王春燕 朱永通 劉小軍

桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西桂林 541002

高血壓腦出血目前已經(jīng)成為生活中常見的疾病，其發(fā)病率、病死率、致殘率均較高[1-2]，治療的關(guān)鍵在于及早清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前臨床上報(bào)道的治療方法有內(nèi)科保守治療、外科開顱血腫清除手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)或者聯(lián)合治療等，少見有對(duì)相關(guān)病例行軟通道血腫抽吸術(shù)聯(lián)合中藥分期治療報(bào)道?，F(xiàn)就我院2008年11月～2012年3月收治的高血壓腦出血患者，進(jìn)行軟通道血腫抽吸術(shù)聯(lián)合中藥分期治療，取得了良好療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有病例符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①急診入院；②發(fā)病后6 h以內(nèi)入院，符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的診療標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 檢查證實(shí)。③有手術(shù)指征，證實(shí)為基底節(jié)區(qū)血腫>15 mL 或已破入腦室，或者其他幕上血腫＞30 mL、幕下血腫＞10 mL、有明顯占位效應(yīng)者；④生命體征較穩(wěn)定；⑤患者家屬同意行軟通道血腫抽吸術(shù)手術(shù)治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦梗死、心肌梗死、心房顫動(dòng)、心力衰竭者；②肝腎功能衰竭者；③合并高熱、急慢性感染疾病、貧血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；④有精神疾病病史者；⑤拒絕行軟通道血腫抽吸手術(shù)治療者；⑥患者及患者家屬不配合治療或中途中斷治療者。

1.3 一般資料

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)所有病例均經(jīng)軟通道血腫抽吸術(shù)治療后，根據(jù)Excel 軟件的rand 函數(shù)表根據(jù)入院先后時(shí)間順序分為兩組。常規(guī)組27例，其中男17例，女10例，平均年齡（58.4±12.5）歲，發(fā)病時(shí)間（2.9±0.6）h，平均血腫量為（30.3±8.6）mL。分期中藥組28例，其中男18例，女10例，平均年齡 （58.0±12.1）歲 ，發(fā) 病 時(shí)間（3.0±0.5）h，平 均 血 腫 量 為（31.0±8.7）mL。兩組在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間，血腫量方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

兩組均在早期行軟通道血腫抽吸術(shù)。以最大血腫層面的血腫中心為靶點(diǎn)，經(jīng)CT 簡(jiǎn)易立體定向后，避開大血管及大腦主要功能區(qū)，在頭皮上確定相應(yīng)穿刺點(diǎn)，經(jīng)常規(guī)消毒，局部麻醉下，頭皮切開，顱骨鉆孔，腦膜穿刺針穿破硬膜，取腦引流管并穿刺針往血腫方向穿刺，到達(dá)穿刺深度后，拔出針心，取5 mL 注射器抽吸出暗紅色血后緩慢抽吸，達(dá)到減壓效果后固定引流管。復(fù)查頭部CT 示引流管位置良好，血腫量減少，后向血腫腔內(nèi)注入5 mL 生理鹽水加2萬(wàn)U尿激酶，夾管1.5 h后開放引流管，每日2次，于術(shù)后3 d 拔除頭部引流管。

常規(guī)組：采用西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)治療方案，患者保持安靜和呼吸道通暢，抗感染，維持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，控制血壓，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防治各系統(tǒng)并發(fā)癥及對(duì)癥治療。

分期中藥組：在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上按早、中、后期不同病程選用中藥湯劑治療，予口服或鼻飼給藥，由桂林市中醫(yī)院制劑室提供，1 劑/d，煎成湯汁200 mL 袋裝，1 袋/次，2次/d。早期就（入院后5 d 內(nèi)）治以利水消腫、活血止血為主：茯苓 15 g、澤瀉 15 g、豬苓 10 g、桃仁 10 g、三七 10 g、赤芍10 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 10 g、鉤藤（后下）10 g、甘草 6 g。中期（入院后5～14 d）就治以益氣解毒、活血化瘀為主：黃芪15 g、生大黃（后下）6 g、金銀花 10 g、虎杖 10 g、桃仁 10 g、紅花10 g、赤芍 10 g、川芎 12 g、丹參 15 g、甘草 6 g。后期（入院后14 d后）就治以補(bǔ)益氣血、祛瘀生新為主：黨參10 g、茯苓 10 g、熟地 12 g、赤芍 10 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 6 g、桃仁 12 g、紅花 10 g、水蛭6 g、甘草 6 g。

1.5 觀察項(xiàng)目

①觀察血腫吸收情況，記錄術(shù)后24 h、7d 和21 d 頭顱CT 檢查的血腫量。②根據(jù)臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（the clinical neurologic deficit scale，CNDS）標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)分，記錄治療前、治療后7、21 d的CNDS。③臨床療效以CNDS的減少并結(jié)合臨床作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?；局斡篊NDS減少91%～100%；好轉(zhuǎn)：CNDS減少18%～90%；未愈：CNDS 減少＜18%或增加；死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料（如臨床療效）采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后24 h、7、21 d時(shí)血腫量比較

兩組治療后21 d時(shí)血腫均有明顯減少，與治療后24 h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間術(shù)后24 h的血腫量無差異（P＞0.05），但是術(shù)后7、21 d的血腫量比較，分期中藥組療效較常規(guī)組好（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后 24 h、7d、21 d 血腫量比較（±s，mL）

表1 兩組治療后 24 h、7d、21 d 血腫量比較（±s，mL）

注：與本組治療后24 h 比較，aP＜0.05；與常規(guī)組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 血腫量治療后24 h 治療后7d 治療后21 d常規(guī)組分期中藥組27 28 10.4±2.3 10.8±2.5 7.8±1.9 6.5±1.7c 3.0 ±0.5a 1.5±0.5ac

2.2 兩組治療前，治療后7、21 d時(shí)CNDS 比較

兩組治療后21 d時(shí)CNDS明顯減少，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前的CNDS 無差異（P＞0.05），但是術(shù)后7、21 d的CNDS 比較，分期中藥組療效較常規(guī)組好（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前、治療后7、21 d時(shí)CNDS比較（±s，分）

表2 兩組治療前、治療后7、21 d時(shí)CNDS比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) CNDS 評(píng)分治療前 治療后7d 治療后21 d常規(guī)組分期中藥組27 28 24.3±12.5 24.0±12.2 19.7 ±6.1 12.8±4.7c 15.2 ±4.5a 8.0±2.1ac

2.3 兩組臨床療效比較

兩組比較分期中藥組療效較常規(guī)組好，臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

高血壓腦出血后顱內(nèi)血腫占位，會(huì)壓迫周圍腦組織，繼發(fā)加重腦組織腦水腫，甚至引起腦疝。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦出血屬離經(jīng)之血，溢于脈外形成顱內(nèi)瘀血。血瘀則津液不行，化為水飲，有形之病理產(chǎn)物積滯于腦髓之中，致腦髓腫脹，神昏加重。因此，治療高血壓腦出血需首先盡快清除顱內(nèi)瘀血，微創(chuàng)手術(shù)目前已經(jīng)成為各級(jí)醫(yī)院的首選治療方式[4-5]。微創(chuàng)手術(shù)包括立體定向血腫抽吸術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦室穿刺引流術(shù)、血腫抽吸術(shù)等，發(fā)展最早、最經(jīng)典的還是軟通道血腫抽吸術(shù)[6]。我院經(jīng)學(xué)習(xí)引進(jìn)軟通道血腫抽吸術(shù)后用于治療高血壓腦出血，可以短時(shí)間內(nèi)清除大部分血腫。

高血壓腦出血后，顱內(nèi)血腫在體內(nèi)能夠緩慢自我吸收。但是在血腫吸收過程中，血腫對(duì)周圍組織會(huì)造成機(jī)械性壓迫，加重腦組織腦水腫，可出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、抽搐等癥狀。因此，筆者在早期利用中藥茯苓、澤瀉、豬苓利水消腫，三七活血止血。隨著血腫吸收過程進(jìn)行，血細(xì)胞破裂溶解，釋放出的多種生物活性物質(zhì)及毒素如自由基、含鐵血黃素等，會(huì)引發(fā)腦組織的繼發(fā)性損傷。因此，筆者在中期利用中藥黃芪益氣扶正，桃仁、紅花、丹參等大量活血化瘀藥促進(jìn)瘀血排出，金銀花、虎杖清熱解毒，大黃促進(jìn)毒素排泄。腦出血患者因長(zhǎng)時(shí)間臥床，病久體衰，后期氣血兩虛，筆者用中藥黨參、茯苓健脾益氣，當(dāng)歸、熟地補(bǔ)血，水蛭峻猛破血以加速剩余凝固血腫的吸收，促進(jìn)新血形成。

本資料顯示，采用軟通道血腫抽吸術(shù)聯(lián)合中藥分期治療高血壓腦出血能使血腫量迅速減少，神經(jīng)功能缺損程度減輕，提高患者生存質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)可見有應(yīng)用活血化瘀中藥方[7]，或者微創(chuàng)聯(lián)合活血化瘀中藥如丹參類制劑[8]，或者單純運(yùn)用中藥分期治療腦出血的報(bào)道[9]，臨床效果都比較顯著，可以促進(jìn)血腫吸收，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低病死率及致殘率，提高生存率。筆者認(rèn)為對(duì)于高血壓腦出血的治療，需要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)軟通道血腫抽吸術(shù)的優(yōu)勢(shì)，并弘揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)，發(fā)揮中醫(yī)藥隨證配伍、分期治療的特色。

本研究也存在一些不足之處。首先，本研究只是單盲試驗(yàn)，因?yàn)橛^察者也是干預(yù)者，因此筆者采用統(tǒng)一的評(píng)分表來盡量減少人為偏倚。其次，本研究只在本院進(jìn)行，不能代表廣大地區(qū)，希望在將來能進(jìn)行更大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)。

[1]宋曉密，何來鵬.醒腦靜注射液配合顱腦降溫儀治療急性出血性中風(fēng)的臨床研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，26（4）：325-327，331.

[2]周明其.高血壓腦出血69例手術(shù)治療臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2006，6：345-346.

[3]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-382.

[4]韋祖斌，陸田，梁喜安，等.高血壓腦出血微創(chuàng)引流療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（3）：242-244.

[5]肖宗健.微創(chuàng)與小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血血腫的療效對(duì)比分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（3）：232-233.

[6]黎鵬.高血壓腦出血的治療及進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（8）：1169-1172.

[7]龍舟.腦出血急性期的中醫(yī)藥治法概要[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（3）：88-89.

[8]原曉玲，楊發(fā)明.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)結(jié)合中藥治療高血壓性腦出血臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（8）：35-36.

[9]馬洪玲.中西醫(yī)結(jié)合分期治療高血壓性腦出血的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（8）：752-753.