衛(wèi)秀洋 陳勇忠 周清碧 王金星 陳慶泉

福州總醫(yī)院476醫(yī)院骨二科，福建福州 350007

射頻消融髓核成形術(shù)（nucleoplasty）首先在美國于1999年經(jīng)FDA 批準(zhǔn)用于脊柱外科，最初用于治療腰椎間盤突出，近年來應(yīng)用于頸椎病微創(chuàng)治療。2009年12月～2010年10月，本研究根據(jù)技術(shù)條件加以改進(jìn)，采用多靶點(diǎn)射頻消融的nucleoplasty 術(shù)治療頸椎間盤突出癥患者168例，探討Nucleoplasty 治療輕度頸椎間盤突出癥的臨床療效，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組168例，均來源于福州總醫(yī)院476 醫(yī)院，其中男92例，女 76例；年齡35～55 歲，平均（45.7±3.43）歲。病程 6個(gè)月～5年，平均（21.0±3.12）個(gè)月。大多患者以頸肩酸痛、上肢酸脹、發(fā)麻等癥狀為主訴，其中12例患者伴眩暈及頭痛?；颊咝g(shù)前均拍頸椎正側(cè)位片、經(jīng)CT 或MRI 檢查確診為頸椎間盤突出癥，排除骨性頸椎管狹窄、頸椎間盤鈣化，無頸髓信號明顯改變及嚴(yán)重頸髓壓迫征象?；颊呔?jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上，效果欠佳。手術(shù)1個(gè)間隙54例，2個(gè)間隙92例，3個(gè)間隙22例。病變間隙共 304個(gè)，C3～4102例，C4～5128例，C5～668例，C6～76例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，取仰臥位，頸肩部墊枕，頭頸稍后仰，頭稍偏向左側(cè)，保持頸椎后伸位。在大型C 臂數(shù)字減影X光機(jī)下定位并標(biāo)記目標(biāo)椎間隙位置。常規(guī)頸部皮膚消毒、鋪巾，各穿刺點(diǎn)利多卡因2～4 mL 麻醉，分別設(shè)定目標(biāo)椎間盤正中、左右旁正中為穿刺靶點(diǎn)，頸部右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣將同側(cè)頸總動(dòng)脈與氣管和食管向兩側(cè)推開，持定位針（直徑1.0 mm）由此間隙經(jīng)右椎弓根內(nèi)側(cè)處刺入，使用低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)治療儀（美國專利產(chǎn)品Arthocare公司的ENTec-Coblator）連接工作棒（直徑0.8 mm）插入，經(jīng)C 形臂X 線機(jī)反復(fù)證實(shí)針芯進(jìn)入椎間盤。射頻熱凝儀分別測試各靶點(diǎn)使生物阻抗值在150～250 歐姆及感覺神經(jīng)電生理測試（100 Hz，1.0～2.0 V）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電生理測試（3～5 Hz，1.0～2.0 V）和熱生理測試（70℃/60 s）等 4 項(xiàng)測試無異常反應(yīng)后，依次用80℃、90℃、95℃各熱凝60 s，其中90℃熱凝3個(gè)周期。消融過程中出現(xiàn)肢體抽搐、發(fā)麻，應(yīng)暫停消融，C 形臂X 線機(jī)監(jiān)視下調(diào)整工作電極方向、深度后即可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中根據(jù)頸椎間盤突出位置，適當(dāng)調(diào)整等離子刀頭側(cè)重進(jìn)行消融成形處理。一般每個(gè)突出的椎間盤消融不少于3個(gè)靶點(diǎn)，多靶點(diǎn)進(jìn)行消融。治療完畢后，先旋轉(zhuǎn)拔出等離子刀頭，而后拔出穿刺針管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防感染，應(yīng)用脫水劑、激素治療3 d。適當(dāng)應(yīng)用活血、營養(yǎng)神經(jīng)藥物。用頸托制動(dòng)2 周，避免頸部過早劇烈活動(dòng)。

1.4 療效評估

按Macnab 評定標(biāo)準(zhǔn)[1]及視覺模擬評分系統(tǒng)（VAS 評分系統(tǒng)）進(jìn)行療效評估，術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)分別記錄分值。Macnab 評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常的工作和活動(dòng)；良：癥狀大部分消失，無需繼續(xù)治療，能做輕工作；可：癥狀改善，但需繼續(xù)治療；差：癥狀無改善。VAS 評分系統(tǒng)[2]：在紙上畫一條10 cm 直線，讓患者自己感覺疼痛程度，0 代表無疼痛，10 代表最劇烈的疼痛，在直線上標(biāo)出位置，測量長度，記錄分值。優(yōu)良率=優(yōu)+良/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

168例獲隨訪，術(shù)后按Macnab 評定標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中，術(shù)后即刻優(yōu)76例，良64例，可22例，差6例，優(yōu)良率為83.33%。術(shù)中、術(shù)后無脊髓、神經(jīng)及血管損傷，無血腫形成及穿刺點(diǎn)感染等并發(fā)癥。本組術(shù)前VAS 評分為 （6.76±0.52）分，術(shù)后即刻為（2.15±0.58）分，術(shù)后 3個(gè)月為（2.68±0.56）分，術(shù)后 1年為（2.95±0.63）分。術(shù)后即刻、術(shù)后 3個(gè)月、1年評分與術(shù)前比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01）。但術(shù)后即刻、3個(gè)月與術(shù)后1年個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 168例患者術(shù)后不同時(shí)期療效情況（例）

3 討論

3.1 治療原理

射頻消融髓核成形術(shù)是全程透視引導(dǎo)下，雙極射頻汽化棒尖端的等離子刀頭發(fā)送射頻能量，在椎間盤中能夠形成射頻電場，產(chǎn)生等離子體薄層，使離子獲得足夠動(dòng)能，打斷髓核的有機(jī)分子鍵，將大分子分解成單元素分子和低分子氣體（O2，H2，CO2），形成切割和消融效應(yīng)[3]。整個(gè)治療過程中，溫度保持在40～70℃，此溫度能使髓核組織膠原蛋白分子的螺旋結(jié)構(gòu)收縮，又不破壞其生物活性，使髓核組織體積縮小，降低椎間盤內(nèi)壓力，解除對硬膜和神經(jīng)根的壓迫，進(jìn)而以消除和緩解臨床癥狀。Nucleoplasty 術(shù)引起髓核的變化僅局限在突出的髓核組織內(nèi)，對臨近組織，如終板、椎體、后縱韌帶、神經(jīng)根一般不會(huì)造成損傷，不加快臨近節(jié)段退變[4]。

3.2 療效影響因素

3.2.1 適應(yīng)證的選擇 Nucleoplasty 術(shù)治療的目的是解除髓核組織對神經(jīng)根壓迫和消除炎癥介質(zhì)對神經(jīng)根的刺激。基于射頻消融nucleoplasty 術(shù)的原理，對于輕度、單純椎間盤突出患者臨床療效較好，伴有其他致壓物存在時(shí)效果較差。葛順杰等[5]臨床報(bào)道表現(xiàn)因髓核組織突出導(dǎo)致神經(jīng)根受壓而致頸肩痛伴上肢放射性疼痛、酸脹的外側(cè)型頸椎間盤突出患者治療優(yōu)良率最高，達(dá)到95.5%。手臂麻木、觸覺減退為主訴的患者，術(shù)后即時(shí)效果及隨訪效果較差。本組隨訪的結(jié)果術(shù)后效果較差的患者也是以前臂麻木癥狀入院患者。因此筆者體會(huì)僅以麻木癥狀為主的患者不適宜行頸椎射頻消融術(shù)，效果較差。適應(yīng)證為臨床表現(xiàn)以頸肩痛伴放射性疼痛癥狀為主的外側(cè)型突出患者；以頭暈、頭痛、耳鳴、眩暈為主訴，且排除內(nèi)科相關(guān)疾病者；根據(jù)影像學(xué)依據(jù)，CT 或MRI 顯示1、2個(gè)間隙頸椎間盤膨出或包容性突出。禁忌證：脊髓型頸椎病者；合并頸椎管狹窄者，特別是后縱韌帶骨化者；脊髓受壓變性、已出現(xiàn)錐體束征者；非包容性頸椎間盤突出或脫出患者；影像學(xué)提示椎間隙明顯狹窄者，寬度小于相鄰正常間隙1/2；頸椎明顯失穩(wěn)者；椎間孔有骨刺形成者[6]。

3.2.2 與操作技術(shù)的關(guān)系 Nucleoplasty 術(shù)只是對髓核組織和熱凝收縮部分冷融切除，從而降低椎間盤體積和壓力，達(dá)到減輕對硬膜和神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，減輕臨床癥狀。所以治療效果與靶點(diǎn)的選取、數(shù)量、髓核汽化量、范圍和時(shí)間有直接相關(guān)。每個(gè)節(jié)段突出部位，一般選擇3個(gè)靶點(diǎn)，每個(gè)靶點(diǎn)見在70℃/60 s 進(jìn)行生物阻抗值、感覺、運(yùn)動(dòng)、熱生理測試無異常反應(yīng)后，依次用80℃、90℃、95℃度各熱凝60 s，其中90℃熱凝3個(gè)周期。臨床上突出的頸椎間盤髓核大多偏重于一側(cè)，側(cè)重于患側(cè)的汽化消融，能有效使突出的致壓物回縮、變小。每個(gè)靶點(diǎn)消融時(shí)間過短則不能有效消融，范圍僅局限髓核中央，亦達(dá)較好的消融。靶點(diǎn)的數(shù)量盡可能多，比單一靶點(diǎn)效果更好。顏登魯?shù)萚7]采用多通道技術(shù)（一般3、4個(gè)通道），每個(gè)通道先消融約10 s 后熱凝10 s，取得較為滿意的治療效果。進(jìn)行射頻消融，術(shù)后即刻優(yōu)良率為83.33%，取得較好的療效。本組患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻效果較好，VAS 評分較低。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月患者VAS 評分基本穩(wěn)定。隨訪患者出現(xiàn)頸部疼痛加重患者，可能是原椎間盤再次突出，也可能是相鄰節(jié)段出現(xiàn)椎間突出。

3.3 技術(shù)優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①頸椎的穩(wěn)定性無顯著影響。Jerosch 等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤電熱治療前后的生物力學(xué)測定顯示，該手術(shù)對脊柱的穩(wěn)定性沒有影響。Nucleoplasty 術(shù)只是對突出變性的髓核施行部分消融、回縮，不會(huì)造成椎體、小關(guān)節(jié)、韌帶損傷，一般不會(huì)影響椎體間高度。相對開放手術(shù)，突出部分髓核組織熱凝回縮后，對頸椎的穩(wěn)定性仍起到承載作用，不會(huì)造成頸椎失穩(wěn)，減少鄰近節(jié)段退變。Chen 等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，nucleoplasty 術(shù)引起的變化僅局限于髓核組織內(nèi)，對終板、椎體、后韌帶、神經(jīng)根不會(huì)造成結(jié)構(gòu)或熱損傷。②與開放手術(shù)相比，無出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；③創(chuàng)傷小，nucleoplasty 術(shù)是一種冷融切作用，局部溫度低僅40～70℃，一般激光溫度300～600℃，熱損傷半徑僅1 mm，一般激光3 mm，因此，nucleoplasty 術(shù)更具有可調(diào)控性，不損傷正常組織和神經(jīng)[11]。朱杰誠等[12]報(bào)道應(yīng)用激光治療頸椎間盤突出癥32例中，術(shù)后5例出現(xiàn)頸背部疼痛并持續(xù)數(shù)天，最長持續(xù)6 周，本組病例未出現(xiàn)上述癥狀，上述原因起重要作用。④不但減少椎間盤體積，而且對椎間盤組織進(jìn)行重塑。保留了椎間盤的生物力學(xué)性能，對該節(jié)段的穩(wěn)定性不造成破壞[13]。和開放性手術(shù)相比，降低因手術(shù)帶來的鄰近節(jié)段的繼發(fā)性退變。⑤操作簡單，局麻下可進(jìn)行，術(shù)中及時(shí)與患者的交流，有效預(yù)防神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，也可以更好的觀察患者在治療過程中的反應(yīng)。缺點(diǎn)：①需要一定的設(shè)備；②醫(yī)生易被X 線輻射；③不能直觀地去除突出的椎間盤；④遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

3.4 注意事項(xiàng)

①在手術(shù)前，應(yīng)檢查刀頭是否已老化或斷裂，儀器是否能夠正常運(yùn)作；②術(shù)前沿頸動(dòng)脈畫線，穿針時(shí)手指固定在頸動(dòng)脈鞘，在畫線內(nèi)3～5 mm 處進(jìn)針，為預(yù)防誤傷頸部血管、氣管和食管，可用其他手指將氣管、食管向?qū)?cè)推；③在插入刀頭旋轉(zhuǎn)前先踩一下消融鍵，與患者交流并觀察是否有神經(jīng)刺激癥狀或不適，如有可退出一點(diǎn)刀頭再測試，如沒有神經(jīng)刺激或不適，即可操作；④要確定穿刺針在椎間隙中，針尖不宜超過距椎體后緣2～3 mm，進(jìn)針點(diǎn)定位為椎間隙前中央或略微偏右側(cè)，可有效避免造成神經(jīng)根或頸髓損傷；⑤多節(jié)段頸椎間盤突出癥（2個(gè)以上）患者，可根據(jù)患者的體格檢查進(jìn)行定位，再根據(jù)影像學(xué)檢查，選擇1、2個(gè)最重貢獻(xiàn)的責(zé)任節(jié)段進(jìn)行消融，一般也能夠獲得滿意的臨床效果，一般對所有的節(jié)段都進(jìn)行射頻消融。有文獻(xiàn)提出：一次射頻消融手術(shù)操作，不宜超過三個(gè)節(jié)段[14]；⑥對C3、C4椎間盤突出且肥胖的患者，操作時(shí)下頜略上仰；⑦術(shù)者要隨時(shí)詢問患者腰部及雙下肢的感覺，但若有劇烈疼痛或觸電麻痹感，應(yīng)立即停止操作，必須通過透視再次確認(rèn)刀頭位置，僅有輕微肢體酸麻是正?，F(xiàn)象。

Nucleoplasty 術(shù)嚴(yán)格的適應(yīng)證把握是良好療效的基礎(chǔ)。療效與手術(shù)適應(yīng)證的選擇密切相關(guān)，在實(shí)踐中只有把握好標(biāo)準(zhǔn)，才能獲得良好的療效。同時(shí)選出責(zé)任椎間盤亦至關(guān)重要。本組168例短期隨訪療效是基本滿意的。筆者的體會(huì)對因髓核組織突出導(dǎo)致神經(jīng)根受壓而致頸肩痛伴上肢放射性疼痛、酸脹的外側(cè)型頸椎間盤突出癥患者治療效果更佳。

Nucleoplasty 術(shù)可以作為治療頸椎間盤突出癥的一種方法。每個(gè)突出的髓核組織采用多個(gè)靶點(diǎn)下進(jìn)行消融，取得良好效果。因此在掌握良好的適應(yīng)證下，多靶點(diǎn)射頻消融術(shù)是治療頸椎病的一種好方法。

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