張湘萍 鄧 文

1.湖南省婁底市婦幼保健院產(chǎn)科，湖南婁底 417000；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙 410000

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是產(chǎn)科臨床工作中較為常見(jiàn)的一類疾病，指妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病，相關(guān)研究表明孕婦血糖升高或糖耐量異?？捎绊懱?，使胎兒心肌細(xì)胞肥大增生，導(dǎo)致心室壁增厚和心功能改變，可能出現(xiàn)心臟室間隔增厚，心室收縮、舒張和整體功能受損[1]。門(mén)冬胰島素是快速作用的胰島素類似物，以其起效快、達(dá)峰時(shí)間提前，達(dá)峰快，明顯降低餐后血糖、藥效維持時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)已應(yīng)用于糖尿病治療，并逐漸推廣至GDM 孕婦[2]。本研究旨在探討門(mén)冬胰島素對(duì)GDM患者所產(chǎn)嬰兒心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2012年8月在湖南省婁底市婦幼保健院診斷為GDM 且能定期按時(shí)接受門(mén)診隨訪的孕婦50例為研究對(duì)象；GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)，根據(jù)美國(guó)糖尿病資料組（NDDG）標(biāo)準(zhǔn)4 項(xiàng)血糖值分別為 5.8、10.6、9.2、8.1 mmol/L，其中兩項(xiàng)異常即可診斷；排除其他內(nèi)科和產(chǎn)科合并癥者；年齡18～35 歲，平均（31.2±3.3）歲，其中初產(chǎn)婦 21例，經(jīng)產(chǎn)婦 29例，所有患者均簽署知情同意書(shū)，并獲取我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；將上述患者分為觀察組（25例）和對(duì)照組（25例），兩組患者孕次、體重指數(shù)、診斷時(shí)孕齡、空腹血糖等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別例數(shù) 孕次（次）孕前體重指數(shù)診斷時(shí)孕齡（周）診斷時(shí)糖化血紅蛋白（%）診斷時(shí)空腹血糖（mmol/L）觀察組對(duì)照組25 25 2.1±1.3 2.0±1.1 25.3±1.8 24.7±1.2 26.1±4.2 27.0±3.5 6.7±1.0 6.6±1.3 6.4±0.5 6.3±1.1

1.2 方法

兩組患者均接受糖尿病知識(shí)教育，給予飲食控制，做到少食多餐，多食用含有維生素、纖維素等營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，積極參加有氧鍛煉，且行正規(guī)胰島素治療，定期監(jiān)測(cè)血糖水平，以空腹＜5.6 mmol/L 及餐后2 h 血糖＜6.7 mmol/L 為控制標(biāo)準(zhǔn)。觀察組患者使用門(mén)冬胰島素（諾和銳，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)，規(guī)格為3 mL:300 U），每日進(jìn)三餐時(shí)即刻皮下注射；對(duì)照組患者使用生物合成人胰島素（諾和靈R，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)，規(guī)格為3 mL∶300 U），每日進(jìn)三餐前30 min皮下注射；兩組患者均在睡前使用中效胰島素控制血糖。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者所產(chǎn)嬰兒行心臟彩超檢查，測(cè)定心室Tei指數(shù)、心室功能；檢測(cè)室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈高壓及心肌肥厚等情況。同時(shí)選取25例正常孕婦所產(chǎn)嬰兒為正常組，并觀察上述指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)及Fisher 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組嬰兒心功能比較

對(duì)照組嬰兒的左室收縮末期容積高于觀察組及正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組嬰兒的二尖瓣E峰與A 峰比值、三尖瓣E 峰與A 峰比較明顯低于觀察組和正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組嬰兒與正常產(chǎn)婦的嬰兒心功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 三組嬰兒心室Tei 指數(shù)比較

對(duì)照組嬰兒左心室Tei 指數(shù)明顯低于觀察組和正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組嬰兒右心室Tei 指數(shù)相差不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 觀察組與對(duì)照組嬰兒心臟異常狀況比較

觀察組嬰兒中1例發(fā)生室間隔缺損；對(duì)照組嬰兒中1例出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，2例出現(xiàn)心肌肥厚；兩組嬰兒均未出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓；兩組嬰兒心臟異常狀況發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

妊娠期糖代謝異常對(duì)新生兒心臟方面的影響主要為發(fā)生暫時(shí)性心肌肥厚，多表現(xiàn)為室間隔及左室后壁肥厚，可伴心腔擴(kuò)大，有報(bào)道心肌肥厚的發(fā)生率為6.5%[3]。GDM對(duì)嬰兒的致畸機(jī)制較為復(fù)雜，其中血液內(nèi)葡萄糖異常升高無(wú)疑是重要的誘導(dǎo)因素之一。孕婦的高血糖可使胎兒對(duì)花生四烯酸的利用能力明顯下降，進(jìn)一步引起肌醇相對(duì)匱乏，同時(shí)造成機(jī)體內(nèi)氧自由基生成增多，超氧化物岐化酶活性降低及微量元素水平異常。此外，高血糖可引起受精卵血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因表達(dá)調(diào)控能力下降及其受體信號(hào)的異常產(chǎn)生，最終導(dǎo)致胚胎的血管病，發(fā)生先天性心血管及心功能異常GDM 患者常伴有高胰島素血癥，可刺激胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致巨大兒、早產(chǎn)、胎兒窘迫、羊水過(guò)多等不良結(jié)局的發(fā)生，影響心臟時(shí)可使胎兒心肌細(xì)胞肥大增生，導(dǎo)致心室壁的增厚和心功能的改變[1]。因此，在診斷出GDM 的早期，就應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)與治療，降低嬰兒發(fā)生異常心血管事件的概率。

表2 三組嬰兒心功能比較（±s）

表2 三組嬰兒心功能比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 室間隔厚度（mm） 左室舒張末期容積（mL） 左室收縮期末期容積（mL） 射血分?jǐn)?shù) 二尖瓣E/A 峰比值 三尖瓣E/A 峰比值觀察組對(duì)照組正常組25 25 25 2.46±0.35 2.45±0.49 2.43±0.26 3.81±0.66 3.85±0.83 3.73±0.81 1.50±0.09*1.72±0.33 1.49±0.12*0.59±0.04 0.58±0.09 0.59±0.05 1.38±0.21*0.98±0.17 1.43±0.15*1.38±0.15*0.99±0.23 1.44±0.09*

表3 三組嬰兒心室Tei指數(shù)比較（±s）

表3 三組嬰兒心室Tei指數(shù)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別例數(shù) 左室Tei 指數(shù) 右室Tei 指數(shù)觀察組對(duì)照組正常組25 25 25 0.31±0.08#0.27±0.01 0.31±0.06#0.20±0.05 0.19±0.07 0.20±0.03

表4 觀察組與對(duì)照組嬰兒心臟異常狀況比較（例）

目前，胰島素治療仍然是藥物控制GDM 血糖的最佳選擇。以往通常選擇預(yù)混人胰島素或短效人胰島素。由于注射后吸收和達(dá)峰值的速度均較慢，血藥濃度的峰值不能與餐后血糖高峰吻合，故容易造成餐后血糖控制不理想和下次餐前低血糖的發(fā)生，且需在餐前30 min 注射，使用極不方便，造成患者依從性差[5]。門(mén)冬胰島素含有70%的精蛋白門(mén)冬胰島素和30%可溶性門(mén)冬胰島素，與生物合成人胰島素比較，門(mén)冬胰島素替換了B28 位置的脯氨酸，因此門(mén)冬胰島素形成六聚體的傾向被有效降低，同時(shí)門(mén)冬胰島素在皮下注射后，能夠很快生效，血清胰島素濃度可高達(dá)50%，且只需生物合成人胰島素一半時(shí)間到達(dá)血藥最大濃度，可以更好地控制餐后血糖[5]。本組研究結(jié)果顯示，GDM 患者使用生物合成人胰島素，嬰兒左室收縮期末期容積、二尖瓣E/A 峰比值和三尖瓣E/A 峰比值比正常產(chǎn)婦所產(chǎn)嬰兒均略有異常，提示仍存在左心收縮功能降低，但使用門(mén)冬胰島素更接近正常值。Tei 指數(shù)是綜合評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張功能的新的超聲學(xué)指標(biāo)，具有方法簡(jiǎn)便、重復(fù)性強(qiáng)、不受心室?guī)缀涡螒B(tài)影響等優(yōu)勢(shì)[6]。三組嬰兒Tei 指數(shù)差異不明顯，提示GDM 母親的胎兒在嬰兒期脫離高血糖的危險(xiǎn)性因素，整體右心室功能恢復(fù)。但是對(duì)照組嬰兒左室Tei 指數(shù)低于正常組及對(duì)照組，其可能反映為嬰兒早期的心臟功能中右側(cè)較左側(cè)整體心室功能成熟，同時(shí)印證了GDM 患者使用門(mén)冬胰島素，可使嬰兒心功能更接近正常嬰兒水平。

綜上所述，門(mén)冬胰島素起效快、患者使用依從性好、降低餐后血糖明顯等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到GDM 孕婦的青睞，同時(shí)可使GDM 患者所產(chǎn)嬰兒心臟解剖結(jié)構(gòu)及功能性指標(biāo)更接近正常狀態(tài)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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