潘寧平 廖 進(jìn)

廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西桂林 541002

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種常見的腸道功能紊亂性疾病，其分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型。據(jù)報(bào)道[1]，兩廣地區(qū)的IBS患者中多以腹瀉型為主，占整個(gè)IBS發(fā)病率的74.1%。腹瀉型IBS嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量，加重了患者的身心壓力。桂林市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）采用協(xié)定方劑腸寧方治療腹瀉型IBS，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，有良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷前出現(xiàn)癥狀至少有6個(gè)月，就診之前3個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月至少有3 d出現(xiàn)反復(fù)腹痛或不適癥狀，且必須符合：水樣便或稀便所占比例≥25%，塊狀便或硬便所占比例＜25%。并同時(shí)具備下列中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①伴隨排便頻率的改變（≥3次/d）；②排便后癥狀緩解；③伴隨糞便性狀的改變（水樣便或糊狀便）。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]和根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見》[4]擬定，分為脾虛濕阻證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證4種證型，即：①脾虛濕阻證。主癥：大便時(shí)溏時(shí)瀉，腹痛隱隱。次癥：勞累或受涼后發(fā)作或加重，神疲納呆，四肢倦怠，舌淡，邊有齒痕，苔白膩，脈虛弱。證候確定：主癥必備，加次癥兩項(xiàng)以上即可診斷。②肝郁脾虛證。主癥：腹痛即瀉，瀉后痛減，發(fā)作常和情緒有關(guān)，急躁易怒，善嘆息。次癥：兩脅脹滿，納少泛惡，脈弦細(xì)，舌淡胖，有齒痕。③脾腎陽虛證。主癥：晨起腹痛即瀉，腹部冷痛，得溫痛減，形寒肢冷。次癥：腰膝酸軟，不思飲食，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。④脾胃濕熱證。主癥：腹痛瀉泄，泄下急迫或不爽，肛門灼熱。次癥：胸悶不舒，煩渴引飲，口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為腹瀉型IBS，同時(shí)符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中脾虛濕阻、肝郁脾虛、脾腎陽虛、脾胃濕熱4種證型之一；②經(jīng)過結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查證實(shí)無腸道器質(zhì)性病變；③肝腎功能、血尿常規(guī)檢查屬正常范圍；④自愿作為受試對(duì)象，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合腹瀉型IBS；②排除慢性腸胃炎、潰瘍性腸炎、外腸道腫瘤、類癌綜合征等疾病引起的腹瀉；③妊娠或哺乳期婦女；④合并有腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、精神病患者；⑤過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.4 一般資料

觀察病例均來自2008年7月～2012年12月我院門診患者，共75例，隨機(jī)分為兩組，治療組38例，男21例，女 17 例；平均年齡（38.66±10.50）歲；病程 10 個(gè)月～13 年；其中脾虛濕阻證9例，肝郁脾虛證10例，脾腎陽虛證10例，脾胃濕熱證8例。對(duì)照組37例，男17例，女20例；平均年齡（36.08±12.36）歲；病程 1.5～17 年；其中脾虛濕阻證 10 例，肝郁脾虛證8例，脾腎陽虛證11例，脾胃濕熱證9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 以腸寧方治療（我院協(xié)定處方，由制劑室提供，農(nóng)本方由南寧培力藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）。處方：黃芪15 g、黨參 12 g、茯苓 12 g、白術(shù)（炒）10 g、山藥（炒）15 g、肉桂 6 g、補(bǔ)骨脂 9 g、延胡索 10 g、白芍 10 g、木香 12 g、赤石脂（煅）9 g、甘草（炙）15 g。1劑/d，水煎 400 mL，分早晚 2次服用，每次200 mL，溫服。1周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。觀察期間停服其他治療胃腸道的藥物。

1.5.2 對(duì)照組 水口服匹維溴銨（法國(guó)蘇威制藥廠生產(chǎn)），50 mg/次，3次/d。療程3周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候觀察 大便次數(shù)、大便性狀、腹痛、腹脹、排便不盡感、黏液便、舌象、脈象等中醫(yī)證候。癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)修訂[2]，分為無癥狀、輕、中、重 4 級(jí)，分別計(jì) 0、1、2、3 分。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采用放射免疫法在治療前、治療后測(cè)定患者血清中5-羥色胺（5-HT）及胃動(dòng)素（MOT）水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]。①臨床痊愈：臨床痊愈泄瀉癥狀消失，大便成形，每日1～2次，中醫(yī)證候的主癥、次癥消失，舌苔基本恢復(fù)正常，證候積分減少＞95%。②顯效：大便次數(shù)每日2～3次，近似成形，或便溏每日僅1次，中醫(yī)證候的主癥、次癥改善程度在2級(jí)以上，證候積分減少＞70%。③有效：大便次數(shù)和質(zhì)、中醫(yī)證候的主癥、次癥均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少＞30%。④無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。癥狀療效、證型療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]的標(biāo)準(zhǔn)修訂的癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

給藥治療3周后，治療組臨床痊愈為47.4%，總有效率為92.1%，對(duì)照組分別為24.3%和81.1%。兩組比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候總積分比較

經(jīng)過3周治療后，治療組的中醫(yī)證候總積分為（8.52±3.43）分，而對(duì)照組為（13.01±2.50）分，兩組中醫(yī)證候都得到比較大的改善（P＜0.01），兩組間比較，治療組中醫(yī)證候改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.01

對(duì)照組治療組37 38 19.54±4.02 18.82±3.22 13.01±2.50*8.52±3.43*#組別 例數(shù) 治療前 治療后

2.3 兩組各中醫(yī)證型療效比較

兩組各中醫(yī)證型總有效率比較，治療組的總有效率好于對(duì)照組，其中脾虛濕阻證、肝郁脾虛證、脾胃濕熱證與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。脾胃濕熱證兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組5-HT、MOT變化比較

兩組在治療后，血清中5-HT、MOT的水平顯著降低（P＜0.05），表明治療組和對(duì)照都能降低5-HT、MOT表達(dá)。與對(duì)照組比較，治療組降低5-HT、MOT水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

腹瀉型IBS由多種因素誘發(fā)，目前多數(shù)認(rèn)為與胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟感覺異常、腦-腸軸改變、情緒焦慮抑郁、細(xì)菌感染等有關(guān)，有研究表明，5-HT、MOT在體內(nèi)水平與腹瀉型IBS具有密切的關(guān)系[5-6]。特別是5-HT內(nèi)臟感覺異常、腦-腸軸改變、情緒焦慮抑郁密切相關(guān)[7]，近年來的臨床和基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，選擇性5-HT可通過改變IBS患者內(nèi)臟痛覺傳入神經(jīng)及胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等機(jī)制改善患者的腸道功能及精神心理癥狀，提高患者的生存質(zhì)量[8]。5-HT是腦腸神經(jīng)遞質(zhì)大家族中的一種，參與人體多種生理功能。在腸道，不僅調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力、感覺和分泌功能，同時(shí)還是痛覺傳導(dǎo)系統(tǒng)中的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與心理異常有重要關(guān)系。5-HT合成、釋放、與相應(yīng)受體結(jié)合以及重?cái)z取等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)中任何環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致胃腸道動(dòng)力及分泌功能異常和內(nèi)臟高敏感性的產(chǎn)生。有研究表明[9]，腹瀉型IBS患者活動(dòng)期血漿5-HT含量明顯高于緩解期，而緩解期血漿S-HT含量仍明顯高于正常對(duì)照組，血漿5-HT水平與IBS病情程度呈正相關(guān)。MOT為多膚，由22個(gè)氛基酸組成，其在腹瀉型IBS發(fā)生過程中，也起到非常重要作用。MOT升高可引起奧狄括約肌及膽囊收縮，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)與十二指腸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)[10]，從而使水電解質(zhì)通過腸道時(shí)間縮短，導(dǎo)致了腹痛、腹瀉癥狀的產(chǎn)生。這與腹瀉型IBS患者出現(xiàn)的腹痛、腹瀉癥狀相一致。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，IBS-D患者空腹血漿胃動(dòng)素濃度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義升高，表明血漿MOT升高可能是腹瀉型IBS發(fā)病因素之一，它也能作為評(píng)價(jià)藥物療效的客觀指標(biāo)應(yīng)用于臨床。本研究也表明，腸寧方能有效地抑制腹瀉型IBS患者體內(nèi)的5-HT、MOT，與治療前比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這可能是腸寧方治療腹瀉型IBS的作用機(jī)制之一。

表3 兩組各中醫(yī)證型療效比較（例）

表4 兩組 5-HT、MOT變化比較（±s）

表4 兩組 5-HT、MOT變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01；5-HT：5-羥色胺；MOT：胃動(dòng)素

對(duì)照組（n=37）5-HT（μg/L）MOT（ng/L）治療組（n=38）5-HT（μg/L）MOT（ng/L）528.9±63.6 367.4±27.4 540.6±48.0 356.1±30.5 433.4±72.6*240.1±11.8**314.1±60.7**##203.1±22.4**#組別 治療前 治療后

中醫(yī)無“IBS”之病名，其屬于“泄瀉”“腹痛”“郁證”之癥。其初多為肝脾不和，氣滯致脾虛，久則可引起疲、濕、痰等病因，繼而出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜等病機(jī)，病久及體弱年老多以脾胃虛弱，脾腎陽虛為主。特別是腹瀉型IBS，泄瀉之本在于脾，多以脾虛為主，而脾腎關(guān)系密切，脾為生氣之源，腎為生氣之根，氣來源于脾腎。脾為后天之本，腎為先天之本。脾主運(yùn)化水谷精微，脾之健運(yùn)，化生精微，須借助于腎陽的溫煦，治療上還應(yīng)補(bǔ)腎。腸寧方由黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、肉桂、補(bǔ)骨脂、白芍、延胡索、木香、赤石脂、甘草。方中黃芪能補(bǔ)脾益氣，用于氣虛乏力、食少便溏、中氣下陷、久瀉脫肛、氣虛水腫等癥；黨參具有補(bǔ)養(yǎng)中氣、調(diào)和脾胃之功效；茯苓具有利水消腫、滲濕、健脾、寧心之功效；白術(shù)具有健脾益氣、燥濕利水、開胃、去痰涎、除寒熱、止下泄之功效；山藥具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、補(bǔ)腎澀精之功效；木香具有理氣止痛之功效；延胡索具有活血、利氣、止痛之功效；白芍具有肝火、酸斂逆氣、緩中而止痛之功效；肉桂具有溫中散寒、補(bǔ)脾腎之功效；補(bǔ)骨脂具有補(bǔ)腎助陽之功效；赤石脂固澀下焦，煅用更增其止瀉、止血之功；甘草具有補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥、清熱解毒之功效。方中人參黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)健脾胃滲濕為君藥；配以山藥助其以健脾益氣，兼能止瀉，為臣藥；肉桂、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎，白芍、延胡索調(diào)和氣血，止痛；木香行氣散結(jié)，散寒止痛；赤石脂固澀下焦，煅用更增其止瀉、止血之功，以上均為佐藥，甘草緩急，調(diào)和諸藥為使。綜觀全方，補(bǔ)中氣，滲濕濁，行氣滯，使脾氣健運(yùn)，濕邪得化，水谷精微生化恢復(fù)，則諸癥自除。

本研究對(duì)腸寧方的臨床療效表明，腸寧方可有效改善腹瀉型腸易激綜合征患者的臨床癥狀，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的5-HT、MOT水平表達(dá)有關(guān)，而其是否還有其他的機(jī)制，還需開展進(jìn)一步的研究。

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