利玉歡 劉 帥 潘志信 李 飛 陳幼萍

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東佛山 528200

世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)言在2020年抑郁癥將成為發(fā)展中國(guó)家導(dǎo)致失能調(diào)整生命年 （disability adjusted life years， DALY′s）損失的主要原因[1]。研究顯示抑郁癥患病率在糖尿病患者中較高，Li等[2]證實(shí)美國(guó)成人糖尿病患者抑郁的患病率為3.8%～27.3%，張娟等[3]調(diào)查江蘇省13個(gè)城市2 966例2型糖尿病患者，結(jié)果顯示51%的患者存在不同程度抑郁癥。抑郁癥發(fā)生與糖尿病病程、并發(fā)癥呈正相關(guān)[4]，導(dǎo)致治療依從性下降并顯著增加致殘率和致死率[5]。因此在糖尿病人群中早期識(shí)別抑郁癥患者，明確抑郁發(fā)生危險(xiǎn)因素對(duì)于延緩并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后有重要意義。目前國(guó)內(nèi)少見(jiàn)新診斷2型糖尿病患者抑郁癥發(fā)病情況的相關(guān)報(bào)道。故本研究以新診斷2型糖尿病患者為研究對(duì)象，調(diào)查其抑郁癥的患病率，并進(jìn)一步探討與抑郁相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010年2月～2012年2月于南海區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的新診斷2型糖尿病患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病診斷前已確診器質(zhì)性精神障礙（包括藥物濫用）；②有精神疾病家族史；③正在服用利血平、胍乙啶、甲基多巴或其他與抑郁有關(guān)藥物。共入組545例，其中男283例，女262例，平均年齡（57.2±8.1）歲。本研究經(jīng)南海區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

表1 新診斷2型糖尿病非抑郁組及各抑郁組一般及臨床資料比較（±s）

表1 新診斷2型糖尿病非抑郁組及各抑郁組一般及臨床資料比較（±s）

注：與非抑郁組相比，aP＜0.05；與輕度抑郁組相比，bP＜0.05；與中度抑郁組相比，cP＜0.05

組別 女性患者[n（%）]年齡（歲）月收入大于3 000元（%）吸煙（%）糖化血紅蛋白（%）C 肽（μg/L）三酰甘油（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）尿微量白蛋白/肌酐比（μg/mg.cr）糖尿病周圍神經(jīng)病變（%）高血壓（%）腦卒中（%）動(dòng)脈硬化（%）非抑郁輕度抑郁中度抑郁重度抑郁339（45.3）163（61.3）a 26（53.8）a 17（58.8）a 57.5±8.0 57.5±8.2 56.9±9.2 50.8±3.8abc 58.4 54.0 46.2 47.1 20.1 25.2 26.9 29.4 11.82±3.38 12.52±3.26 14.45 ±2.45a 17.19±1.17abc 5.94±1.76 2.67±0.85a 2.40±0.58a 1.91±0.53abc 2.90±1.11 3.25 ±1.25a 3.58 ±1.16a 4.76±1.00abc 3.60±1.05 3.74±1.17 3.80±0.86 4.48±0.86ab 28.17 ±9.09 75.27±12.12a 137.68±46.08ab 372.76±65.07abc 37.2 50.9a 53.8a 58.8a 40.0 41.1 42.3 47.1 8.8 9.8 11.5 11.8 51.9 54.6 57.7 58.8

1.2 方法

使用Beck 抑郁量表（BDI），由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分，并以此分組?？偡帧?分為非抑郁組，5～13分為輕度抑郁組，14～20分為中度抑郁組，≥21分以上為重度抑郁組。同時(shí)收集患者性別、年齡、月收入、吸咽史、診斷時(shí)有其他合并癥、檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1C）、C 肽水平、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿微量白蛋白/肌酐比（mALB/Cr）及測(cè)定感覺(jué)閾值評(píng)判是否存在糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)由SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性時(shí)用單因素方差分析（One-Way ANOVA），進(jìn)一步組間多重比較采用Bonferroni 法。不滿足方差齊性用Welch 法對(duì)F值進(jìn)行校正，進(jìn)一步多重比較用Dunnett T3 法。對(duì)影響抑郁的危險(xiǎn)因素分別進(jìn)行多元逐步Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新診斷2型糖尿病抑郁的患病率

抑郁癥總患病率為37.8%，輕度抑郁為29.9%（163/545）， 中度抑郁為4.8%（26/545）， 重度抑郁為 3.1%（17/545）。抑郁患者中男性占37.9%（78/206），女性占62.1%（128/206）。

2.2 非抑郁組與各抑郁組間一般資料比較

與非抑郁組相比，各抑郁組患者中女性構(gòu)成、年齡小、高HbA1C、低C 肽水平、血脂代謝紊亂、診斷合并糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者比例明顯增高。年齡、HbA1C、C 肽水平、血脂代謝紊亂及mALB/Cr 比值在各抑郁組間的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。月收入、吸煙率、高血壓、腦卒中及動(dòng)脈硬化等因素在非抑郁與抑郁組間無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 Logistic 回歸結(jié)果

以是否抑郁為因變量（Y=0，1），以性別、年齡、HbA1C、C 肽水平、TG、LDL-C、mALB/Cr、DPN 等影響抑郁的危險(xiǎn)因素為自變量建立回歸模型，進(jìn)行多因素逐步logistic 回歸分析。結(jié)果提示，女性、年齡、HbA1C、C 肽水平、mALB/Cr 比值、DPN、TG 為抑郁癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

抑郁癥是指由于各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的心理障礙。臨床上主要表現(xiàn)為心境低落，與周圍處境不相稱，從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，甚至出現(xiàn)自殺念頭和行為。抑郁癥患者除了付出嚴(yán)重的情感和社會(huì)代價(jià)之外，經(jīng)濟(jì)代價(jià)也十分巨大。糖尿病是慢性終生性進(jìn)展性疾病，極易造成患者較大心理壓力，誘發(fā)抑郁，而抑郁的發(fā)生將進(jìn)一步導(dǎo)致患者治療依從性下降，增加致殘、致死率。大部分抑郁癥患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病程遷延，反復(fù)發(fā)作，因此早期識(shí)別糖尿病并抑郁癥患者，及時(shí)干預(yù)可以緩解病情，改善生活質(zhì)量，并獲得衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。

表2 多因素Logistic回歸分析

張明園等[6]報(bào)道國(guó)內(nèi)正常人群抑郁癥患病率為15.1%～22.5%。本研究顯示新診斷2型糖尿病患者抑郁癥患病率較高，為37.8%，顯著高于普通人群。周連華等[7]曾報(bào)道糖尿病患者合并抑郁達(dá)31.4%。本研究結(jié)果提示2型糖尿病患者抑郁癥患病率有逐年增高趨勢(shì)，需神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科醫(yī)師的重視和關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)新診斷2型糖尿病并抑郁癥患者中，輕度抑郁者占29.9%，中度抑郁者占4.8%，重度抑郁者占3.1%。由此可見(jiàn)抑郁癥在糖尿病人群中發(fā)病率較高。Brown等[8]發(fā)現(xiàn)近30%的新診斷糖尿病患者既往有抑郁癥病史，提示在糖尿病人群中進(jìn)行抑郁篩查十分必要，同時(shí)抑郁癥也可能是糖尿病的發(fā)病因素之一。抑郁可導(dǎo)致患者生活模式的改變，如體重增加、運(yùn)動(dòng)減少、吸煙及酗酒均構(gòu)成糖尿病發(fā)病因素。深入研究表明糖尿病和抑郁癥存在某些共同的生物學(xué)異常[9]，尤其兩者均有下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA 軸）活性的調(diào)節(jié)障礙，引發(fā)以皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的慢性垂體-腎上腺軸功能紊亂現(xiàn)象，加重了胰島素抵抗和血糖升高。Kivimaki等[10]采用縱向研究調(diào)查抑郁癥是否增加糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示在151 618 人中有493 人新發(fā)生糖尿病，提示抑郁是糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。然而，目前因缺乏大樣本前瞻性干預(yù)研究能夠證實(shí)有效治療抑郁可以降低糖尿病發(fā)病率，因此尚無(wú)法證實(shí)抑郁與糖尿病發(fā)生的因果關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，女性、年齡小、高HbA1C、低C 肽水平、血脂代謝紊亂、診斷時(shí)合并糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者發(fā)生抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)較高。其中女性、年齡、HbA1C、C 肽水平、mALB/Cr 比值、DPN、TG 為抑郁癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。目前研究認(rèn)為雌激素主要通過(guò)5-羥色胺系統(tǒng)發(fā)揮抗抑郁作用，低雌激素水平可能是女性，特別是更年期女性抑郁癥患者較多的原因。C 肽水平間接反映胰島β細(xì)胞功能，本研究發(fā)現(xiàn)低水平C 肽是新發(fā)2型糖尿病患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究顯示2型糖尿病伴抑郁患者的胰島素敏感指數(shù)比無(wú)抑郁患者低，而胰島素抵抗指數(shù)明顯增加[11]。這可能與抑郁癥患者體內(nèi)皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等拮抗胰島素的激素分泌增多，高糖毒性加速胰島β細(xì)胞功能衰竭有關(guān)，具體機(jī)制尚需深入研究證實(shí)。Gray等[12]研究表明血糖、血脂的改善可使抑郁的患病率下降提示代謝控制水平和抑郁的發(fā)生有相關(guān)性，本研究亦發(fā)現(xiàn)高HbA1C及脂代謝紊亂可明顯增加抑郁發(fā)生。尿微量白蛋白/肌酐、DPN 作為抑郁癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素可能與發(fā)病時(shí)的危急或后續(xù)長(zhǎng)期治療帶來(lái)的個(gè)人心理負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)療費(fèi)用增高相關(guān)。

綜上所述，新診斷2型糖尿病患者抑郁癥患病率較高，診療時(shí)應(yīng)及早篩查，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理和（或）藥物干預(yù)。對(duì)于初篩時(shí)未確診抑郁癥的女性，高HbA1C，低C 肽水平，存在脂代謝紊亂，伴有糖尿病腎病及周圍神經(jīng)病變等抑郁獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者需給予更多的心理關(guān)懷，加強(qiáng)糖尿病教育，并定期隨訪進(jìn)行BDI 評(píng)分。

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