周小棠

湖南省張家界市人民醫(yī)院急診科，湖南張家界 427000

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情兇險、并發(fā)癥多、病情進展迅速、病死率可高達20%～35%[1]；急性反應期（發(fā)病2 周內）主要表現(xiàn)為全身炎性反應（systematic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），血流動力學改變、組織血流灌注不足是主要的病理生理學特點[2]，因此液體治療是早期改善組織灌注的核心循環(huán)支持手段。有效的液體治療不但可以穩(wěn)定血流動力學，改善胰腺微循環(huán)，有利于患者平穩(wěn)度過急性反應期，而且為后續(xù)治療奠定了堅實的基礎。但是，由于SAP 患者液體治療的敏感性及耐受性存在高度個體差異，至今尚無統(tǒng)一的SAP 早期液體治療方案[3]。在臨床工作中，筆者在及時、準確的血容量監(jiān)測前提下，探討了早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）在SAP中的應用，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年10月在湖南省張家界市人民醫(yī)院急診科選取符合條件的SAP 患者為研究對象，納入標準：①患者臨床表現(xiàn)、生化檢查、腹腔穿刺、B 超、CT 和（或）手術探查均符合2007年中華醫(yī)學會胰腺外科組關于SAP 的臨床診斷標準[4]；②發(fā)?。?2 h；③初診患者，入院時慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）≥8 分。排除標準：①慢性心臟病、安裝心臟起搏器、慢性腎功能衰竭等不宜快速液體治療者；②原因不明者；③入院后1 周內施行膽道或胰腺手術治療者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤不合作或資料不全影響結果判斷者。共納入研究對象132例，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各66例。觀察組中，男43例，女23例；年齡17～66歲，平均（49.8±8.6）歲；病程 30 min～3 d，平均8.5 h；病因：膽源性40例，酒精性15例，暴飲暴食11例；A-PACHEⅡ評分為 8～26分，平均（12.5±4.8）分。對照組中，男46例，女20例；年齡15～67歲，平均（49.5±9.1）歲；病程 45min～3 d，平均7.5 h；病因：膽源性38例，酒精性15例，暴飲暴食13例；入院時APACHEⅡ評分為 8～27 分，平均（12.6±4.7）分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、病因、病程與APACHEⅡ評分等情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 急性反應期均采用綜合措施治療，主要包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質平衡紊亂、營養(yǎng)支持、敏感抗生素抗感染，使用抗酸藥物和抑制胰腺外分泌等；予以快速液體復蘇，在30 min 內通過液體輸注和血管活性藥物迅速使患者血液動力學恢復正常，血壓恢復至90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 以上。

1.2.2 觀察組 綜合治療措施同對照組。在血容量監(jiān)測指標下，予以早期目標導向治療，分為容量擴充階段和調整體液分布階段。在容量擴充階段，先給予250～300 mL/h 晶體溶液500～1 000 mL，積極、快速補液緩解血液濃縮、維持血流動力學穩(wěn)定，然后聯(lián)合應用晶體液和膠體液進行容量擴充（晶體、膠體比例按 2∶1），入院 6～12 h 內達到液體治療目標：①心率 80～110 次/min；②平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）65～85 mm Hg，必要時使用升壓藥物（多巴胺或去甲腎上腺素）；③中心靜脈壓 （central venous pressure，CVP）8～12 mm Hg，機械通氣時 12～15 mm Hg；④尿量＞0.5 mL/（kg·h）；⑤中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）≥70%，必要時使用多巴酚丁胺；⑥血乳酸清除率≥10%，乳酸清除率=（入院血乳酸值－治療后血乳酸值）/入院血乳酸值×100%。

在調整體液分布階段，通過監(jiān)測目標為指導，以“缺什么補什么、缺多少補多少、邊治療邊觀察邊調整”為液體治療的原則，并結合患者對液體治療的敏感性和耐受性、實時的臨床表現(xiàn)綜合判斷，適當減慢輸液速度、減少輸入量，并增加膠體液比例（晶體、膠體比例按1∶1），調整液體分布，減少第三間隙液體潴留。當SCLS 改善，SIRS 消失，即達到復蘇終點。

1.3 監(jiān)測與觀察指標

48 h 液體輸入量、48 h 血乳酸（LAc）水平、達標后APACHEⅡ評分、血淀粉酶恢復時間、血管活性藥物使用時間、機械通氣時間，并發(fā)癥發(fā)生率和28 d 死亡率等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組復蘇效率與效果比較

兩組患者監(jiān)測指標比較如表1 所示，可見觀察組患者48 h 液體輸入量、48 h LAc 水平、血淀粉酶恢復時間、血管活性藥物使用時間、機械通氣時間均少于（或小于）對照組，達標后APACHEⅡ評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或 P＜0.01）。

表1 兩組患者監(jiān)測指標比較（±s）

表1 兩組患者監(jiān)測指標比較（±s）

組別48 h 液體輸入量（mL）48 h LAc水平（mmol/L）血淀粉酶恢復時間（h）血管活性藥物使用時間（h）機械通氣時間（d）達標后APACHEⅡ評分觀察組（n=66）對照組（n=66）31 050±8002.3±1.047.0±9.640.6±12.05.1±1.519.5±6.8 4 520±1 0254.1±1.859.2±12.958.0±20.57.2±1.315.1±5.7 t 值 P 值7.56＜0.01 5.52＜0.01 3.83＜0.05 4.27＜0.05 3.78＜0.05 3.51＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和28 d 死亡率比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和28 d 死亡率比較如表2 所示，可見兩組患者并發(fā)癥主要有嚴重肺部感染、心功能不全、MODS、感染休克和急性腎功能衰竭，觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.58%、18.18%，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.73，P＜0.01）。觀察組28 d 內死亡 2例，分別死于MODS、感染休克；對照組28 d 內死亡6例，其中3例死于MODS、2例死于右心功能衰竭、1例死于嚴重肺部感染；觀察組與對照組不良反應發(fā)生率分別為3.03%、9.09%，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=7.01，P＜0.01）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和28 d死亡率比較 [n（%）]

3 討論

20 世紀90年代，基礎研究對SAP 的發(fā)生機制、病理生理有了更加深入的認識，一般將SAP 的病程分為3個階段：急性反應期（自發(fā)病～2 周）、全身感染期（2 周～2個月）、殘余感染期（發(fā)病后2～3個月或更長）[5]。在急性反應期，病理生理學主要表現(xiàn)為有效循環(huán)血量銳減、低血容量、低血壓甚至休克，進而可引發(fā)多臟器器官缺血性損傷，最終導致MODS，因此SAP 急性反應期應盡早開始積極、充分的液體治療，是維持臟器功能、糾正內環(huán)境紊亂、防止MODS發(fā)生的關鍵。但是，過度的液體復蘇則加重液體潴留，增加腹腔壓力，影響肺泡氣體交換，過度的液體治療甚至會導致腹腔室隔綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和心功能不全[6]，而液體復蘇不足又無法達到預期的效果。傳統(tǒng)的液體輸注監(jiān)測指標多無法準確反映血容量的動態(tài)變化，更多的依賴于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，而缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)支持?；诖苏J識，本研究中觀察組在血容量監(jiān)測下進行早期目標導向性液體治療。

目前，液體復蘇動態(tài)監(jiān)測的技術手段主要有CVP、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量 （pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）和超聲等[7]，基于基層醫(yī)院的實際情況，本研究仍選用CVP 進行血容量監(jiān)測以指導目標導向性液體復蘇。目標導向性治療最早于1967年由國外學者提出[8]，1995年Gattinoni 等在危重癥患者中使用目標導向性血流動力學治療[9]，2001年Rivers 等提出了早期目標導向治療的概念[10]。SAP 患者補液量一般包括生理需要量、既往丟失量、繼續(xù)丟失量，由于患者個體差異大，影響因素眾多，入院時往往難以準確測算需要補充的液體量，因此，實時監(jiān)控指標在液體治療過程中起到至關重要的作用。與傳統(tǒng)的、缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持的、粗放的液體輸注方式比較，血容量監(jiān)測下早期目標導向性液體治療更加準確、動態(tài)的反映液體復蘇的實時效果，因此更適用于重癥急性胰腺炎的液體治療。本研究結果顯示，觀察組患者48 h 液體輸入量、48 h LAc 水平、血淀粉酶恢復時間、血管活性藥物使用時間、機械通氣時間均少于 （或小于）對照組，達標后APACHEⅡ評分高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率和28 d 死亡率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05 或P＜0.01）。即與傳統(tǒng)液體復蘇方式相比，觀察組取得了較好的液體復蘇效果，這與文獻研究[11-12]結果是一致的。

在臨床實踐中，筆者認為EGDT 不應簡單的理解為SAP 早期“開放性”的、大量、快速的輸液，而應理解為一種貫穿治療始終的液體治療理念，實時監(jiān)控，并結合患者對液體治療的敏感性和耐受性，綜合考慮患者病情，適時調整治療方案，應避免“補而不足”和“矯枉過正”，努力使SAP 患者平穩(wěn)度過急性反應期?？偠灾?，血容量監(jiān)測下早期目標導向性液體治療能動態(tài)反映SAP 患者的血流動力學狀態(tài)，對提高臨床療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均具有重要的臨床意義。

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