周迎端 陳 敏 鄧 茜

1.重慶市永川區(qū)中醫(yī)院檢驗科，重慶 402160；2.重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，重慶 402160

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，在各類疾病的診治過程中，實驗室臨床檢驗的作用越來越大，其中血液標(biāo)本是使用頻率最高的生物體液，很多類疾病的血液學(xué)檢驗結(jié)果可為臨床診治提供客觀依據(jù)，因此其結(jié)果準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到臨床醫(yī)生對疾病的正確診治。為確保實驗數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、可靠性，醫(yī)院應(yīng)重視臨床檢驗過程質(zhì)量控制，其中標(biāo)本質(zhì)量控制是整個過程中的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，因為無論實驗室質(zhì)量控制成功與否，對標(biāo)本個體起不到控制作用，而且若標(biāo)本質(zhì)量不合格，即使用最先進(jìn)的檢驗儀器和方法，結(jié)果仍是不可靠的。無法對樣本行檢測或是檢測后可影響結(jié)果準(zhǔn)確性，統(tǒng)稱作不合格標(biāo)本，其結(jié)果不能反映受檢者血液的真實情況，對臨床無任何指導(dǎo)意義[2]。據(jù)統(tǒng)計[3-5]，血液標(biāo)本臨床檢驗不合格率達(dá)9.4%，80%的不合格原因可溯源到血液標(biāo)本質(zhì)量不合格，其中與護(hù)士采集標(biāo)本相關(guān)的因素占65%，已成為護(hù)理工作中不可回避的重要問題。本文對我院2012年1月～6月收集的4658份血液標(biāo)本質(zhì)量行統(tǒng)計學(xué)分析，探討標(biāo)本不合格原因，并提出相應(yīng)優(yōu)化對策，旨在提高標(biāo)本合格率和檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～6月在重慶市永州區(qū)中醫(yī)院行生化、免疫或血液細(xì)胞學(xué)等檢測的4658份血液標(biāo)本，均由門診采血室護(hù)士用一次性真空采血器采集，并由專門護(hù)工送達(dá)檢驗科，由專職人員集中收取。

1.2 方法

血液標(biāo)本送達(dá)檢驗科后，由專職人員集中收取；根據(jù)臨床醫(yī)生申請的檢查項目，對血液標(biāo)本行外觀觀察、采集時間判斷、檢測分析、復(fù)查等方法來核對標(biāo)本合格與否，判斷有無溶血、凝血、脂血、標(biāo)本量不準(zhǔn)、抗凝劑使用不當(dāng)?shù)惹闆r出現(xiàn)；記錄不合格血液樣本情況，建立檔案，標(biāo)明不合格原因，并按原因不同分類規(guī)整；與責(zé)任護(hù)士溝通后將不合格標(biāo)本退回，重新采集、檢驗，記錄合格檢驗結(jié)果，與不合格結(jié)果比較后行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合格原因

本組4658份血液標(biāo)本中，不合格標(biāo)本有256份，占5.5%；血液標(biāo)本不合格常見原因有樣本量少（27.7%）、抗凝不全（20.3%）、溶血（12.9%）、凝血（11.3%），還有容器不當(dāng)（6.6%）、輸液同側(cè)采集（6.3%）、送檢不及時（6.3%）、受檢者準(zhǔn)備不足（5.1%）、標(biāo)簽不當(dāng)（3.1%）、標(biāo)本污染（0.4%）。見表1。

2.2 血液比例不當(dāng)

標(biāo)本血液比例不當(dāng)，凝血酶時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）測定值顯著增加，凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fib）測定值偏低（P<0.05）。見表2。

2.3 溶血

標(biāo)本溶血后生化檢測指標(biāo)總膽紅素（TBIL）顯著降低，間接膽紅素（DBIL）、血糖（GLU）測定值偏低，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、鉀濃度（K+）測定值偏高（P<0.05）。見表3。

2.4 凝血

標(biāo)本有凝塊致禾血小板（PLT）測定值顯著降低，血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞（RBC）測定值偏低，白細(xì)胞（WBC）測定值偏高（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 標(biāo)本不合格原因分析

3.1.1 患者因素

本組256份不合格血液標(biāo)本中，13份（5.1%）因受檢者準(zhǔn)備不足而致。在臨床檢驗中，受檢者良好的身心狀態(tài)作為檢驗參數(shù)質(zhì)量的保證，往往被醫(yī)護(hù)人員忽略。采集標(biāo)本前，護(hù)士對相關(guān)注意事項僅簡單交代，致使受檢者對標(biāo)本采集的必要性和重要性認(rèn)知不足，甚至有偏差，檢查前未做充足準(zhǔn)備。如采血前需禁食12 h，采血前4 h內(nèi)禁止攝入茶、咖啡、酒、煙等刺激物[6]，以消除飲食對生化指標(biāo)的影響；運動可引起劇烈呼吸、出汗，使體液量及分布情況發(fā)生改變，導(dǎo)致電解質(zhì)等升高；如潛血實驗等特殊檢查，未對受檢者詳細(xì)交代，該項檢查前3 d需禁食動物肉、血、肝臟、含葉綠素等食物及鐵劑、中藥，以免引發(fā)假陽性[7]。

表1 256份血液標(biāo)本不合格原因統(tǒng)計（例）

表2 123份血液比例不當(dāng)標(biāo)本復(fù)查前后凝血功能檢測結(jié)果比較（±s）

表2 123份血液比例不當(dāng)標(biāo)本復(fù)查前后凝血功能檢測結(jié)果比較（±s）

不合格標(biāo)本復(fù)查標(biāo)本t 值 P值123 123 23.1±4.9 11.9±1.8 23.7951<0.05 41.6±11.0 25.6±2.7 15.6666<0.05 15.6±2.4 18.1±1.4 9.9789<0.05 2.37±1.17 3.58±1.05 8.5362<0.05標(biāo)本 份數(shù) 凝血酶原時間（s）活化部分凝血酶原時間（s）凝血酶時間（s）纖維蛋白原（g/L）

表3 33份溶血標(biāo)本復(fù)查前后生化檢測結(jié)果比較（±s）

表3 33份溶血標(biāo)本復(fù)查前后生化檢測結(jié)果比較（±s）

不合格標(biāo)本復(fù)查標(biāo)本t 值 P值33 33 58.5±34.9 286.4±47.1 22.3331<0.05 3.57±0.91 11.6±4.5 10.0475<0.05 3.05±0.63 4.24±0.71 7.2018<0.05 55.9±15.2 26.0±10.9 9.1831<0.05 6.88±0.68 4.19±0.59 17.1646<0.05標(biāo)本 份數(shù) 總膽紅素（μmol/L）間接膽紅素（μmol/L）血糖（mmol/L）谷-草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）鉀濃度（mmol/L）

表4 29份凝血標(biāo)本復(fù)查前后血液分析結(jié)果比較（±s）

表4 29份凝血標(biāo)本復(fù)查前后血液分析結(jié)果比較（±s）

不合格標(biāo)本復(fù)查標(biāo)本t 值 P值29 29 109.5±5.2 118.9±3.7 8.2745<0.05 4.21±0.45 4.42±0.30 2.2306<0.05 9.9±0.9 8.2±0.5 9.4853<0.05 39.2±8.4 184.1±19.9 38.5360<0.05標(biāo)本 份數(shù) 血紅蛋白（g/L）紅細(xì)胞（×1012/L）白細(xì)胞（×109/L）血小板（×109/L）

3.1.2 藥物因素

在采集血液標(biāo)本前，受檢者服用的某些藥物可影響血液檢測結(jié)果，致樣本不合格情況發(fā)生。藥物對檢測結(jié)果的影響因種類不同而不同[8-9]，如抗生素如氯霉素等或長春新堿等抗癌藥物可致貧血；腎上腺素或皮質(zhì)類的固醇藥物可致凝血時間顯著縮短；四環(huán)素類藥物可致凝血時間延長；利尿藥物如乙酰唑胺及抗抑郁藥物如地昔帕明等均可致機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)減少；氨基青霉素、維生素A、K等藥物可致血沉加速；水楊酸鹽、奎寧等藥物可致血沉速度減慢。

3.1.3 樣本采集方法不規(guī)范

3.1.3.1 血液比例不當(dāng) 本組256份不合格標(biāo)本中，樣本量少占27.7%，抗凝不全占20.3%，從表2看出，標(biāo)本血液比例不當(dāng)，PT、APTT測定值顯著增加，TT、Fib測定值偏低（P<0.05），凝血功能檢測結(jié)果誤差顯著[10]。采血量不足或是超量可致血液抗凝比例失調(diào)，從而影響凝血實驗準(zhǔn)確性。常見凝血原因有：①真空采血管內(nèi)呈負(fù)壓，部分廠家的真空采血管內(nèi)負(fù)壓不夠或過高，引起護(hù)士采集標(biāo)本過少或過多，導(dǎo)致標(biāo)本量不夠或血液浪費。②真空管內(nèi)采集的血液量與加入的抗凝劑、促凝劑比例應(yīng)恰當(dāng)，任何組分過少或過多，都可能導(dǎo)致抗凝管中的血液凝固或是促凝管中的血液不凝等現(xiàn)象發(fā)生。③護(hù)士采集標(biāo)準(zhǔn)過程中，責(zé)任心不強(qiáng)，精神不集中，操作不當(dāng)，也可致血液、抗凝劑、促凝劑量掌握不準(zhǔn)確[11]，影響檢測結(jié)果。

3.1.3.2 標(biāo)本溶血 本組256份不合格標(biāo)本中，33份（12.9%）標(biāo)本溶血，從表3可知，標(biāo)本溶血后生化檢測指標(biāo)TBIL顯著降低，DBIL、GLU 等測定值偏低，AST、K+測定值偏高（P<0.05），生化檢測結(jié)果誤差顯著[12-13]。常見溶血原因有：①護(hù)士抽血操作不規(guī)范，標(biāo)本運送過程中劇烈震蕩，或離心時離心力太大等因素均可導(dǎo)致。②采血前用酒精消毒后，未干便行穿刺；采血針頭選擇過細(xì)；注射器與針頭未緊密連接或漏氣，導(dǎo)致采血時出現(xiàn)大量氣泡。③采血時，護(hù)士將止血帶捆扎過緊，或是采血時間過長；拍打、擠柔穿刺部位力度過大；真空采血管內(nèi)負(fù)壓過大，增加血液撞擊管壁力度，可能造成紅細(xì)胞破裂；抽血時用力過猛、速度過快。④采血后直接注入試管，未將針頭取下，導(dǎo)致氣泡產(chǎn)生；將血液注入試管過程中，用力過猛產(chǎn)生氣泡；混勻試管內(nèi)標(biāo)本時，震蕩力度過大；采血量不符合檢驗要求，少于抗凝劑；真空采血管使用后，試管仍存在負(fù)壓。

3.1.3.3 標(biāo)本凝血 本組256份不合格標(biāo)本中，29份（11.3%）血液抗凝標(biāo)本有凝塊出現(xiàn)，從表4看出，標(biāo)本有凝塊致PLT測定值顯著降低，Hb、RBC測定值偏低，WBC測定值偏高（P<0.05），血液分析結(jié)果誤差顯著[14]。常見原因：采血時，護(hù)士將止血帶捆扎過緊，采血時間過長致注射內(nèi)血液凝固，或血液標(biāo)本、抗凝劑等注入試管先后順序不正確，均可致抗凝全血中有凝塊；血液注入試管后，未及時混勻抗凝管或是搖勻時間不夠，可致部分血液凝集，而凝血塊體積很小，肉眼一般難以察覺；采集血液量過多，超過試管定量標(biāo)識線[15]，若按常量加入抗凝劑，造成比例不當(dāng)，也可致凝塊出現(xiàn)。

3.1.4 送檢不及時

本組256份不合格標(biāo)本中，16份 （6.3%）送檢時間過長，血液標(biāo)本常規(guī)送檢時間為采集后24 h內(nèi)，部分急診標(biāo)本需立即送檢，若送檢時間過長可引發(fā)血液成分改變，導(dǎo)致血樣不合格。血液樣本長時間放置后，血中葡萄糖濃度明顯下降，且血小板破壞增多，有研究指出[16]，血樣放置若超過1 h，血小板含量檢測全無實際意義。本組16份不合格樣本的送檢時間均超過12 h，常規(guī)檢測后發(fā)現(xiàn)，血樣中葡萄糖、血小板等指標(biāo)均明顯低于正常水平（P<0.05），對于臨床診斷無任何意義。另外隨著環(huán)境溫度升高，酶類變性滅活加速，標(biāo)本長時間放置后，細(xì)胞耗氧繼續(xù)，釋放出CO2，使PaCO2升高，PaO2下降，導(dǎo)致檢驗結(jié)果不準(zhǔn)確。據(jù)報道[17]，血氣分析、血NH3等檢測，樣本需在采集后30 min內(nèi)測定，室溫下血糖每小時降低6%～11%。

3.1.5 其他因素

另外，血液標(biāo)本容器選擇不當(dāng)（6.6%），與輸液同側(cè)采集血樣（6.3%），標(biāo)簽不當(dāng)（3.1%）及標(biāo)本污染（0.4%）等也可導(dǎo)致臨床檢驗結(jié)果不準(zhǔn)確。護(hù)士責(zé)任心不清，選擇試管未與檢測項目相符合，如需用抗凝管而僅用普通管；對于輸液患者，若在輸液同側(cè)采集血樣，可能將輸液液體帶入標(biāo)本中；標(biāo)簽字跡潦草，內(nèi)容不全，錯貼，漏貼[18]；采血管的條碼表示不清，護(hù)士未嚴(yán)格查對，自主采集，造成漏抽、錯抽；采集部位不對，致動靜脈血抽混；抽血管選擇不當(dāng)，如血沉需用黑頭而錯用他色；未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，遵循無菌操作，致標(biāo)本污染。

3.2 標(biāo)本不合格預(yù)防對策

3.2.1 完善和貫徹規(guī)章制度

3.2.1.1 建立血液標(biāo)本質(zhì)量控制體系 血液標(biāo)本的采集、檢驗是分別由護(hù)理、檢驗兩個不同學(xué)科的工作人員完成的。對實驗前標(biāo)本質(zhì)量控制，檢驗科已有規(guī)范的管理體制，護(hù)理質(zhì)量控制可借鑒檢驗科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合自身特征制訂；加強(qiáng)檢驗科和護(hù)理部之間的溝通，檢驗科需及時將不合格血液標(biāo)本信息反饋給護(hù)理部，以便其實施護(hù)理質(zhì)量控制，只有兩部門互聯(lián)，才能對臨床檢驗技術(shù)實施真正意義上的質(zhì)量控制，保證標(biāo)本質(zhì)量。

3.2.1.2 建立和執(zhí)行查對制度 嚴(yán)格執(zhí)行各操作規(guī)程和規(guī)章制度，尤其是保障患者安全的查對制度，護(hù)理人員需自覺將查對制度貫徹于護(hù)理操作的各個環(huán)節(jié)中，嚴(yán)格遵循“三查七對”原則；護(hù)士在刷條形碼備管前，需認(rèn)真查對條形碼信息、患者姓名及電腦醫(yī)囑是否一致，查對無誤后才可備管；采血護(hù)士在采血前，需再次查對上述內(nèi)容，確認(rèn)無誤后才可采血；采血完畢后，需再次核對試管姓名、電腦醫(yī)囑姓名與患者本人，無誤后根據(jù)臨床檢驗項目分類將試管置于相應(yīng)試管架；用醒目標(biāo)簽（如不同顏色）標(biāo)識不同檢驗項目的試管架，如中心實驗室用黃色標(biāo)簽，生化室用紅色標(biāo)簽等；護(hù)工送檢血液樣本前，需再次核對上述信息，確認(rèn)無誤后方可送檢。

3.2.1.3 建立護(hù)理缺陷報告制度和獎罰制度 科室設(shè)立護(hù)理缺陷登記本，鼓勵相關(guān)工作人員在發(fā)生差錯、事故后，本著“以人為本”、“安全第一”的原則及時登記報告護(hù)士長，不相互推諉責(zé)任，以便迅速實施補救措施，將差錯、事故的危害降至最低；定期開會通報近階段各類標(biāo)本采集存在問題，鼓勵與會人員積極參與并討論整改措施，堅持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量；建立獎罰制度，對于采集工作完成好，無差錯、疏忽、投訴發(fā)生者予以表揚和適當(dāng)獎勵，對于工作完成質(zhì)量差，故意隱瞞差錯、事故者，應(yīng)根據(jù)情節(jié)輕重程度予以相應(yīng)的處罰。

3.2.1.4 合理安排人力資源 為實現(xiàn)以“安全、優(yōu)質(zhì)、高效”為原則的護(hù)理目標(biāo)，實行彈性排班制度，以最大限度滿足患者對護(hù)理工作的需求，確保當(dāng)班護(hù)士可有充足時間和精力行標(biāo)本采集工作，如實行二線聽班制，或年輕與年長護(hù)士配班制等；繁忙時間，適當(dāng)調(diào)整人力安排，以保證人員充足，盡量避免專業(yè)知識缺乏、臨床經(jīng)驗不足的低資歷護(hù)士單獨當(dāng)班，以免因工作忙亂發(fā)生護(hù)理缺陷，增加安全隱患；部門管理人員需適時體貼、關(guān)心護(hù)士，為科室營造良好工作氛圍，以緩解護(hù)士的工作壓力，保障護(hù)理工作能有序且高質(zhì)量的開展。

3.2.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化教育

制訂臨床檢驗血液標(biāo)本采集手冊，做到人手一本，內(nèi)容包括所有臨床檢驗項目意義、患者所需準(zhǔn)備、標(biāo)本規(guī)范采集要求、檢測時限、采集注意事項等，定期邀請檢驗科技術(shù)人員開設(shè)講座，講解手冊相關(guān)知識，幫助護(hù)理人員明確檢驗?zāi)康?、意義和用途；通過教學(xué)、晨會等形式，加強(qiáng)科室工作人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，尤其是與檢驗標(biāo)本采集有關(guān)的內(nèi)容，定期考核，并與個人績效掛鉤，以調(diào)動相關(guān)人員自我提升積極性；定期開展職業(yè)道德類講座，鼓勵科室人員認(rèn)真聽講，加強(qiáng)工作責(zé)任心，提高安全意識，提升自身道德水平；對新上崗的工作人員需行崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)專業(yè)知識的同時，需加強(qiáng)規(guī)章制度、職業(yè)道德和服務(wù)理念的教育，考核合格后方可正式上崗。

3.2.3 指導(dǎo)受檢者做好充足準(zhǔn)備

護(hù)理人言指導(dǎo)受檢者做好充足的臨床檢驗前準(zhǔn)備[19]，明確禁食時間為10～12 h，根據(jù)檢驗項目明確禁食內(nèi)容，以免飲食帶來檢驗誤差；采血前，受檢者需適當(dāng)休息，若劇烈運動后需先休息15 min以上，再行采血，以免檢驗結(jié)果出現(xiàn)假陽性；采血過程中，若觀察到患者有緊張，甚至恐懼等不良情緒，應(yīng)主動與其交流溝通，以分散其注意力，幫助緩解情緒，以免因緊張等情緒引發(fā)腎上腺素分泌增加、血糖升高、血清膽固醇升高、紅細(xì)胞計數(shù)增高，導(dǎo)致檢測結(jié)果誤差。

3.2.4 掌握正確血液標(biāo)本采集方法

根據(jù)臨床檢驗項目，準(zhǔn)備好所需物品，選擇合適容器后，貼上標(biāo)簽，并注明患者基本資料；嚴(yán)格遵循無菌操作原則，護(hù)士需剪指甲、戴帽子、口罩、洗手、戴手套；囑咐受檢者取適當(dāng)體位，選擇合適采血部位和血管，正確捆扎止血帶，注意松緊適中，止血帶捆扎時間不可超過1 min，需做到一針見血，注意準(zhǔn)、快、穩(wěn)[20]，以便及時準(zhǔn)確采集標(biāo)本，盡量不要同時輸液，避免在輸液同側(cè)采血，以充分保證采集標(biāo)本的質(zhì)和量；重點注意事項有，穿刺應(yīng)待消毒劑干燥后，抽吸操作用力不宜過猛，不可推壓、拍打穿刺部位，若為抗凝標(biāo)本需輕微顛倒混勻幾次[21]，以防標(biāo)本凝固，若為血清標(biāo)本不可震蕩，以免紅細(xì)胞破裂致溶血；根據(jù)檢驗項目不同，核對試管信息后將其置于相應(yīng)的試管架；及時送檢，以免標(biāo)本變質(zhì)或污染，囑咐護(hù)工運送過程中不可劇烈震蕩，以免影響檢驗結(jié)果。

綜上所述，臨床血液標(biāo)本檢驗過程中，為保證標(biāo)本準(zhǔn)確性，減少資源浪費及醫(yī)患糾紛，降低醫(yī)療風(fēng)險，需提高采樣、運送及檢驗人員的工作責(zé)任感，在觀念上要達(dá)到醫(yī)院質(zhì)量管理高度，在具體業(yè)務(wù)上要能明確到與整體醫(yī)療活動成統(tǒng)一體，在提升本職工作技能的同時，需深入了解相關(guān)知識，以便更好地開展工作，最大限度降低樣本不合格風(fēng)險性，提高臨床檢驗準(zhǔn)確性，做到對每個患者負(fù)責(zé)。

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