羅襯章 周蘭英 周愛(ài)春 魯智榮 潘紅媚

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院，廣東東莞 523721

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救和治療呼吸道梗阻患者的重要措施之一，對(duì)于重型顱腦損傷患者早期行氣管切開(kāi)術(shù)有利于徹底吸盡氣管深部痰液，防止肺部感染，增加氧合，促進(jìn)患者早日康復(fù)[1]。但氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)6%～66%[2]，積極地采取護(hù)理措施可降低并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵，氣管切開(kāi)的呼吸道護(hù)理是重中之中。2008年9月～2011年12月我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治重型顱腦損傷行氣管切開(kāi)患者110例，并對(duì)其兩種吸痰法的臨床效果進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月～2011年12月我院ICU 病房收治的110例重型顱腦損傷行氣管切開(kāi)患者，嗆咳有力未用呼吸機(jī)伴意識(shí)障礙（淺昏迷）并且痰液多而稀薄，吸痰后仍能聽(tīng)診到痰鳴音。隨機(jī)將110例患者分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組55例，男36例，女19例；年齡最小18歲，最大65歲，平均（32.00±1.86）歲。實(shí)驗(yàn)組55例，其中，男40例，女15例；年齡最小18 歲，最大 56 歲，平均（30.00±1.74）歲。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的吸痰方法進(jìn)行氣管套管內(nèi)吸痰，實(shí)驗(yàn)組采用氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管吸痰，吸痰時(shí)都要給予翻身、拍背、霧化協(xié)助排痰。

1.2.1 吸痰時(shí)機(jī)的選擇 以呼吸音減弱，呼吸困難，從氣管導(dǎo)管口可看到分泌物，聽(tīng)診有痰鳴音或呼吸哮鳴音、患者咳嗽和血氧飽和度突然降低，作為吸痰指征。1.2.2 吸痰管的選擇 對(duì)照組選擇吸痰管，一般使用長(zhǎng)度在40～50 cm，直徑為導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，并有側(cè)孔的硬度適中的吸痰管，實(shí)驗(yàn)組采用10號(hào)一次性吸痰管接負(fù)壓吸引器，插入深度以將吸痰管插入至有阻力后再上提2～3cm后打開(kāi)負(fù)壓吸引為宜。

1.2.3 檢查吸引器性能 采用中心負(fù)壓吸引裝置，在壁掛吸引接頭上接好吸痰管，打開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān)，檢查吸引器的性能是否正常，用生理鹽水試吸引力，檢查導(dǎo)管是否通暢[3]。

1.2.4 兩組吸痰前均吸氧 兩組患者在吸痰前均給予常規(guī)翻身、拍背、霧化及滅菌注射用水潤(rùn)滑吸痰管。給予5 L/min氧流量5 mim，重型顱腦損傷昏迷患者，長(zhǎng)期臥床后，呼吸功能減弱，容易造成血氧飽和度減低，所以術(shù)后要持續(xù)中流量吸氧。應(yīng)從氣管切開(kāi)處給氧，并且密切觀察血氧飽和度，如有下降應(yīng)立即加大氧流量，并查找原因。吸痰可引起低氧血癥、心律失常、低血壓的發(fā)生，故吸痰前后均應(yīng)給予預(yù)充氧。

1.2.5 兩組吸痰方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法：將吸痰管輕輕插入氣管內(nèi)套管 8～10 cm，并慢慢向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，遇到分泌物時(shí)稍做停留，吸凈痰液，每次吸痰施加不超過(guò)15 s，連續(xù)吸痰不超過(guò)2次，切忌上下抽吸，防止氣管黏膜損傷，禁止吸痰管在剛插入和退出時(shí)段使用負(fù)壓，避免造成吸痰無(wú)效，對(duì)于放置腦室引流管患者，要特別注意吸痰前將引流管夾閉，避免引起顱內(nèi)壓升高再次出血，吸痰間隔時(shí)間視患者病情而定[4]。實(shí)驗(yàn)組采用氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管吸痰法：按上述對(duì)照組吸痰法吸痰后更換一次性無(wú)菌吸痰管并將其輕輕插入氣管套管內(nèi)至患者出現(xiàn)刺激性咳嗽再將吸痰管向后退出2～3 cm，使吸痰管留置于氣管內(nèi)套管中，并用膠布將吸痰管的外端固定于氣管套管周邊，接上已調(diào)節(jié)好負(fù)壓的中心吸引器，每4小時(shí)更換一次吸痰管。

1.3 負(fù)壓選擇

壓力過(guò)高易損傷氣管黏膜，壓力過(guò)低使痰液吸不盡，對(duì)照組給予負(fù)壓0.04 mPa，實(shí)驗(yàn)組為0.01 mPa。

1.4 觀察指標(biāo)

①呼吸頻率：每次吸痰后準(zhǔn)確記錄患者呼吸頻率；②刺激性咳嗽：記錄每次吸痰后患者刺激性咳嗽次數(shù)或持續(xù)時(shí)間；③氣管黏膜損傷情況：每次吸痰后觀察吸出的痰液是否伴有血液并記錄；④痰鳴音：吸痰后聽(tīng)診器聽(tīng)診是否有痰鳴音并記錄；⑤血氧飽和度（SpO2）的監(jiān)測(cè)：通過(guò)SpO2監(jiān)測(cè)儀，觀察吸痰后SpO2指數(shù)并記錄；⑥呼吸困難的觀察：吸痰后觀察患者口唇、指（趾）甲發(fā)紺情況，有無(wú)鼻翼煽動(dòng)并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吸痰前后SpO2、呼吸頻率值比較

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組吸痰前SpO2和呼吸頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組吸痰后SpO2和呼吸頻率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明試驗(yàn)組效果優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組吸痰前、后SpO2和呼吸頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而實(shí)驗(yàn)組吸痰前、后的SpO2和呼吸頻率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明吸痰后氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管吸痰SpO2有了明顯提高，患者能保持正常呼吸。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者吸痰前后的血氧飽和度的比較（±s，%）

表1 兩組患者吸痰前后的血氧飽和度的比較（±s，%）

組別 例數(shù) 吸痰前 吸痰后 t值 P值實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值55 55 89.56±1.38 89.47±1.49 0.332＞0.05 99.35±1.15 90.1±1.35 34.295＜0.01 44.5 6.53＜0.01＞0.05

表2 兩組患者吸痰前后的呼吸頻率值的比較（±s，次/min）

表2 兩組患者吸痰前后的呼吸頻率值的比較（±s，次/min）

組別 例數(shù) 吸痰前 吸痰后 t值 P值實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值55 55 27.6±2.73 28.1±2.28 1.098＞0.05 19.8±1.19 28 ±2.44 19.82＜0.001 22.95 3.79＜0.001＞0.05

2.2 兩組吸痰后臨床效果比較

說(shuō)明用實(shí)驗(yàn)組方法吸痰后患者出現(xiàn)刺激性咳嗽、氣管黏膜損傷出血、痰鳴音、呼吸困難人數(shù)、3 d后痰量明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組效果優(yōu)于對(duì)照組，氣管切開(kāi)患者吸痰后氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管吸痰可提高療效。見(jiàn)表3。

表3 兩組吸痰后臨床效果比較（例）

3 討論

3.1 氣管切開(kāi)后吸痰的重要性

氣管切開(kāi)是搶救重癥顱腦損傷患者生命的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)患者呼吸困難、發(fā)紺、SpO2突然下降在90%以下、咳嗽、聽(tīng)診有濕性啰音，從氣管導(dǎo)管口可以看到分泌物等，任一癥狀時(shí)即需吸痰，以免痰液積聚在氣管套管氣囊處形成痰痂，造成氣道阻塞，影響氣體交換造成患者缺氧而導(dǎo)致呼吸困難危及生命，同時(shí)痰液不能及時(shí)排除極易造成墜積性肺炎[1]。氣管切開(kāi)后有效的吸痰可以使患者保持呼吸道通暢，改善肺的通氣功能，有效預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。

氣管切開(kāi)患者依靠氣管內(nèi)吸痰，以清除呼吸道分泌物，保持良好的肺通氣和肺換氣，同時(shí)由于氣道的開(kāi)放，使氣道與外界相通，吸痰時(shí)容易將氣管套管口的細(xì)菌帶入氣管內(nèi)，造成醫(yī)源性感染[5]。因此，掌握好吸痰的技能至關(guān)重要。

3.2 傳統(tǒng)吸痰法與氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管吸痰法的效果比較

氣管切開(kāi)后氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管吸痰法與傳統(tǒng)吸痰法比較，在減少呼吸道黏膜損傷、呼吸困難、刺激性咳嗽、痰鳴音方面及提高SpO2、保持正常呼吸頻率方面有著明顯的差異，主要由于該方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①氣管切開(kāi)后氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰的直徑少于氣管套管內(nèi)徑的一半，因此不影響正常呼吸和血氧飽和度；②氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管因放置在氣管套管氣囊部避免發(fā)生阻塞氣道現(xiàn)象，同時(shí)能持續(xù)有效吸出氣管深部痰液使痰量明顯減少，降低或避免患者刺激性咳嗽，及反復(fù)氣管內(nèi)插管吸痰引起的并發(fā)癥如氣管黏膜損傷，肺部感染，從而使患者保持正常呼吸；③對(duì)痰量過(guò)多，感染嚴(yán)重，血氧分壓低的患者，氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管吸痰的同時(shí)給予吸氧，可增加血氧濃度；④減輕護(hù)士工作量，同時(shí)減少了交叉感染的機(jī)會(huì)。

3.3 氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管吸痰法使用注意事項(xiàng)

①留置負(fù)壓吸痰管每4小時(shí)更換1次，預(yù)防感染的發(fā)生；②留置負(fù)壓吸痰管內(nèi)徑一旦被痰液堵塞，應(yīng)及時(shí)更換；③每1小時(shí)巡視1次，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理；④患者刺激性咳嗽緩解、血氧飽和度提升，聽(tīng)診雙肺呼吸音清才可拔除留置負(fù)壓吸痰管。

3.4 氣管切開(kāi)吸痰后氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管停用指征

氣管切開(kāi)吸痰后氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管一般在第一次留置4 h后更換留置負(fù)壓吸痰管前聽(tīng)診雙肺呼吸音清或痰鳴音減少，可暫停使用，如果患者再出現(xiàn)痰鳴音，更換一次性無(wú)菌吸痰管按上述實(shí)驗(yàn)組方法留置于氣管套管內(nèi)持續(xù)吸痰，當(dāng)患者痰液明顯減少、刺激性咳嗽緩解、SpO2提升，雙肺聽(tīng)診呼吸音清方可拔除留置負(fù)壓吸痰管。

淺昏迷顱腦損傷氣管切開(kāi)具有的嗆咳能力的患者，痰容易隨嗆咳積聚至氣管套管氣囊處，如不及時(shí)吸引清理，導(dǎo)致痰液積墜于氣管導(dǎo)管內(nèi)，成為下呼吸道感染源，同時(shí)，頻繁的吸痰不僅增加護(hù)理工作量，還增加了患者的住院費(fèi)用[6-8]，所以，吸痰的護(hù)理操作至關(guān)重要的。

適時(shí)吸痰能減少吸痰的次數(shù)，降低對(duì)氣管黏膜的機(jī)械刺激，正確判斷吸痰指征是降低氣管切開(kāi)患者由吸痰所致并發(fā)癥的一種有效護(hù)理方法，采用氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管吸痰法，不僅可以及時(shí)清理痰液，減少吸痰的次數(shù)及降低對(duì)氣管黏膜機(jī)械性刺激，還減少了感染源，大量地減少一次性吸痰物品的使用量，減少了醫(yī)療垃圾的產(chǎn)生；可避免常規(guī)吸痰時(shí)血氧飽和度下降的情況發(fā)生；還減少了護(hù)理工作量和患者的住院費(fèi)用。

氣管切開(kāi)是在緊急病情下的急救措施，其護(hù)理要點(diǎn)關(guān)鍵是保持呼吸道通暢，減少呼吸道損傷和防止呼吸道感染；有效的氣道護(hù)理可以控制和減少肺部感染的發(fā)生，提高治療效果，這種方法簡(jiǎn)單易行，操作簡(jiǎn)便，無(wú)菌技術(shù)嚴(yán)格，對(duì)氣管切開(kāi)患者防止墜積性肺炎效果滿意，本實(shí)驗(yàn)組55例患者中未發(fā)生肺部并發(fā)癥，因此氣管套管內(nèi)留置負(fù)壓吸痰管吸痰的方法值得在臨床推廣。

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