楊菊花 路 沛

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201400

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)[1]，其發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，明確其發(fā)病機(jī)制，早期診斷GDM并進(jìn)行干預(yù)可顯著減少母嬰并發(fā)癥和改善預(yù)后，具有重要意義[2-3]。本組通過觀察白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、高敏-C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和糖化血紅蛋白（HbA1c）在GDM患者中的變化，取得了初步結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年6月在上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)檢的單胎孕婦436例，年齡19～41歲，平均（29.65±4.65）歲；孕齡 24～28 周，平均（25.64±1.55）周。 受試對(duì)象均行葡萄糖篩選試驗(yàn)（GCT，即禁食8 h，口服50 g葡萄糖后1 h抽靜脈血），若血糖≥7.8 mmol/L則行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT，禁食 8 h 后，口服葡萄糖 75 g）。分別檢測(cè) 0、1、2、3 h血糖濃度，其異常標(biāo)準(zhǔn)：空腹為5.8 mmol/L，1 h≥10.6 mmol/L，2 h≥9.2 mmol/L，3 h≥8.1 mmol/L。其中有 2項(xiàng)指標(biāo)異常患者診斷為妊娠糖尿病為GDM組，1項(xiàng)指標(biāo)異常診斷為糖耐量受損（IGT）組，糖耐量正常及糖篩查陰性孕婦設(shè)為正常對(duì)照組 （NGT組）。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，GDM組155 例，年齡 19～39 歲，平均（29.64±4.66）歲，孕齡 24～28周，平均（25.65±1.66）周；IGT 組 91 例，年齡 19～41 歲，平均（29.66±4.78）歲，孕齡 24～28 周，平均（25.70±1.75）周；NGT組 190例，年齡 19～38 歲，平均（29.65±4.62）歲，孕齡 24～28周，平均（25.60±1.49）周。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集和保存 各組清晨空腹抽取靜脈血3 mL。注入普通塑料管內(nèi)，1.8 mL注入含0.2 mL 3.8%枸櫞酸鈉的抗凝管內(nèi)，標(biāo)本采集后1 h內(nèi)3000 r/min，離心10 min，將血清或血漿提取后分別分裝于0.5 mL的EP管內(nèi)，-30℃保存，1個(gè)月內(nèi)檢測(cè)。

1.2.2 IL-6、TNF-α、hs-CRP 和 HbA1c的檢測(cè) hs-CRP采用免疫散射比濁法測(cè)定，IL-6、TNF-α采用放射免疫法測(cè)定，試劑盒為武漢博士德公司，檢測(cè)方法按試劑說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組間的比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦血清IL-6、TNF-α、hs-CRP和HbA1c水平的變化

與 IGM 組和 NGT組比較，GDM 組的 IL-6、TNF-α、hs-CRP和HbA1c水平出現(xiàn)明顯升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 見表 1。

表1 三組血清白介素-6、腫瘤壞死因子-α、高敏-C反應(yīng)蛋白水平和糖化血紅蛋白的變化（±s）

表1 三組血清白介素-6、腫瘤壞死因子-α、高敏-C反應(yīng)蛋白水平和糖化血紅蛋白的變化（±s）

注：與 NGT 組比較，**P<0.01；與 IGM 組比較，##P<0.01；GDM：妊娠期糖尿??；IGM：糖耐量受損；NGT：正常對(duì)照

GDM組IGM組NGT組F值P值155 91 190 11.65±2.14**##7.15±1.86 6.96±1.28 342.239 0.000組別 例數(shù) 白介素-6（μg/L）9.85±2.19**##5.93±1.72 5.68±1.65 235.741 0.000腫瘤壞死因子-α（μg/L）6.95±1.67**##4.28±1.59 3.95±1.64 153.908 0.000 6.86±1.19**##5.15±0.82 5.09±0.76 172.368 0.000高敏-C反應(yīng)蛋白（g/L）糖化血紅蛋白（%）

2.2 孕婦血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 和 HbA1c水平與 HbA1c的關(guān)系

根據(jù)患者HbA1c的水平，分為<6.5%組為33例，6.5%～8.5%組為41例和>8.5%組為81例。從表2可知，孕婦血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平隨著HbA1c的升高，而逐漸升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

GDM為孕婦在妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病，對(duì)孕婦及胎兒的危害較為嚴(yán)重，甚至嚴(yán)重影響新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。隨著學(xué)者對(duì)GDM的病因?qū)W認(rèn)識(shí)的深入，對(duì)孕婦是否合并GDM進(jìn)行早期篩查、及時(shí)診斷、嚴(yán)格控制血糖，盡可能減少GDM導(dǎo)致的母嬰并發(fā)癥[4-6]。GDM的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)普遍認(rèn)為與胎盤分泌的雌孕激素等引起的生理性胰島素抵抗有關(guān)，妊娠期由于各種激素發(fā)生變化，機(jī)體代謝也隨之改變，隨著年齡增加，機(jī)體代謝功能下降，其發(fā)生糖代謝異常的概率明顯增加，導(dǎo)致GDM增加[7-8]。

表2 孕婦血清白介素-6、腫瘤壞死因子-α、高敏-C反應(yīng)蛋白水平與糖化血紅蛋白的關(guān)系（±s）

表2 孕婦血清白介素-6、腫瘤壞死因子-α、高敏-C反應(yīng)蛋白水平與糖化血紅蛋白的關(guān)系（±s）

注：與<6.5%組比較，**P<0.01；與6.5%～8.5%組比較，##P<0.01

<6.5%組6.5%～8.5%組>8.5%組F值P值33 41 81 9.35±1.84 10.68±2.25**13.08±2.12**##49.598 0.000組別 例數(shù) 白介素-6（μg/L）7.84±1.96 9.47±2.07**10.86±2.20**##28.520 0.000 5.46±1.18 6.64±2.01**7.71±1.68**##24.227 0.000腫瘤壞死因子-α（μg/L）高敏-C反應(yīng)蛋白（g/L）

IL-6主要由T淋巴細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生分泌，其可以通過刺激肝臟，其刺激人類肝細(xì)胞產(chǎn)生急性時(shí)相蛋白（CRP），參與炎性反應(yīng)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)IL-6與GDM的發(fā)病有著密切的關(guān)系，并且與有胰島素抵抗具有明顯的聯(lián)系[9]。TNF-α是一種促炎癥細(xì)胞因子，在免疫反應(yīng)、炎癥和對(duì)損傷反應(yīng)中起重要作用，主要影響細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡的調(diào)節(jié)。妊娠期TNF-α主要由胎盤和脂肪組織合成和分泌。TNF-α在GDM的胰島素抵抗中也起了重要作用，TNF-α可能是妊娠糖尿病胰島素抵抗的始動(dòng)因素[10]。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，用超敏的方法測(cè)出較低濃度的CRP為hs-CRP，其產(chǎn)生主要有肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，由IL-6所誘導(dǎo)。在正常生理狀態(tài)下，人體含量較為微量，當(dāng)機(jī)體處于感染、外傷和炎癥等病理狀態(tài)時(shí)，其含量明顯升高[11]。有研究表明CRP參與了GDM的發(fā)生、發(fā)展過程[12]。本組研究結(jié)果提示與IGM組和NGT組比較，GDM組的IL-6、TNF-α、hs-CRP和HbA1c水平出現(xiàn)明顯升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。孕婦血清 IL-6、TNF-α 和 hs-CRP水平隨著HbA1c的升高，而逐漸升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。其參與GDM形成的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)，①胰島素抵抗：有研究表明，胰島素抵抗參與了GDM的形成過程[13-14]。現(xiàn)已知胰島素促進(jìn)機(jī)體白蛋白的合成，抑制機(jī)體纖維蛋白和CRP合成。故胰島素抵抗和胰島素的敏感性降低，通過機(jī)體細(xì)胞的TNF-α表達(dá)和合成增高，而后者使肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成CRP增加，并通過抑制胰島素受體酪氨酸激酶活性而加重胰島素抵抗，從而加重GDM疾病的發(fā)生、發(fā)展。TNF-α和巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移抑制因子對(duì)調(diào)節(jié)胰島素的調(diào)節(jié)不良，會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生。②胰島素分泌不足：高血糖可促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌IL-6[15]，而后者促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的分化，進(jìn)而產(chǎn)生過量的免疫球蛋白G，導(dǎo)致殺傷性T淋巴細(xì)胞過度激活和克隆，導(dǎo)致機(jī)體其他細(xì)胞因子和毒性物質(zhì)的合成，引起胰島β細(xì)胞的大量死亡，而IL-6的大量增加，作用于肝臟的實(shí)質(zhì)性細(xì)胞，促使CRP生成增加。

總之，GDM孕婦的血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平出現(xiàn)明顯升高，IL-6、TNF-α和hs-CRP可能參與了GDM的發(fā)病過程。炎癥因子在GDM的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制中的具體作用還有待進(jìn)一步研究，隨著對(duì)炎癥因子的深入研究，將為GDM的診斷及治療提供更廣闊的前景。

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