng)桿菌的耐藥性變遷分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（8）：1163-1165.

[7]許建平，奚經(jīng)巧.院內(nèi)感染鮑曼不動(dòng)桿菌的分布特征及耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2008，5（4）：223-224.

[8]劉丁.鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及基因分型研究[J].中華流行病學(xué)志，2003，24（2）：140-144.

[9]陳倩，洪波.198 株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中華流行病學(xué)志，2009，30（9）：987-988.

[10]吳晨霞，畢麗麗，王紅梅.醫(yī)院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床分布、流行狀況及耐藥性分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（18）：48-49.

[11]樓正青，齊艷，徐黎.全耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥基因的檢測及研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（5）：619-621.

[12]燕成嶺，樊淑珍.尿路感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥，2009，4（3）：195-196.

[13]Wood GC，Hanes SD，Croce MA，et al.Comparison of ampieillin-sulbctam and imipenemcilastatin for the treatment of acintobater ventilatorassociated pneumonia[J].Clin Infect Di，2002，34（1）：1425-1430.

[14]Jellison TK，Mekinnon PS，Rybak KJ.Epidemiology，resistance，and ouleomes of Acinetobacter baumannii bacteremia treated with imipenem-cilastatin or Ampicillin Sulbactam[J].Pharmacot Herapy，2001，21（1）：142-148.