周小棠

湖南省張家界市人民醫(yī)院急診科，湖南張家界 427000

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病情進(jìn)展迅速、病死率可高達(dá)20%～35%[1]；急性反應(yīng)期（發(fā)病2 周內(nèi)）主要表現(xiàn)為全身炎性反應(yīng)（systematic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），血流動(dòng)力學(xué)改變、組織血流灌注不足是主要的病理生理學(xué)特點(diǎn)[2]，因此液體治療是早期改善組織灌注的核心循環(huán)支持手段。有效的液體治療不但可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善胰腺微循環(huán)，有利于患者平穩(wěn)度過急性反應(yīng)期，而且為后續(xù)治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是，由于SAP 患者液體治療的敏感性及耐受性存在高度個(gè)體差異，至今尚無統(tǒng)一的SAP 早期液體治療方案[3]。在臨床工作中，筆者在及時(shí)、準(zhǔn)確的血容量監(jiān)測(cè)前提下，探討了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT）在SAP中的應(yīng)用，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年10月在湖南省張家界市人民醫(yī)院急診科選取符合條件的SAP 患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床表現(xiàn)、生化檢查、腹腔穿刺、B 超、CT 和（或）手術(shù)探查均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科組關(guān)于SAP 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②發(fā)?。?2 h；③初診患者，入院時(shí)慢性健康評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ）≥8 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心臟病、安裝心臟起搏器、慢性腎功能衰竭等不宜快速液體治療者；②原因不明者；③入院后1 周內(nèi)施行膽道或胰腺手術(shù)治療者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤不合作或資料不全影響結(jié)果判斷者。共納入研究對(duì)象132例，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各66例。觀察組中，男43例，女23例；年齡17～66歲，平均（49.8±8.6）歲；病程 30 min～3 d，平均8.5 h；病因：膽源性40例，酒精性15例，暴飲暴食11例；A-PACHEⅡ評(píng)分為 8～26分，平均（12.5±4.8）分。對(duì)照組中，男46例，女20例；年齡15～67歲，平均（49.5±9.1）歲；病程 45min～3 d，平均7.5 h；病因：膽源性38例，酒精性15例，暴飲暴食13例；入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分為 8～27 分，平均（12.6±4.7）分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過，患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、病因、病程與APACHEⅡ評(píng)分等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 急性反應(yīng)期均采用綜合措施治療，主要包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、敏感抗生素抗感染，使用抗酸藥物和抑制胰腺外分泌等；予以快速液體復(fù)蘇，在30 min 內(nèi)通過液體輸注和血管活性藥物迅速使患者血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，血壓恢復(fù)至90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 以上。

1.2.2 觀察組 綜合治療措施同對(duì)照組。在血容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)下，予以早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，分為容量擴(kuò)充階段和調(diào)整體液分布階段。在容量擴(kuò)充階段，先給予250～300 mL/h 晶體溶液500～1 000 mL，積極、快速補(bǔ)液緩解血液濃縮、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，然后聯(lián)合應(yīng)用晶體液和膠體液進(jìn)行容量擴(kuò)充（晶體、膠體比例按 2∶1），入院 6～12 h 內(nèi)達(dá)到液體治療目標(biāo)：①心率 80～110 次/min；②平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）65～85 mm Hg，必要時(shí)使用升壓藥物（多巴胺或去甲腎上腺素）；③中心靜脈壓 （central venous pressure，CVP）8～12 mm Hg，機(jī)械通氣時(shí) 12～15 mm Hg；④尿量＞0.5 mL/（kg·h）；⑤中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）≥70%，必要時(shí)使用多巴酚丁胺；⑥血乳酸清除率≥10%，乳酸清除率=（入院血乳酸值－治療后血乳酸值）/入院血乳酸值×100%。

在調(diào)整體液分布階段，通過監(jiān)測(cè)目標(biāo)為指導(dǎo)，以“缺什么補(bǔ)什么、缺多少補(bǔ)多少、邊治療邊觀察邊調(diào)整”為液體治療的原則，并結(jié)合患者對(duì)液體治療的敏感性和耐受性、實(shí)時(shí)的臨床表現(xiàn)綜合判斷，適當(dāng)減慢輸液速度、減少輸入量，并增加膠體液比例（晶體、膠體比例按1∶1），調(diào)整液體分布，減少第三間隙液體潴留。當(dāng)SCLS 改善，SIRS 消失，即達(dá)到復(fù)蘇終點(diǎn)。

1.3 監(jiān)測(cè)與觀察指標(biāo)

48 h 液體輸入量、48 h 血乳酸（LAc）水平、達(dá)標(biāo)后APACHEⅡ評(píng)分、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率和28 d 死亡率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)蘇效率與效果比較

兩組患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較如表1 所示，可見觀察組患者48 h 液體輸入量、48 h LAc 水平、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均少于（或小于）對(duì)照組，達(dá)標(biāo)后APACHEⅡ評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01）。

表1 兩組患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）

組別48 h 液體輸入量（mL）48 h LAc水平（mmol/L）血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間（h）血管活性藥物使用時(shí)間（h）機(jī)械通氣時(shí)間（d）達(dá)標(biāo)后APACHEⅡ評(píng)分觀察組（n=66）對(duì)照組（n=66）31 050±8002.3±1.047.0±9.640.6±12.05.1±1.519.5±6.8 4 520±1 0254.1±1.859.2±12.958.0±20.57.2±1.315.1±5.7 t 值 P 值7.56＜0.01 5.52＜0.01 3.83＜0.05 4.27＜0.05 3.78＜0.05 3.51＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和28 d 死亡率比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和28 d 死亡率比較如表2 所示，可見兩組患者并發(fā)癥主要有嚴(yán)重肺部感染、心功能不全、MODS、感染休克和急性腎功能衰竭，觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.58%、18.18%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.73，P＜0.01）。觀察組28 d 內(nèi)死亡 2例，分別死于MODS、感染休克；對(duì)照組28 d 內(nèi)死亡6例，其中3例死于MODS、2例死于右心功能衰竭、1例死于嚴(yán)重肺部感染；觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.03%、9.09%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.01，P＜0.01）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和28 d死亡率比較 [n（%）]

3 討論

20 世紀(jì)90年代，基礎(chǔ)研究對(duì)SAP 的發(fā)生機(jī)制、病理生理有了更加深入的認(rèn)識(shí)，一般將SAP 的病程分為3個(gè)階段：急性反應(yīng)期（自發(fā)病～2 周）、全身感染期（2 周～2個(gè)月）、殘余感染期（發(fā)病后2～3個(gè)月或更長(zhǎng)）[5]。在急性反應(yīng)期，病理生理學(xué)主要表現(xiàn)為有效循環(huán)血量銳減、低血容量、低血壓甚至休克，進(jìn)而可引發(fā)多臟器器官缺血性損傷，最終導(dǎo)致MODS，因此SAP 急性反應(yīng)期應(yīng)盡早開始積極、充分的液體治療，是維持臟器功能、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、防止MODS發(fā)生的關(guān)鍵。但是，過度的液體復(fù)蘇則加重液體潴留，增加腹腔壓力，影響肺泡氣體交換，過度的液體治療甚至?xí)?dǎo)致腹腔室隔綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和心功能不全[6]，而液體復(fù)蘇不足又無法達(dá)到預(yù)期的效果。傳統(tǒng)的液體輸注監(jiān)測(cè)指標(biāo)多無法準(zhǔn)確反映血容量的動(dòng)態(tài)變化，更多的依賴于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，而缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持?；诖苏J(rèn)識(shí)，本研究中觀察組在血容量監(jiān)測(cè)下進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療。

目前，液體復(fù)蘇動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的技術(shù)手段主要有CVP、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量 （pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）和超聲等[7]，基于基層醫(yī)院的實(shí)際情況，本研究仍選用CVP 進(jìn)行血容量監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇。目標(biāo)導(dǎo)向性治療最早于1967年由國(guó)外學(xué)者提出[8]，1995年Gattinoni 等在危重癥患者中使用目標(biāo)導(dǎo)向性血流動(dòng)力學(xué)治療[9]，2001年Rivers 等提出了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的概念[10]。SAP 患者補(bǔ)液量一般包括生理需要量、既往丟失量、繼續(xù)丟失量，由于患者個(gè)體差異大，影響因素眾多，入院時(shí)往往難以準(zhǔn)確測(cè)算需要補(bǔ)充的液體量，因此，實(shí)時(shí)監(jiān)控指標(biāo)在液體治療過程中起到至關(guān)重要的作用。與傳統(tǒng)的、缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的、粗放的液體輸注方式比較，血容量監(jiān)測(cè)下早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療更加準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的反映液體復(fù)蘇的實(shí)時(shí)效果，因此更適用于重癥急性胰腺炎的液體治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者48 h 液體輸入量、48 h LAc 水平、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均少于 （或小于）對(duì)照組，達(dá)標(biāo)后APACHEⅡ評(píng)分高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率和28 d 死亡率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05 或P＜0.01）。即與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方式相比，觀察組取得了較好的液體復(fù)蘇效果，這與文獻(xiàn)研究[11-12]結(jié)果是一致的。

在臨床實(shí)踐中，筆者認(rèn)為EGDT 不應(yīng)簡(jiǎn)單的理解為SAP 早期“開放性”的、大量、快速的輸液，而應(yīng)理解為一種貫穿治療始終的液體治療理念，實(shí)時(shí)監(jiān)控，并結(jié)合患者對(duì)液體治療的敏感性和耐受性，綜合考慮患者病情，適時(shí)調(diào)整治療方案，應(yīng)避免“補(bǔ)而不足”和“矯枉過正”，努力使SAP 患者平穩(wěn)度過急性反應(yīng)期?？偠灾萘勘O(jiān)測(cè)下早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療能動(dòng)態(tài)反映SAP 患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)提高臨床療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均具有重要的臨床意義。

[1]趙玉沛.胰腺病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：221-231.

[2]Hajjar NA，Iancu C，Bodea R.Modern therapeutic approach of acute severe forms of pancratitis.A review of the literature and experience of surgical department No III cluj[J].Chirurgia，2012，107（5）：605-610.

[3]唐承薇.重癥急性胰腺炎防治決策的科學(xué)基礎(chǔ)[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，24（2）：83-86.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：37-39.

[5]許守平，孫備，姜洪池.急性胰腺炎若干研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（7）：604-606.

[6]王剛，孫備，姜洪池，等.重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇方案初探[J].中華胰腺病雜志，2009，9（1）：1-4.

[7]梁道業(yè)，馬春林.32例膿毒性休克患者動(dòng)脈輪廓法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)變化特點(diǎn)分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31（7）：655-658.

[8]Kaya E，Dervisoglu A，Polat C.Evaluation of diagnostic findings and scoring systems in outcome prediction in acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol，2007，14：13（22）：3090.

[9]Rabuel C，Mebazaa A.Septic shock：a heart story since the 1960s[J].Intensive Care Med，2006，32（6）：799-807.

[10]Perel P，Roberts I.Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients [J].Cochrane Database Syst Rev，2011，16（3）：CD000567.

[11]楊智勇，王春友，姜洪池，等.早期目標(biāo)指導(dǎo)的容量治療防治急性胰腺炎腹腔高壓和多臟器功能不全的作用[J].中華外科雜志，2009，47（19）：1450-1454.

[12]Mao EQ，Tang YQ，F(xiàn)ei J，et al.Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage [J].Chin Med J（Engl），2009，122（2）：169-173.