王定佑 朱飛奇

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院，廣東韶關(guān) 512026

結(jié)核性腦膜炎（tuberculosis meningitis，TBM）簡稱結(jié)腦[1]，是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，結(jié)核性腦膜炎因感染途徑、病程不同，病變范圍廣，臨床癥狀也多樣化，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的感染性疾病之一[2-3]。近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)，典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響患者的生命?，F(xiàn)將汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院2003年1月～2011年12月臨床診斷的172例“結(jié)核性腦膜炎”病例和633例疑似病例的臨床資料進(jìn)行Logistic回歸分析，詳情如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男441例，女364例；年齡12～75歲，平均（32.05±5.64）歲；病程 2 d～6 個(gè)月，平均（35.78±5.88）d。其中起病時(shí)間<5 d 26例 （15.1%），5～14 d 49例 （28.5%），15～30 d 43例（25.00%），>30周54例（31.4%）?；颊呔辖Y(jié)核性腦膜炎確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腦膜炎的診斷；②腦脊液（CSF）結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性或涂片找到結(jié)核分枝桿菌[4]。

1.2 研究方法

根據(jù)805例住院患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、CSF檢查結(jié)果，將各數(shù)據(jù)分類整理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)過專人整理校對(duì)后輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 17.0建立數(shù)據(jù)庫，單因素檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入條件性Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

應(yīng)用病例對(duì)照研究方法，將確診為結(jié)腦的病例作為病例組，其他病例作為對(duì)照組，分析臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及CSF檢查與結(jié)腦確認(rèn)的關(guān)系。

臨床表現(xiàn)影響結(jié)腦確診因素分析顯示，頭痛或項(xiàng)背痛、發(fā)熱和腦膜刺激征有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他變量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

影像學(xué)檢查影響結(jié)腦確診因素分析結(jié)果表明腦膜強(qiáng)化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

腦脊液檢查影響結(jié)腦確診因素分析結(jié)果表明腦脊液壓力、淋巴細(xì)胞數(shù)、糖和氯化物水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表 3。

2.2 多因素分析

為進(jìn)一步確定影響因素在結(jié)腦確診中的作用及影響程度，以是否確診作為因變量，選擇可能影響確診的因素（P＜0.05）作為自變量，引入非條件逐步Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量有頭痛或項(xiàng)背痛、發(fā)熱、腦脊液壓力、糖水平、氯化物水平，見表4。

表1 臨床表現(xiàn)影響結(jié)腦確診因素[n（%）]

表2 影像學(xué)檢查影響結(jié)腦確診因素[n（%）]

3 討論

結(jié)核性腦膜炎結(jié)腦是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病中占70%左右，尤以農(nóng)村兒童易患此病[5]，既往有結(jié)核病或結(jié)核病接觸史，以及合并其他部位結(jié)核病者有助于診斷。臨床早期主要表現(xiàn)的分析多為單因素分析，局限性太大，影響因素太多。結(jié)果顯示：頭痛或項(xiàng)背痛、發(fā)熱、腦脊液壓力、糖水平、氯化物水平是結(jié)腦確診的獨(dú)立影響因素，高危因素的發(fā)現(xiàn)是制定治療控制措施的基礎(chǔ)。

表3 腦脊液檢查影響結(jié)腦確診因素狀腦梗死或輕度腦室擴(kuò)張[n（%）]

3.1 影響因素分析

結(jié)核性腦膜腦炎常繼發(fā)于顱外其他部位結(jié)核，可由血播散至腦膜及軟腦膜，結(jié)核桿菌進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)后，一方面機(jī)體免疫系統(tǒng)應(yīng)激，淋巴細(xì)胞增多，體溫上升；另一方面體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起體溫升高[6]。機(jī)體發(fā)熱時(shí)交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生大量兒茶酚胺擴(kuò)張血管觸動(dòng)腦血管的痛覺神經(jīng)末梢，引發(fā)頭痛；結(jié)核菌在軟腦膜下或室管膜下形成小病灶，之后隨病灶破裂而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起腦膜炎性反應(yīng)，并壓迫顱神經(jīng)及阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起腦積水和顱壓增高，導(dǎo)致腦脊液壓力增大和顱壓增高性頭痛；蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)炎性滲出，腦膜增厚粘連，進(jìn)一步可累及腦實(shí)質(zhì)和腦血管，從而導(dǎo)致腦炎和血管炎，引發(fā)胰島素抵抗糖水平升高，而炎癥介質(zhì)的過度釋放促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，內(nèi)源性生糖氨基酸增加及肝臟糖原異生過程活躍，抑制糖代解。另外，應(yīng)激狀態(tài)下升糖激素（如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素）增高是導(dǎo)致高血糖的又一直接原因；結(jié)核病變大多集中于顱底，可使間腦或中腦發(fā)生損害[10]，使醛固酮分泌減少或因促尿鈉排泄激素如心鈉素、腦利鈉多肽等分泌過多，大量鈉由腎排出，血清中鈉多以氯化鈉的形式存在，鈉的丟失必然造成氯的降低從而導(dǎo)致低氯血癥的發(fā)生。

表4 影響結(jié)腦確診因素的多因素Logistic分析結(jié)果

3.2 臨床治療

對(duì)于早期患者，可以要求患者住院治療，多臥床休息，注意眼鼻、口腔護(hù)理，多為患者翻身、防止壓瘡發(fā)生和肺部墜積性肺炎[11]。給予異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），根據(jù)病情，或加用鏈霉素（S），氨基水楊酸五聯(lián)、六聯(lián)等抗結(jié)核治療[12]；對(duì)病情嚴(yán)重、顱內(nèi)壓增高或已有腦疝形成、椎管阻塞、抗結(jié)核后病情加重及合并結(jié)核瘤者，均加用糖皮質(zhì)激素治療。多數(shù)患者癥狀不同，應(yīng)根據(jù)顱壓、電解質(zhì)平衡調(diào)整甘露醇或甘油果糖、速尿劑量，部分患者配合呋塞米注射液和人血白蛋白[13]。注意水電解質(zhì)酸堿平衡，同時(shí)可應(yīng)用腦活化劑。對(duì)于晚期患者和腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者，應(yīng)用鞘內(nèi)注射[14]。

結(jié)腦的早期診斷存在一定困難，但能否及時(shí)診斷又直接關(guān)系到治療和預(yù)后[15]。只有早期獲得診斷，及時(shí)進(jìn)行正確治療，本文回歸分析了結(jié)腦確診中存在的獨(dú)立影響因素，為結(jié)腦的早期診斷提供良好的臨床依據(jù)。在有效合理抗結(jié)核藥物和綜合治療措施下，徹底治愈腦外結(jié)核，獲得滿意療效。

選取633例疑似病例的臨床資料理由：因?yàn)樵谘芯窟^程中需要腦脊液的資料，如果選用健康人群，腦脊液資料很難得到，健康人群一般不會(huì)做腰穿檢查，筆者采取的疑似病例當(dāng)初都有顱內(nèi)感染的表現(xiàn)，最后已排除結(jié)核感染，具有可比性。

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