陳翠儀 陳美華 吳 雷

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市石龍人民醫(yī)院，廣東東莞 523300

慢性阻塞性肺疾?。╟hronico bstructivepul moriaty disease，COPD）是呼吸內(nèi)科一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國40歲以上人群中，COPD患病率達(dá)到8.2%，該病主要的臨床特征為慢性氣道炎癥和不可逆性氣流受限，并呈進(jìn)行性加重，該病容易反復(fù)發(fā)作，治療困難，造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。該病尚無根治的辦法，穩(wěn)定期的治療目的是減輕癥狀，阻止肺功能進(jìn)行性下降，改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，降低急性發(fā)作率及降低病死率。目前吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張藥的療效得到越來越多的肯定。舒利迭是長效β2受體激動(dòng)劑沙美特羅和吸入型糖皮質(zhì)激素氟替卡松的復(fù)合劑型，使用方便，吸收率高，患者依從性好[3-4]。本研究采用臨床對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)不同氣道炎癥的穩(wěn)定期COPD患者給予吸入的舒利迭治療，治療期為6個(gè)月，探討舒利迭對(duì)氣道炎癥穩(wěn)定期中重度COPD患者肺功能及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例氣道炎癥穩(wěn)定期中重度COPD患者為2009年10月～2011年10月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市石龍人民醫(yī)院就診的患者。其中男60例，女40例；年齡51～75歲，平均60.9歲；病程1～15年，平均13.2年。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，病情處于中重度穩(wěn)定期，近3個(gè)月無口服或吸入糖皮質(zhì)激素，2周內(nèi)無急性發(fā)作史及應(yīng)用抗生素，無合并心、肝、腎等全身性疾病，無需機(jī)械通氣。

將100例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各50例，治療組患者男32例，女18例；年齡51～74歲，平均61.2歲；病程1～15年，平均12.8年；病情處于中重度穩(wěn)定期，治療前平均FEV1、FVC占預(yù)計(jì)值的百分比、FEV1/FVC分別為（54.32±8.30）%、（53.68±7.67）%及（52.36±6.80）%。對(duì)照組男28例，女22例；年齡50～72歲，平均年齡60.7歲；病程1～15年，平均13.9年；病情處于中重度穩(wěn)定期，治療前平均 FEV1、FVC占預(yù)計(jì)值的百分比、FEV1/FVC分 別 為（55.12±6.95）%、（54.56±7.63）%及（56.21±7.24）%。兩組患者年齡、性別、病程、疾病類型、肺功能等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

50例治療組患者根據(jù)痰誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)又分為嗜酸粒細(xì)胞增多組（治療1組）28例及非嗜酸粒細(xì)胞增多組（治療2組）22例。治療1組28例，男16例，女12例；年齡51～74歲，平均62.4歲；病程1～15年，平均11.2年；病情處于中重度穩(wěn)定期，治療前平均FEV1、FVC占預(yù)計(jì)值的百分比、FEV1/FVC分別為（53.28±7.63）%、（53.87±7.05）%及（53.42±6.42）%。治療2組22例，男16例，女 6例；年齡51～74歲，平均 60.7歲；病程1～15年，平均14.0年；病情處于中重度穩(wěn)定期，治療前平均FEV1、FVC占預(yù)計(jì)值的百分比、FEV1/FVC分別為（55.34±6.25）%、（54.48±7.63）%及（54.25±7.46）%。

1.2 治療方法

所有患者都予基礎(chǔ)治療包括戒煙、注射流感疫苗、家庭氧療、縮唇呼吸鍛煉等，治療組給予吸入舒利迭50 μg 500 μg，早晚 1次，對(duì)照組給予萬托林氣霧劑（2吸/次，3次/d）及口服茶堿緩釋片（0.1 g/次，2次/d），療程均為 6個(gè)月。均由同一治療護(hù)士落實(shí)、指導(dǎo)患者正確的吸入藥物方法。并囑患者吸入后予清水漱口。

1.3 痰誘導(dǎo)方法

根據(jù)曾勉等[6-7]的改良方法，本研究制訂了痰誘導(dǎo)及痰液處理規(guī)范操作流程。患者在誘導(dǎo)前測定FEV1，然后吸入200 μg沙丁胺醇，15 min后測定FEV1作為基礎(chǔ)值，在室溫下CSW-1型超聲霧化器吸入3%高滲鹽水2 min后，用雙氧水漱口，深咳痰液入無菌容器中；繼續(xù)吸入3%高滲鹽水，間隔3 min測FEV1和連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2），收集痰液至少1 g以上。取無唾液成分的痰液放入離心管中，加入4倍體積的0.1%DTT孵育，螺旋振蕩15 min，3500 r/min（r=15 cm），離心 20 min。沉淀細(xì)胞用 Hank液懸浮，在血細(xì)胞儀上計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)，用臺(tái)盼藍(lán)（Trypan）排除法測定細(xì)胞是否存活及存活率，細(xì)胞存活率＞50%為合格標(biāo)本。調(diào)整細(xì)胞懸浮密度至1×106，將75 μL懸浮液置于細(xì)胞離心機(jī)，450 r/min（r=15 cm），離心 6 min，細(xì)胞沉渣涂片，風(fēng)干，吉姆薩染色，每張涂片計(jì)數(shù)400個(gè)非鱗狀上皮細(xì)胞計(jì)算分類，鱗狀上皮細(xì)胞＜20%者為合格標(biāo)本，提示痰來源于下呼吸道，并對(duì)細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)和分類。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

肺通氣功能采用意大利COSMED的Quark PFT4大型組合式肺功能儀。分別于治療前及治療后6個(gè)月檢測患者通氣功能，測定FEV1、FVC占預(yù)計(jì)值的百分比、FEV1/FVC。臨床療效評(píng)價(jià)：參考美國胸科協(xié)會(huì)5級(jí)分級(jí)法評(píng)價(jià)，咳嗽、咳痰和氣促癥狀基本消失，改善兩個(gè)級(jí)別為顯效；咳嗽、咳痰和氣促癥狀部分緩解，改善1個(gè)級(jí)別為進(jìn)步；無改善或加重為無效。以顯效率和進(jìn)步率計(jì)算總有效率[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SAS 8.01，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺通氣功能比較

治療組治療前FEV1、FVC占預(yù)計(jì)值的百分比、FEV1/FVC占預(yù)計(jì)值的百分比分別為（54.32±8.30）%、（53.68±7.67）%及（52.36±6.80）%，治療后 FEV1、FVC 占預(yù)計(jì)值的百分比、FEV1/FVC占預(yù)計(jì)值的百分比分別為（66.86±9.20）%、（65.92±8.30）%及（65.28±8.41）%，治療組治療后肺功能指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前FEV1、FVC占預(yù)計(jì)值的百分比、FEV1/FVC占預(yù)計(jì)值的百分比分別為（55.12±6.95）%、（54.56±7.63）%及（56.21±7.24）%，治療后FEV1、FVC占預(yù)計(jì)值的百分比、FEV1/FVC占預(yù)計(jì)值的百分比分別為（63.28±7.30）%、（64.23±6.40）%及（63.56±6.42）%，對(duì)照組治療后肺功能指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肺通氣功能比較（%，±s）

表1 兩組治療前后肺通氣功能比較（%，±s）

注：與本組組治療前比較，*P＜0.05

治療組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后50 50 50 50 54.32±8.30 66.86±9.20*55.12±6.95 63.28±7.30*組別 例數(shù) FEV1 53.68±7.67 65.92±8.30*54.56±7.63 64.23±6.40*52.36±6.80 65.28±8.41*56.21±7.24 63.56±6.42*FVC占預(yù)計(jì)值的百分比 FEV1/FVC

2.2 兩組臨床療效比較

治療組患者治療6個(gè)月后顯效率為70%，進(jìn)步率28%，總有效率為98%，對(duì)照組患者治療6個(gè)月后顯效率為48%，進(jìn)步率36%，總有效率為84%，治療組顯效率及總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=5.0021，P=0.0253；χ2=4.3956，P=0.0360）。治療 1組患者治療 6個(gè)月后顯效率為82.14%，進(jìn)步率17.86%，總有效率為100.00%，治療2組患者治療6個(gè)月后顯效率為54.55%，進(jìn)步率40.91%，總有效率為95.45%，治療1組顯效率明顯高于治療2組 （χ2=4.4682，P=0.0345），治療1組與治療2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0149，P=0.9028）。見表2、3。

3 討論

根據(jù)2006年 《中國慢性病報(bào)告》顯示，2000年死于COPD的病例達(dá)到128萬人，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查及分析顯示COPD患病率在我國占40歲以上人群的8.2%，目前約有超過4000萬例COPD患者，提示目前如不采取有效防控COPD策略，未來20年，40歲以上中國人罹患COPD疾病人數(shù)可能增加到800萬例[2-3]。COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，Efthimiadis等[8]的研究認(rèn)為，COPD患者支氣管分泌物或痰中白細(xì)胞浸潤及嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白水平較健康者顯著升高，且與FEV1值負(fù)相關(guān)，提示氣道內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞呈脫顆粒活化狀態(tài)，并參與氣流阻塞的形成，COPD氣道阻塞的可逆部分是由氣道的嗜酸粒細(xì)胞性炎癥引起，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療非常有效，提示合理吸入糖皮質(zhì)激素在治療COPD的作用。COPD臨床的主要特征是慢性不可逆性氣流阻塞，呼吸困難、咳嗽、咳痰、喘氣，且進(jìn)行性發(fā)展，其病程的發(fā)生、發(fā)展與慢性氣道炎癥密不可分，該病治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是抗炎、緩解癥狀，延緩肺功能進(jìn)行性惡化[1-3]。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

表3 治療1組及治療2組臨床療效比較[n（%）]

糖皮質(zhì)激素強(qiáng)烈抑制氣道炎癥，還能上調(diào)β2受體，長效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用，既可以解除氣管平滑肌痙攣又可以減輕氣道炎癥[3-4]。舒利迭是長效β2受體激動(dòng)劑沙美特羅與吸人性糖皮質(zhì)激素氟替卡松的混合劑，在臨床治療COPD能顯著改善生活質(zhì)量，提高療效[3-4]。其中沙美特羅有松弛呼吸道平滑肌、增加纖毛清除細(xì)菌、分泌物的功能、抑制炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)如白細(xì)胞三烯、組胺等，降低血管通透性，減少炎癥細(xì)胞如嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤組織等作用[3,4,9-14]。氟替卡松是吸入型糖皮質(zhì)激素的典型代表藥物之一，具有高的糖皮質(zhì)激素親和力、局部抗炎活性強(qiáng)、與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合具有特異性、高的首過效應(yīng)、低的血藥濃度等優(yōu)點(diǎn)[4,10]。楊勇剛等[4]研究顯示不同劑量沙美特羅替卡松在COPD穩(wěn)定期中的療效進(jìn)行研究及比較，通過研究比較發(fā)現(xiàn)，大劑量組無論在改善治療效果，還是改善血?dú)狻⒀髯?、肺功能指?biāo)、血清ET-1、IL-1β、NO的水平、運(yùn)動(dòng)耐量方面均有較為明顯的作用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者給予吸入舒利迭50 μg/500 μg早晚1次，及基礎(chǔ)治療包括勸導(dǎo)戒煙、注射流感疫苗、家庭氧療、縮唇呼吸鍛煉等，治療組患者治療6個(gè)月后的顯效率為70%，進(jìn)步率28%，總有效率為98%。對(duì)照組患者給予吸入萬托林氣霧劑（2吸/次，3次/d）、口服茶堿緩釋片（0.1 g/次，2次/d），及基礎(chǔ)治療包括勸導(dǎo)戒煙、注射流感疫苗、家庭氧療、縮唇呼吸鍛煉等，對(duì)照組患者治療6個(gè)月后的對(duì)照組患者治療6個(gè)月后顯效率為48%，進(jìn)步率36%，總有效率為84%。兩組患者治療過程均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。治療組顯效率及總有效率與對(duì)照組顯效率及總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)痰誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)，將治療組患者分為嗜酸粒細(xì)胞增多型及非嗜酸粒細(xì)胞增多型，治療結(jié)果顯示嗜酸粒細(xì)胞增多型的顯效率明顯高于非嗜酸粒細(xì)胞增多型。因此舒利迭吸入劑治療COPD特別是嗜酸粒細(xì)胞增多型的療效確切，安全性高，值得臨床推廣。

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