夏紅梅 牟海波 孟曉蓉 李其香 張 彥

重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 401220

念球菌性陰道炎是一種婦科常見(jiàn)病和多發(fā)病，尤其好發(fā)于老年婦女[1]。絕大多數(shù)患者對(duì)于念球菌性陰道炎的常規(guī)治療手段敏感、治療效果比較理想，然而部分病例仍舊呈現(xiàn)出難治性、慢性遷延性甚至復(fù)發(fā)性[2-3]。酮康唑是臨床上應(yīng)用比較廣泛的抗真菌藥物，它具有抗菌譜廣、毒副作用小、口服吸收好、治療成本低等優(yōu)點(diǎn)，是目前婦科深部真菌感染的主要治療藥物之一?？嗣惯蛩ㄗ鳛橐环N廣譜抗真菌藥物，每晚臨睡前置入陰道深部可以改善絕經(jīng)期老年婦女陰道微環(huán)境從而達(dá)到輔助治療老年婦女深部真菌感染的作用。本研究采用酮康唑和酮康唑聯(lián)合克霉唑栓各治療43例老年念球菌性陰道炎，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院2010年8月～2011年8月共收治了86例老年念球菌性陰道炎患者。念球菌性陰道炎的診斷在患者的臨床病史、癥狀體征和真菌檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，參考《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）確診。86例患者按照入院就診的順序分為酮康唑組和聯(lián)合組，各43例。酮康唑組平均年齡（65.7±4.9）歲，平均病程（18.5±7.0）d，陰道清潔度Ⅱ級(jí) 23 例，Ⅲ級(jí) 20例；聯(lián)合組平均年齡（66.3±5.2）歲，平均病程（16.5±8.5）d，陰道清潔度Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)24例。兩組患者的年齡、病程、陰道清潔度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：患者年齡大于或等于60歲。②念球菌性陰道炎臨床診斷明確。③自愿參與本項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者對(duì)酮康唑或者克霉唑栓過(guò)敏，或者患有不適宜服用這兩類藥物的其他疾病。②患者罹患心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病或者精神心理疾病。③有證據(jù)表明患者未按照研究要求服藥、無(wú)法判定治療效果或者資料不全的患者。④在參與本項(xiàng)研究的過(guò)程中，同時(shí)服用了其他治療念球菌性陰道炎的藥物或者進(jìn)行了其他物理治療的患者。

1.3 治療方法

酮康唑組患者每日1次于晚餐后服用酮康唑片（西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：900926290）200 mg，連續(xù)服用3 d為1個(gè)治療周期，一共進(jìn)行3個(gè)周期的治療。聯(lián)合組患者用藥方法、頻次和周期同前；聯(lián)合治療期間患者每晚臨睡前將1枚克霉唑栓劑（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：110230）置于陰道深部，治療周期同前。治療期間禁行房事，囑患者本人及其性伴侶采用1.0%碳酸氫鈉清洗液100 mL沖洗外陰，每日1次，與口服藥物治療同步進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者在治療前和治療結(jié)束后第4、8、12、24周進(jìn)行癥狀和體征改善情況評(píng)分比較。癥狀評(píng)分包括陰道瘙癢和灼痛兩項(xiàng)，體征評(píng)分包括陰道分泌物、外陰紅腫、黏膜充血和陰道清潔度四項(xiàng)。癥狀和體征改善評(píng)分采用0～3分的4級(jí)評(píng)分法，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]如下：無(wú)癥狀或體征記0分，癥狀或體征較輕記1分，癥狀或體征中等記2分，癥狀或體征較重記3分。

兩組患者在治療結(jié)束后第1、2、3、6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]如下：痊愈：患者外陰瘙癢、灼痛癥狀消失，陰道分泌物轉(zhuǎn)為正常，治療結(jié)束后直至療效評(píng)判時(shí)沒(méi)有復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果為陰性，陰道清潔度Ⅰ度。顯效：患者外陰瘙癢、灼痛癥狀明顯減輕，陰道分泌物轉(zhuǎn)為正常，治療后積分比治療前積分降低2/3及以上，陰道清潔度Ⅱ度及以上。有效：患者出現(xiàn)念球菌性陰道炎的臨床癥狀或者陰道分泌物異常，治療后積分比治療前積分降低1/3及以上。無(wú)效：患者治療前后在臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果上沒(méi)有變化。總有效率為痊愈率和顯效率之和。同時(shí)，在治療過(guò)程中記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 隨訪

兩組患者在治療結(jié)束6個(gè)月后再進(jìn)行為期半年的門(mén)診隨訪，每月進(jìn)行1次門(mén)診檢查以判斷患者是否復(fù)發(fā)。以患者治療后念球菌性陰道炎復(fù)發(fā)為失效事件，對(duì)兩組患者在半年的隨訪期內(nèi)疾病復(fù)發(fā)情況進(jìn)行生存分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定量資料的比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)擴(kuò)展的t檢驗(yàn)；定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-Rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀和體征改善情況比較

兩組患者治療后的臨床癥狀和體征改善情況結(jié)果顯示，與治療前相比，兩組患者在進(jìn)行相應(yīng)治療后各項(xiàng)癥狀和體征都明顯改善（P＜0.05），但是兩組患者間的癥狀或體征改善情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀和體征改善情況比較（例）

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

酮康唑組患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)1例惡心伴嘔吐、1例乏力和3例食欲下降，聯(lián)合組患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)2例惡心伴嘔吐、3例乏力和1例食欲下降。酮康唑組和聯(lián)合組的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%和13.95%，兩組患者間的不良反應(yīng)發(fā)生率（χ2=0.104，P=0.747）和不良反應(yīng)分布（χ2=2.261，P=0.323）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在治療過(guò)程中的肝、腎功能檢查、血尿常規(guī)檢查均未見(jiàn)異常。

2.3 兩組治療前后癥狀和體征改善情況評(píng)分比較

兩組患者在治療前和治療結(jié)束后第4、8、12、24周所進(jìn)行的癥狀和體征改善情況的評(píng)分結(jié)果顯示，兩組患者隨著治療后隨訪時(shí)間的增加，他們基于念球菌性陰道炎癥狀和體征的評(píng)分都顯著降低（P＜0.05）；而且兩組患者在治療后4、8、12、24周的評(píng)分均顯著低于治療前的評(píng)分。治療前兩組患者的評(píng)分沒(méi)有差異，而聯(lián)合組患者在治療后4、8周的評(píng)分顯著低于酮康唑組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療后療效評(píng)估結(jié)果比較

兩組患者在治療結(jié)束后第1、2、3、6個(gè)月所進(jìn)行的療效評(píng)價(jià)情況結(jié)果顯示，兩組患者隨著治療后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，他們相應(yīng)的療效評(píng)估結(jié)果都更理想；而且兩組患者在治療后3個(gè)月和6個(gè)月的總有效率顯著優(yōu)于治療后1個(gè)月 （酮康唑組：3 個(gè)月，χ2=17.183，P=0.001；6 個(gè)月，χ2=35.214，P＜0.001；聯(lián)合組：3 個(gè)月，χ2=30.198，P＜0.001；6個(gè)月，χ2=36.555，P＜0.001）。然而，兩組患者在治療后 1、2、3、6個(gè)月的同時(shí)點(diǎn)療效評(píng)估結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組念球菌性陰道炎復(fù)發(fā)的生存分析

兩組患者念球菌性陰道炎復(fù)發(fā)的生存分析結(jié)果顯示，兩組患者在治療結(jié)束6個(gè)月后再每個(gè)月進(jìn)行1次門(mén)診隨訪，隨訪期為半年。以治療后患者念球菌性陰道炎復(fù)發(fā)為失效時(shí)間研究患者分別采用兩種治療方法醫(yī)治后的疾病復(fù)發(fā)情況。酮康唑組和聯(lián)合組患者在半年隨訪期內(nèi)的復(fù)發(fā)率分別為 13.95%和 18.60%（χ2=0.341，P=0.559），酮康唑組和聯(lián)合組患者的治療后平均維持時(shí)間分別為（13.167±1.120）個(gè)月和（12.875±0.983）個(gè)月（χ2=0.009，P=0.924）。見(jiàn)圖1。

表2 兩組治療前后癥狀和體征改善情況評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀和體征改善情況評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

酮康唑組聯(lián)合組t 值 P值43 43 22.23±5.46 21.09±4.89 1.472 0.252 15.17±5.43*7.25±3.91*4.713 0.001 10.26±3.18*5.09±2.67*4.724 0.001 3.21±1.36*3.67±1.58*0.851 0.466 1.33±0.27*1.17±0.95*0.137 0.723 26.172 29.306 0.022 0.003組別 例數(shù) 治療前 治療后4周 治療后8周 治療后12周 治療后24周 H值 P值

表3 兩組治療后療效評(píng)估結(jié)果比較

3 討論

陰道作為女性周期性經(jīng)血的排泄通道、胎兒分娩時(shí)經(jīng)過(guò)的產(chǎn)道和男女性交的場(chǎng)所，其本身就具有相對(duì)復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)和生理構(gòu)造。陰道內(nèi)環(huán)境不僅受到與其相臨近的子宮、膀胱和直腸等器官的影響，女性機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、免疫狀態(tài)、妊娠狀態(tài)、性生活、外部創(chuàng)傷、病原體入侵和婦科診療等也與陰道的相對(duì)穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)。女性陰道黏膜很容易受到年齡、激素水平、免疫功能、pH值、月經(jīng)周期、避孕器具、月經(jīng)期衛(wèi)生用品和病原體入侵等的影響，因此各種類型的陰道炎是婦科的常見(jiàn)病和多發(fā)病。然而，不同年齡階段的婦女罹患的陰道炎往往具有不同的特點(diǎn)。嬰幼兒容易罹患嬰幼兒陰道炎，滴蟲(chóng)性、細(xì)菌性和病毒性陰道炎則多見(jiàn)于性活躍期的女性，而老年婦女則容易受到老年性陰道炎和真菌性陰道炎的困擾。近年來(lái)，念球菌性陰道炎在老年婦女中的患病率始終居高不下，已成為老年女性身體健康和晚年生活質(zhì)量的一大阻礙。念球菌性陰道炎之所以好發(fā)于老年婦女是因?yàn)槠渚哂歇?dú)特的病理生理基礎(chǔ)和陰道微環(huán)境[6]：①老年婦女在絕經(jīng)期后卵巢功能銳減，機(jī)體雌激素水平大幅下降，陰道內(nèi)壁萎縮，陰道黏膜變薄，陰道上皮細(xì)胞分泌糖原大幅減少，繼而導(dǎo)致了陰道微環(huán)境pH上升，陰道黏膜血供不足，陰道黏膜局部抵抗病原體的能力下降。②念球菌作為一種機(jī)會(huì)致病菌，極有可能入侵并定植在陰道內(nèi)，引起繼發(fā)的炎癥病變和損傷。③一旦陰道被念球菌感染，并且念球菌大量繁殖，陰道微環(huán)境的重要穩(wěn)態(tài)指標(biāo)如pH值就會(huì)因?yàn)闄C(jī)會(huì)致病菌的大量繁殖繼續(xù)上升，從而導(dǎo)致更為嚴(yán)重的原發(fā)病原體感染以及其他機(jī)會(huì)致病菌的再感染。酮康唑作為一種臨床上常用的廣譜高效抗真菌藥物，它們能夠通過(guò)抑制真菌病原體細(xì)胞CYP450酶系的活性來(lái)阻斷真菌麥角固醇的生物合成，進(jìn)而影響真菌細(xì)胞膜的形成，從而達(dá)到抑制真菌生長(zhǎng)和殺死真菌病原體的治療目的[7]?？嗣惯蛩ㄗ鳛橐环N價(jià)格低廉、治療效果顯著、患者接受性較好的廣譜抗真菌栓劑，不僅可以通過(guò)抑制真菌細(xì)胞壁的合成達(dá)到殺滅真菌的治療效果，還可以提高老年婦女患者的陰道上皮成熟度[8]，增加陰道上皮細(xì)胞內(nèi)糖原的合成和分泌以維持陰道微環(huán)境的正常pH值范圍[9]，并且還可以增加陰道血氧供應(yīng)和循環(huán)[10]。因此，單獨(dú)采用酮康唑和酮康唑聯(lián)合克霉唑栓治療念球菌性陰道炎既能夠起到殺滅陰道內(nèi)念球菌等機(jī)會(huì)致病菌的“治標(biāo)”治療效果，又能夠起到維持和穩(wěn)定患者正常雌激素水平和陰道微環(huán)境的“治本”治療效果，是標(biāo)本兼治的好方法。

綜上所述，酮康唑治療和聯(lián)合治療在治療老年念球菌性陰道炎中都能夠體現(xiàn)較好的臨床療效，它們?cè)谥委熀蟮陌Y狀和體征改善情況、基于癥狀和體征的評(píng)分、臨床療效、不良反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)情況上都療效相當(dāng)。聯(lián)合治療僅在治療后短期癥狀和體征緩解方面優(yōu)于酮康唑治療。

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