姜 楠 楊國山 顏承平 許建林 郭金星 宿硯明 張子超 張國芬

清華大學第一附屬醫(yī)院普外科，北京 100016

闌尾切除術是普通外科最常見的手術之一。隨著人們生活質量的不斷提高，患者對腹部手術的損傷及美容效果要求也越來越高，傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術（open appendectomy，OA）逐漸發(fā)展出了腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）[1]以及由經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）[2]理念指導下的經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術（transumbilical laparoendoscopic single site surgery appendectomy，TU-LESSA）。該技術具有痛苦小、創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點，并且利用臍部這一人體的天然瘢痕及局部的皮膚褶皺遮蓋手術瘢痕，達到了腹部“無瘢痕”的美容效果，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月～2012年7月清華大學第一附屬醫(yī)院行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術患者20例，其中男12例，女8例，年齡19～57歲，平均40歲；慢性闌尾炎3例，急性單純性闌尾炎2例，急性化膿性闌尾炎13例，急性壞疽性闌尾炎2例。所有患者術前均行腹部彩超，女性患者請婦科會診除外婦科疾病，無腹部手術史，無手術禁忌證。

1.2 應用設備

SILS PORT 裝置[3]，5 mm 或 10 mm 30°腹腔鏡，5 mm曲線形分離鉗，5 mm曲線形剪刀，以及常規(guī)腹腔鏡操作器械。

1.3 手術方法

術前準備：同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術。采用全身麻醉，患者取仰臥位，頭低腳高30°，右側抬高30°體位，顯示器位于患者右側偏下方，術者位于患者左側，第一助手位于患者左側、術者上方。經(jīng)臍縱行切開皮膚2.0～2.5 cm，逐層開放入腹，置入SILS PORT裝置，建立氣腹，氣腹壓力10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分別予 SILS PORT 裝置的3個孔道置入5 mm或10 mm 30°腹腔鏡及2把操作器械，根據(jù)術中操作情況可改變孔道及器械的位置，以最大程度的減少操作器械之間以及器械與腹腔鏡之間的互相干擾。闌尾切除步驟與常規(guī)腹腔鏡闌尾切除手術無異。因為存在著器械干擾，操作起來要比常規(guī)的腹腔鏡闌尾切除術困難。切除的標本經(jīng)10 mm套管取出。

1.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、數(shù)字疼痛分級（NRS）、住院時間、術后切口感染發(fā)生情況等。

2 結果

1例術中改為普通腹腔鏡闌尾切除術，其余19例均成功完成。手術時間30～70 min，平均45 min；術中出血少。術后無出血，無腸瘺，無切口感染，1例切口少許滲出，換藥處理后痊愈；術后切口無疼痛或輕微疼痛，均未用止痛藥物；術后6 h下地活動，術后6 h進流食或半流食；住院時間3～5 d；術后2周復查，臍部切口均恢復良好，無明顯瘢痕。

3 討論

隨著人們生活質量的不斷提高，患者對腹部手術的損傷及美容效果要求也越來越高，腹腔鏡技術因其具有手術創(chuàng)傷小、術后痛苦小、美容效果好、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，為微創(chuàng)外科領域帶來巨大變革，在臨床上被廣泛應用。而外科醫(yī)師也不斷致力于通過減少戳孔的數(shù)量來減少手術的損傷和美容的效果。LA從4孔、3孔到2孔，從2孔到單孔，手術方式在不斷改進[4]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術經(jīng)人體固有的通道“臍孔”入路進行手術，有學者將其作為NOTES的補充，NOTES技術由于受設備、器械以及技術操作等的限制，并且存在臟器穿孔和腹腔感染的風險，尚未在臨床上廣泛開展[4]。而單孔腹腔鏡手術在達到腹壁“無瘢痕”的美容效果的同時，技術難度和手術風險也大為降低，在臨床應用中更容易實現(xiàn)，因此成為目前最為可行的經(jīng)自然腔道手術。Pelosi等[5]首先報道了25例單孔腹腔鏡闌尾切除術，將闌尾牽拉出體外，行闌尾切除術。朱江帆等[6]在國內(nèi)首先報道5例經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術闌尾切除術。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡唯一手術切口位于臍部皺襞內(nèi)，愈后不易察覺，符合無瘢痕的美容要求（圖1），同時具有創(chuàng)傷小、痛苦小、康復快等優(yōu)點。單孔腹腔鏡膽囊手術僅在1個操作孔完成牽拉、分離、結扎、離斷、止血等操作，極大地增加了手術難度，尤其是手術器械由一個孔進入腹腔，由于3個套管之間距離近，操作器械之間近乎平行，操作器械之間、操作器械與腹腔鏡之間互相干擾、互相碰撞，很難形成有效的操作三角[7-8]。目前我院是利用SILS PORT裝置施行完全經(jīng)臍腹腔鏡闌尾切除術，于臍部小切口置入SILS PORT裝置，分別予SILS PORT裝置的3個孔道置入2把操作器械及5 mm或10 mm 30°腹腔鏡，建立操作通道及維持氣腹的方法簡單易行，并且根據(jù)術中操作情況可改變孔道及器械的位置，以最大減少器械之間的互相干擾。筆者在操作上的體會是：①腹腔鏡盡量不要進入腹腔過深，以盡可能的增大術者的操作視野。②置入5 mm的腹腔鏡較10 mm的腹腔鏡更利于操作，既能擴大手術視野，也能減少器械之間的互相干擾。③盡量使用可彎曲的操作器械，以增大可操作的角度，目前國內(nèi)可彎曲的分離鉗有的能鎖死，有的不能鎖死。利用能鎖死的分離鉗，調整好角度后鎖死分離鉗，能夠更好地操作。另外，筆者感覺，一只手使用可彎曲的操作器械，而另一只手使用普通的操作器械配合上更加順暢。④使用可彎曲操作器械時，在腹腔內(nèi)交叉操作更加方便。⑤由于操作上的限制，闌尾系膜用可吸收夾或Hemlock鉗夾或分次鉗夾，闌尾根部亦用可吸收夾或Hemlock鉗夾（圖2），操作起來相對容易，安全、減少手術時間。對于SILS PORT裝置，使用起來簡單、方便、容易操作，在臍部形成1個較為有力的支撐與固定，增加了術中操作的穩(wěn)定性。并且可根據(jù)術中操作情況可改變孔道及器械的位置，以最大程度地減少操作器械之間以及器械與腹腔鏡之間的互相干擾。但應注意使用SILS PORT裝置，臍部切口不宜過小，會造成SILS PORT裝置對切口皮緣的壓迫，造成皮緣的缺血。本研究中，1例患者術后切口少量滲出，皮緣顏色發(fā)暗考慮由此所致。之后將切口擴大為2.5 cm，未再出現(xiàn)類似情況。術中轉為普通腹腔鏡闌尾切除術的1例病例為急性壞疽性闌尾炎，闌尾位于回腸后位，與周圍組織粘連致密，闌尾系膜水腫明顯，質地脆，分離困難，中轉為3孔腹腔鏡闌尾切除術。由此可見，順利地完成單孔腹腔鏡闌尾切除術需要嫻熟的腹腔鏡操作技術和精細的操作，對于急性化膿性闌尾炎、壞疽或合并穿孔的闌尾炎，闌尾與周圍組織粘連嚴重者，及時地增加戳孔或中轉開腹手術是正確和必要的。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術具有創(chuàng)傷小、痛苦小、康復快等優(yōu)點，較普通的腹腔鏡闌尾切除術能達到更高美容效果，但由于手術操作相對困難，對于闌尾與周圍組織粘連嚴重的病例，及時地增加戳孔或中轉開腹手術是正確和必要的[9-10]。相信隨著更多先進手術器械的出現(xiàn)，單孔腹腔鏡技術將會更廣泛、更深入地應用于臨床實踐中。

[1]孫棟，劉少壯，張光永，等.單孔腹腔鏡技術在普通外科的應用[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（2）：149-151.

[2]胡三元，楊慶蕓.要正確認識NOTES[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（9）：649-651.

[3]程小麗，宋成利.單孔腹腔鏡手術器械研究的最新進展[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（25）：4669-4674.

[4]宋辰元.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術的現(xiàn)狀與展望[J].醫(yī)學綜述，2012，18（17）：2860-2862.

[5]Pelosi MA，Pelosi MA.Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture （minilaparoscopy） [J].J Reprod Med，1992，37（7）：588-594.

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[7]肖思建，胡三元，張光永，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（7）：501-504.

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[9]鐘豐云，邢春根，吳永友，等.完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術30例報告[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（3）：218.

[10]薛菊存，楊寓財.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術的手術方法及技巧改進[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（1）：25-27.