鄧嘉寧

廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院，廣西南寧 530000

心力衰竭（heart failure，HF）是一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性的舒張功能不全以及左心室收縮等癥狀，該病的引發(fā)病因較為多樣[1]，發(fā)病機(jī)制也非常復(fù)雜。有許多證據(jù)顯示，在HF 發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵的主導(dǎo)性作用特征的表現(xiàn)是炎性細(xì)胞因子的異常，該因子數(shù)量的變化會直接導(dǎo)致HF 的產(chǎn)生和發(fā)展。急性HF 在臨床中是一種較為常見的急癥，系由于患者出現(xiàn)急性肺水腫導(dǎo)致呼吸衰竭進(jìn)而出現(xiàn)HF。在對其進(jìn)行搶救時(shí)，要對其提供機(jī)械通氣以幫助其進(jìn)行呼吸[2]。無創(chuàng)正壓通氣具有安全、靈活、無創(chuàng)、操作簡便等特點(diǎn)，因而在急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者治療中得到了大范圍的使用，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2010年12月廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院治療的急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者80例，2009年后入院患者40例為觀察組，2009年前入院患者40例為對照組。所有患者均符合以下條件：①患者存在濕啰音雙肺可聞、端坐呼吸、呼吸困難、突發(fā)胸悶等癥狀，或者患者患有肺泡性肺水腫或間質(zhì)性肺水腫。②患者出現(xiàn)合并呼吸衰竭癥狀。③患者具備無創(chuàng)通氣治療的條件，不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。面部無影響其使用面罩或鼻罩的創(chuàng)傷，并且患者能夠忍受進(jìn)行鼻罩和面罩的治療。所有80例患者中，男48例，女32例；年齡（78.2±6.3）歲。其中，風(fēng)濕性心臟病2例，擴(kuò)張型心肌病10例，高血壓心臟病12例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病16例；患者在治療前的心率為（137.6±11.6）次/min。排除精神病及慢性病患者。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的指征為：①患者出現(xiàn)急性左心衰竭的癥狀。②患者需要進(jìn)行常規(guī)的升壓、血管擴(kuò)張劑、利尿、強(qiáng)心等藥物進(jìn)行治療，并且通過鼻導(dǎo)管進(jìn)行給氧治療。③患者在進(jìn)行治療前還要進(jìn)行動(dòng)脈二氧化碳分壓（Pa-CO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）檢查，還要檢查其是否出現(xiàn)酸堿失衡癥狀。正壓通氣的方法主要是：采用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP ST-D-20、ST-D-30 型的呼吸機(jī)，并且該呼吸機(jī)配有電熱濕化器，患者經(jīng)過其鼻面罩的雙水平通道可以進(jìn)行正壓通氣，患者吸氣的一般壓力為8～15cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），患者呼吸平率為 18～22 次/min，呼氣一般壓力為2～5 cm H2O，氧氣濃度為30%～35%，患者吸氧時(shí)間應(yīng)在4～24 h 以上，在患者病情好轉(zhuǎn)后，改為間歇使用72 h，根據(jù)患者血?dú)庵笜?biāo)來縮短和減少治療的持續(xù)時(shí)間、通氣次數(shù)，一般患者在病情好轉(zhuǎn)后，采用通氣 1～2 h/次，2～4 次/d的方式進(jìn)行治療，患者在病情穩(wěn)定后可以撤機(jī)。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)

左心衰竭合并患者在進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后的療效評價(jià)：①患者呼吸困難狀況得到改善；②患者肺部濕音及哮鳴的癥狀逐漸減少至一般甚至消失；③患者的生命體征逐漸趨于平穩(wěn)；④患者在進(jìn)行上機(jī)治療后的2 h 內(nèi)PaO2>60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。符合以上 4 點(diǎn)的患者可診斷為治療有效。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果、治療依從性及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.0 對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本計(jì)量資料數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后，觀察組喘息氣急癥狀緩解率[95.0%（38/40）]高于對照組[70.0%（28/40）]，觀察組半年復(fù)發(fā)率[0（0）]低于對照組[10.0%（4/40）]，觀察組平均住院時(shí)間[（5.3±1.0）d]較對照組[（8.7±2.1）d]短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組治療依從性比較

觀察組治療期間清楚病情特點(diǎn)和變應(yīng)原比例[95.0%（38/40）]、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥比例[92.5%（37/40）]、掌握霧化吸入技術(shù)比例 [72.5%（29/40）]均高于對照組[45.0%（18/40）、50.0%（20/40）、42.5%（17/40）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P<0.05）。見表2。

表2 治療依從性比較[n（%）]

2.3 兩組治療前及治療后72 h 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

觀察組和對照組治療前 PaO2[（41.7±10.1）、（40.4±9.2）mm Hg]及 SaO2[（75.9±13.1）、（76.1±14.6）%]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；觀察組治 療后 72 h PaO2[（90.4±11.3）mm Hg]高于治療前[（41.7±10.1）mm Hg]，對照組治療后 72 h PaO2[（83.3±10.5）mm Hg]高 于 治 療 前[（40.4±9.2）mm Hg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后72 h SaO2[（98.7±5.1）%]高于治療前[（75.9±13.1）%]，對照組治 療 后 72 h SaO2[（90.1±3.4）%]高 于治 療 前[（76.1±14.6）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后 72 h 觀察組PaO2[（90.4±11.3）mm Hg]及 SaO2[（98.7±5.1）%]均高于對照組[（83.3±10.5）mm Hg、（90.1±3.4）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前及治療后72 h動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前及治療后72 h動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05；PaO2：動(dòng)脈氧分壓；SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度

組別例數(shù) 治療前PaO2（mm Hg） SaO2（%）治療后72 h PaO2（mm Hg） SaO2（%）對照組觀察組40 40 40.4±9.2 41.7±10.1 76.1±14.6 75.9±13.1 83.3±10.5*90.4±11.3*△90.1±3.4*98.7±5.1*△

3 討論

HF 患者由于心臟排血量減少使周圍組織灌注不良，不能滿足機(jī)體代謝所需血液，就會出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、呼吸困難等癥狀，由于心臟排血量減少，心臟周圍回流的靜脈血受到一定影響，患者就會出現(xiàn)瘀血，表現(xiàn)為肝大、消化道淤血或下肢浮腫等。心臟病要發(fā)生HF 是有一個(gè)過程的，每個(gè)患者由于情況不同所需要的時(shí)間也不相同。只有在心臟病基礎(chǔ)上再有一些誘因，才有可能使心臟由代償期發(fā)展到失代償，即發(fā)生HF。心臟是人體的重要器官，心臟功能是否正常直接關(guān)系到人的生命安危[4]。多普勒超聲能夠較為直觀的反應(yīng)患者心臟供血情況，其中心電圖能夠更加準(zhǔn)確的反映心臟功能的狀態(tài)。由于心臟供血不足造成了患者組織攜氧能力降低，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能異常，主要表現(xiàn)為心電圖活動(dòng)的異常。心電圖的表現(xiàn)可以直觀的反映患者心肌結(jié)構(gòu)和電生理的變化。因此，全面改善患者的冠脈循環(huán)才是提高心血管疾病治療效果的關(guān)鍵。準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷能夠更好的對患者進(jìn)行針對性的救治，在降低其血流阻力，增加冠脈血流量、促進(jìn)心肌代謝、減低心臟工作負(fù)荷等方面都有著重要的意義[5]。HF 會導(dǎo)致心臟舒張功能或收縮功能減退?；颊哂捎谛呐K排血量減少使周圍組織灌注不良，不能滿足機(jī)體代謝所需血液，就會出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、呼吸困難等癥狀，由于心臟排血量減少，心臟周圍回流的靜脈血受到一定影響，患者就會出現(xiàn)瘀血，表現(xiàn)為肝大、消化道淤血或下肢水腫等。心臟病患者發(fā)生HF 是有一個(gè)過程的，每個(gè)患者由于情況不同所需要的時(shí)間也不一樣。只有在心臟病基礎(chǔ)上再有一些誘因，才有可能使心臟由代償期發(fā)展到失代償期，即發(fā)生HF。心臟是人體的重要器官，心臟功能是否正常直接關(guān)系到人的生命安危，各種心臟疾病的最終結(jié)局是HF，因此，探索HF 患者的臨床表現(xiàn)并且找到針對性的治療和預(yù)防手段，對于該病的防治而言具有十分重要的意義。

近年來隨著環(huán)境和氣候的不斷變化，左心衰竭合并呼吸衰竭的死亡率在逐年攀升，已經(jīng)成為了嚴(yán)重影響患者身體健康的慢性疾病。左心衰竭合并呼吸衰竭在目前的醫(yī)療技術(shù)下無法治愈，因而只能通過規(guī)范化的醫(yī)療治療來控制患者病情的發(fā)展。在實(shí)際的治療中，患者往往在度過發(fā)作期之后就會對病情掉以輕心，進(jìn)而對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)囑存在疏忽和輕視的情況，進(jìn)而依從性下降，這也導(dǎo)致了左心衰竭合并呼吸衰竭的發(fā)作以及治療效果不明顯。本研究顯示，觀察組治療期間清楚病情特點(diǎn)和變應(yīng)原比例[95.0%（38/40）]、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥比例[92.5%（37/40）]、掌握霧化吸入技術(shù)比例 [72.5%（29/40）]均高于對照組[45.0%（18/40）、50.0%（20/40）、42.5%（17/40）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），明顯提高了治療依從性，對患者恢復(fù)具有十分重要的意義。

在對其進(jìn)行治療時(shí)還應(yīng)該關(guān)注以下因素：包括心理輔導(dǎo)、身體鍛煉、健康教育、制訂治療方案等，以幫助患者更快的康復(fù)。具體操作如下：①在對患者進(jìn)行治療干預(yù)時(shí)應(yīng)該設(shè)置責(zé)任護(hù)士，幫助整理患者的資料，制定治療計(jì)劃，并且對治療效果進(jìn)行評估。②醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該盡可能多的和患者進(jìn)行溝通，及時(shí)了解其需要，耐心的講解該病的相關(guān)知識，使患者充分了解到治療后的疼痛屬于正常的反應(yīng)，應(yīng)該采取一些藥物治療、飲食治療來加以干預(yù)，會很快恢復(fù)健康，這樣便能減少患者的恐懼與顧慮情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。院方還應(yīng)做好病房的通風(fēng)換氣工作，以減輕患者呼吸的不適感。③正確的治療引導(dǎo)。在治療過程中，要教會患者正確的藥物使用方法，以及在哮喘發(fā)作時(shí)要指導(dǎo)患者將兩臂盡量前撐，保持兩肩聳起，以幫助其用力呼吸。告誡患者，在治療時(shí)和以后的生活中，要盡量使其住所遠(yuǎn)離花粉煙霧、藥物、動(dòng)物毛屑、塵滿飲食、工業(yè)氣體、粉塵、細(xì)菌病毒感染等，要保證住所空氣的清新，及時(shí)進(jìn)行開窗換氣處理。使患者遠(yuǎn)離過敏原。治療人員還需指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化無刺激性的流質(zhì)飲食，同時(shí)要注意觀察其是否出現(xiàn)咳喘的情況。④身體鍛煉。要鼓勵(lì)患者多參與體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)，提高身體的健康水平，這樣能夠減少患者的緊張、焦慮的情緒，也能減少哮喘發(fā)作的次數(shù)。⑤加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。在監(jiān)測患者生命體征的同時(shí)要密切關(guān)注患者是否有咳喘、頭暈、胸悶等情況發(fā)生。在患者的哮喘發(fā)作時(shí)，取坐位，并且給予患者適合的支撐物，如升降架、移動(dòng)餐桌等，指導(dǎo)患者將兩臂盡量前撐，保持兩肩聳起，以幫助其用力呼吸[6]。⑥病房消毒。要將支氣管哮喘患者安置在光線較好、潔凈、通風(fēng)的病房，避免其接觸動(dòng)物毛屑、花草、工業(yè)粉塵及其他刺激性的物品。對患者的病房以及物體表面要及時(shí)的進(jìn)行消毒處理，在消毒時(shí)要盡量少用氣味強(qiáng)烈、帶有刺激性的消毒液。對于房間的地板要采用1∶500 的84 消毒液拖擦干凈后再用清水拖擦干凈。房間的溫度應(yīng)盡量保持在21～25℃，濕度在50%～60%。對痰多的患者要給予體位引流、拍背等方式進(jìn)行排痰，對于病情嚴(yán)重的患者還要進(jìn)行機(jī)械吸痰。⑦飲食指導(dǎo)。為了保證患者的機(jī)體所需的營養(yǎng)[7]，醫(yī)務(wù)工作者需要對患者注射營養(yǎng)液，以維持其水、電解質(zhì)及酸堿的平衡。護(hù)理人員便可指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化無刺激性的流質(zhì)飲食，同時(shí)要注意觀察其有出現(xiàn)腹痛、腹脹的情況?；颊叩娘嬍硲?yīng)當(dāng)主要由流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食等組成，并且其飲食要遵循少量多餐的原則，以保證患者安全渡過危險(xiǎn)期[8]。

綜上所述，臨床應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者取得較好的療效，值得在臨床中加以推廣。

[1]陳瑾，楊新春，王樹巖，等.無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰合并呼吸衰竭療效分析[J].中華心血管病雜志，2007，35（7）：599-602.

[2]趙正源，程慶書，王云杰，等.無創(chuàng)機(jī)械通氣在急性左心衰合并Ⅰ型呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2005，10（2）：183.

[3]孫蘭英，李景良.雙水平正壓無創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥支氣管哮喘的探討[M].吉林：吉林技術(shù)出版社，2010：1066.

[4]王連紅.雙水平正壓無創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥支氣管哮喘的臨床觀察[J].江蘇醫(yī)藥，2011，33（5）：528.

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[7]王風(fēng)芝，冀銳峰，張雪娥，等.鼻罩式正壓通氣治療左心衰[J].中華心血管雜志，2011，2（3）：231-234.

[8]任高，陸在英，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)[M].6 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：175-176.