鄧榮華 畢京峰 劉曾敏

1.北京市豐臺區(qū)興隆中醫(yī)醫(yī)院，北京 100171；2.解放軍第三〇二醫(yī)院，北京 100039

頸肩綜合征是以頸椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)、頸肩部及周圍肌肉、韌帶勞損、頸肩部疼痛不適、頸肩部活動(dòng)受限等一系列臨床表現(xiàn)的癥候群[1]，是由于頸椎的急慢性損傷、退變（椎間盤突出、骨質(zhì)增生等）或頸、項(xiàng)部軟組織病損，卡壓頸脊神經(jīng)，導(dǎo)致其所支配的頸項(xiàng)部及肩周活動(dòng)障礙等情況的綜合征。此類患者主要以頸椎退行性改變?yōu)橹?，如頸椎骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，椎間孔變小，周圍軟組織充血水腫，產(chǎn)生無菌性炎癥，引起頸肩背部的肌肉痙攣，肌群失去平衡[2]。頸肩綜合征是中、老年人的常見病及多發(fā)病，也是針灸科最為常見的病種之一。本課題組采用回顧性研究方法，對針刺結(jié)合紅外線照射治療頸肩綜合征患者的效果進(jìn)行了分析評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有臨床信息均來自2010年3月～2012年12月在北京豐臺區(qū)興隆中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）針灸科診治的頸肩綜合征患者病歷記錄。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 明確診斷為頸肩綜合征 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有慢性勞損或外傷史、頸椎先天性畸形、頸椎退行性變、長期低頭工作者或習(xí)慣長時(shí)間看顯示屏者，往往呈慢性發(fā)病。②頸項(xiàng)、肩臂疼痛，頸項(xiàng)僵硬不適，疼痛向前臂放射，頸項(xiàng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。③可分別在胸鎖乳突肌乳突端、第7頸椎、第1胸椎棘突旁、斜方肌下方肩井穴處、肩脾骨內(nèi)緣等部位出現(xiàn)壓痛。④X線片檢查可有不同程度的頸椎增生、頸椎生理曲度異常改變，或頸椎無明顯異常變化[3]。

1.1.1.2 治療方法 至少符合如下兩種中的一種，①單純針刺組：針刺取穴，至少包含患側(cè)頸段夾脊穴、天柱、風(fēng)池、肩井、肩外俞、天宗、曲池、合谷、后溪穴位。操作方法按常規(guī)操作，施平補(bǔ)平瀉法，留針20 min以上。②針刺加紅外線照射組：針刺取穴同單純針刺組，并紅外線照射頸段夾脊穴、天柱、風(fēng)池、肩井30 min以上。

1.1.1.3 治療效果 達(dá)到“好轉(zhuǎn)”及“痊愈”標(biāo)準(zhǔn)，符合療效判斷標(biāo)準(zhǔn)“好轉(zhuǎn)”以上要求。痊愈：頸、肩腳及后背部疼痛等癥狀消失，頸部活動(dòng)自如；好轉(zhuǎn)：頸、肩臂及后背部疼痛消失，可有肩背酸痛重感或頸部轉(zhuǎn)到近極限時(shí)頸背部有輕微疼痛，頸部活動(dòng)不受限；無效：頸、肩臂及后背部疼痛，頸部活動(dòng)受限等癥狀無明顯改善[4]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴隨其他影響療效判斷的疾病，如中風(fēng)（中臟腑）患者等；②除上述治療方法外，還應(yīng)用其他治療方法的患者，如口服止痛藥物者等。

1.2 患者信息采集

內(nèi)容包括年齡、性別、從治療到“好轉(zhuǎn)”的間隔時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入Excel表，經(jīng)核對無誤后借助SAS 9.1.3統(tǒng)計(jì)分析軟件，應(yīng)用生存分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析變量“生存時(shí)間”的定義為：從治療到“好轉(zhuǎn)”的間隔時(shí)間。

1.3.1 對針刺組及針刺加紅外線照射組的人口學(xué)資料進(jìn)行分析

提供性別比例、年齡的最小值、最大值、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差。為分析組間的均衡性，對性別比例應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對于兩組年齡，按如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：①首先進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性分析，如果年齡不符合正態(tài)性，則對年齡取對數(shù)，再進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；如果仍不符合正態(tài)性，則對年齡取秩，然后應(yīng)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；②在兩組年齡或年齡的對數(shù)符合正態(tài)性的情況下，如果符合方差齊性，則應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；如果不符合方差齊性，則應(yīng)用獨(dú)立樣本t'檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.2 采用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素統(tǒng)計(jì)分析

以“從治療到‘好轉(zhuǎn)’的間隔時(shí)間”為分析變量，對針刺組及針刺加紅外線照射組的“生存率”進(jìn)行估算，并對生存曲線進(jìn)行比較。提供生存曲線圖、四分位數(shù)生存時(shí)間及95%可信區(qū)間、均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3.3 應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析

以“從治療到‘好轉(zhuǎn)’的間隔時(shí)間”為因變量，以組別、年齡、性別為自變量，采取逐步回歸法進(jìn)行回歸分析，探索多因素條件下對“生存率”有影響的相關(guān)變量。由于Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型要求連續(xù)自變量必須符合正態(tài)性，因此，在回歸分析之前，首先對年齡進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果不符合正態(tài)性，則對年齡取對數(shù)，再進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；如果仍不符合正態(tài)性，則對年齡取秩，然后利用“秩”進(jìn)行趨勢分析。分析結(jié)果提供參數(shù)估計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)誤、χ2值、風(fēng)險(xiǎn)比及風(fēng)險(xiǎn)比的95%可信區(qū)間。

1.3.4 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸過程中的取值定義

性別：女=0，男=1；組別：針刺加紅外線照射組=0，單純針刺組=1；年齡經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，按連續(xù)計(jì)量數(shù)據(jù)或“秩”引入模型。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料情況

共有174例患者符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)并不符合排除標(biāo)準(zhǔn)，兩組性別、年齡分布比較見表1。

表1 兩組一般情況比較

表1顯示，兩組性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。上述結(jié)果表明，兩組在性別、年齡兩個(gè)協(xié)變量上的基線是均衡的。

2.2 兩組生存情況分析

由圖1可以看出，兩組生存曲線無重疊交叉，可以進(jìn)行生存曲線比較。表2結(jié)果顯示，針刺加紅外線照射組的生存時(shí)間均數(shù)、中位生存時(shí)間（50%生存時(shí)間）均較單純針刺組短，生存曲線的Log-Rank檢驗(yàn)、Wilcoxon檢驗(yàn)及-2Log（LR）檢驗(yàn)均顯示差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示兩組生存曲線顯著不同，針刺加紅外線照射組的“生存率”小于單純針刺組。由于本研究中，“生存率”反應(yīng)的是“從治療到‘好轉(zhuǎn)’的間隔時(shí)間”，因此，可以認(rèn)為，針刺加紅外線照射組達(dá)到“好轉(zhuǎn)”的時(shí)間明顯短于單純針刺組，即針刺加紅外線照射組對頸肩綜合征的治療效果優(yōu)于單純針刺組。

表2 兩組生存情況比較

2.3 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

根據(jù)本研究的設(shè)計(jì)要求，在Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型統(tǒng)計(jì)分析過程中，針刺加紅外線照射組取0，單純針刺組取1，年齡經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，按連續(xù)計(jì)量數(shù)據(jù)引入模型。本研究中，經(jīng)對年齡進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，該變量符合正態(tài)性（P>0.05），直接將原始連續(xù)變量引入模型。

Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，年齡和組別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示年齡和組別對治療效果有顯著影響，而性別無顯著影響。結(jié)果中，年齡和組別的參數(shù)估計(jì)均為負(fù)值，提示年齡、組別與“生存風(fēng)險(xiǎn)”呈負(fù)相關(guān)，即年齡、組別的數(shù)值越大，“生存風(fēng)險(xiǎn)”越小。在Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸中，“生存風(fēng)險(xiǎn)”與“生存時(shí)間”呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即“生存風(fēng)險(xiǎn)”越小，“生存時(shí)間”越長。因此，本研究結(jié)果提示，年齡、組別與“生存時(shí)間”呈正相關(guān)關(guān)系。見表3。

由于本研究對“生存時(shí)間”的定義為“從治療到‘好轉(zhuǎn)’的間隔時(shí)間”，上述結(jié)果可以解釋為兩個(gè)結(jié)論：①年齡越大，“從治療到‘好轉(zhuǎn)’的間隔時(shí)間”越長，年齡越小，則“從治療到‘好轉(zhuǎn)’的間隔時(shí)間”越短，提示年輕的患者更容易獲得“好轉(zhuǎn)”的效果；②由于在Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型統(tǒng)計(jì)分析過程中，本研究將針刺加紅外線照射組定義為0，單純針刺組定義為1，組別與“生存時(shí)間”呈正相關(guān)可以理解為，隨著組別數(shù)值的增高，“從治療到‘好轉(zhuǎn)’的間隔時(shí)間”將更長，即單純針刺組“從治療到‘好轉(zhuǎn)’的間隔時(shí)間”較針刺加紅外線照射組更長，提示針刺加紅外線照射組更容易獲得好轉(zhuǎn)的結(jié)果。

3 討論

頸肩綜合征屬于中醫(yī)的“痹”證范疇，是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木等癥狀的一種疾病[5]。《素問·痹論》指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。《類證治裁·痹證》：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。因此，中醫(yī)學(xué)確立了袪邪通絡(luò)的根本治則。

頸肩綜合征是針灸科的常見病種，也是針灸治療的優(yōu)勢病種。多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)針灸或針灸配合其他療法治療頸肩綜合征取得了令人滿意的療效。主要的治療方法包括，①單純針刺法：王薇等[6]應(yīng)用頰針治療頸肩綜合征，獲得了總有效率93.3%的良好療效。張學(xué)梅等[7]通過比較運(yùn)用溫通針法與常規(guī)針刺治療頸肩綜合征的療效差異，發(fā)現(xiàn)溫通針法治療頸肩綜合征療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。②針刺加傳統(tǒng)治療方法：李麗紅[8]運(yùn)用手法和體針拔罐相結(jié)合治療頸肩綜合征，并以單純性體針拔罐組為對照，發(fā)現(xiàn)手法和體針拔罐相結(jié)合組的療效明顯優(yōu)于對照組。吳玉輝[9]針?biāo)幉⒂弥委燁i肩綜合征106例，取得了顯效83例（78.3%），好轉(zhuǎn)21例（19.8%），無效 2 例（1.89%）的良好療效。徐樹立[1]應(yīng)用針刺、推拿、放風(fēng)箏治療頸肩綜合征124例，發(fā)現(xiàn)治療組具有療程短、見效快的顯明特點(diǎn)。王秀珍等[10]應(yīng)用針刺結(jié)合走罐法治療頸肩綜合征126例，總有效率達(dá)到100%。③針刺加現(xiàn)代物理療法治療方法：鄒娟芬[11]應(yīng)用短針淺刺配合TDP治療學(xué)生頸肩綜合征50例，取得了良好的療效。艾宙[12]以電針配合溫和灸治療頸肩綜合征60例，并與頸肩部電腦中頻治療52例對照，觀察兩組臨床療效，發(fā)現(xiàn)1個(gè)療程后電針配合溫和灸治療組痊愈率為68.33%，對照組痊愈率為26.92%，兩組療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④其他：潘莉萍[13]基于針灸理論，應(yīng)用干擾電向量方法治療頸肩綜合征，總有效率達(dá)到74.4%。陳慶松等[14]應(yīng)用丹參聯(lián)合中頻電療法治療頸肩綜合征28例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顯效16例，有效8例，無效4例，總有效率達(dá)86%。

表3 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型統(tǒng)計(jì)分析

《醫(yī)學(xué)入門》曰：“凡病藥之不及、針之不到，必灸之?！薄侗怡o新書》認(rèn)為：“痹病走注疼痛，或臀、腰、足、膝拘攣，兩手牽急，于病處灸五十壯?！碧崾踞?、灸聯(lián)合治療痹病將可能取得更佳的臨床療效。由于灸法會(huì)產(chǎn)生較多煙霧，對患者本人及其他同室患者的呼吸會(huì)造成一定程度的不利影響，不利于在針灸科公共場所廣泛地開展。因此，許多灸法內(nèi)容近年來已經(jīng)逐漸被紅外線照射所替代。

紅外線治療作用的基礎(chǔ)是溫?zé)嵝?yīng)，紅外線透入組織較深，穿透深度可達(dá)10 mm，能直接作用于皮膚的血管、淋巴管、神經(jīng)末梢及皮下組織，在紅外線照射下，組織溫度升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加快，代謝增強(qiáng)，血液循環(huán)改善，細(xì)胞的吞噬功能增加，消除腫脹，促進(jìn)炎癥消散，降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，有鎮(zhèn)痛、解除橫紋肌和平滑肌痙攣以及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等作用。在治療中應(yīng)用紅外線照射加針刺法，不僅可以發(fā)揮針刺的疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒、利濕止痛的作用，還充分發(fā)揮了紅外線照射的疏風(fēng)散寒、溫陽勝濕、宣痹止痛、消炎的作用，從而達(dá)到良好的療效。李成東等[15]應(yīng)用紅外溫針治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)發(fā)作126例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅外溫針可安全有效治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)發(fā)作。李霞等[16]應(yīng)用針刺加遠(yuǎn)紅外照射治療原發(fā)性痛經(jīng)46例，總有效率達(dá)到95.7%。筆者認(rèn)為針刺配合遠(yuǎn)紅外照射可溫通胞脈，使寒邪得散，氣滯得行，補(bǔ)脾胃，益氣血，氣血充足，胞脈得養(yǎng)，則沖任自調(diào)。

我院針灸科應(yīng)用針刺配合紅外照射治療頸肩綜合征已有多年歷史，為闡明其療效，本研究以單純針刺組為對照，回顧性分析了針刺配合紅外照射對頸肩綜合征“好轉(zhuǎn)”時(shí)間的影響。為消除性別、年齡等混雜因素對分析結(jié)果的影響，將性別、年齡作為協(xié)變量引入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型之中，研究發(fā)現(xiàn)年輕患者較年老患者能夠明顯地縮短“好轉(zhuǎn)”時(shí)間，針刺結(jié)合紅外線照射方法較單純針刺法也能夠明顯地縮短“好轉(zhuǎn)”時(shí)間，提示年輕、針刺配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的紅外線照射能夠顯著地提高頸肩綜合征的臨床療效，減輕患者痛苦。

由結(jié)果表3可以看出，組別的風(fēng)險(xiǎn)比為0.003（95%CI為 0.001～0.007），而年齡的風(fēng)險(xiǎn)比為 0.561（95%CI為0.506～0.622）。在Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析中，風(fēng)險(xiǎn)比是一個(gè)獨(dú)立的概念，其所代表的意義即是暴露組與非暴露組的風(fēng)險(xiǎn)率之比，即流行病學(xué)中的相對危險(xiǎn)度（RR）。本研究中，年齡的風(fēng)險(xiǎn)比為0.561，提示年齡每增加1歲，“好轉(zhuǎn)”的可能性將減少到0.561倍，減少近44%；組別的風(fēng)險(xiǎn)比為0.003，提示單純針刺組較針刺加紅外照射組“好轉(zhuǎn)”的可能性減少到0.003倍，減少99.7%，進(jìn)一步說明年輕及針刺加紅外照射將極大地提高頸肩綜合征的臨床療效。

本研究成果的確立，將從社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益兩個(gè)角度為患者帶來福音：一方面，針刺加紅外照射將極大地減少“從治療到‘好轉(zhuǎn)’的間隔時(shí)間”，縮短患者療程，減輕患者病痛，從而為社會(huì)提供更多的健康勞動(dòng)力，產(chǎn)生顯著的社會(huì)效益；另一方面，由于紅外照射價(jià)格便宜，再考慮患者治療過程中的交通費(fèi)用及誤工時(shí)間，針刺結(jié)合紅外線照射方法將明顯地降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高經(jīng)濟(jì)效益。

本研究的主要不足之處在于，對“好轉(zhuǎn)”時(shí)間具有重要影響意義的“病程”因素因在研究過程中信息采集不完善而未引入模型之中。這主要由于多數(shù)病歷對“病程”的描述不精確，往往應(yīng)用模糊時(shí)間進(jìn)行描述，從而無法進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，針刺加紅外線照射治療頸肩綜合征，相對于單純針刺組，能夠顯著地縮短“好轉(zhuǎn)”時(shí)間，減輕患者痛苦；另外，年齡也是影響療效的重要因素，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，年齡越大，“好轉(zhuǎn)”時(shí)間越長。

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