鐘貴華

四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院骨三科，四川內(nèi)江 641000

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折類型，由于老年患者多合并程度不一的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)愈合能力較差，不穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折多需要手術治療，動力髖螺釘固定 （dynamic hip screw，DHS） 及股骨近端髓內(nèi)釘固定（proximal femoral intramedullary nail，PFN）目前在臨床應用較為廣泛，在老年股骨近端骨折患者的臨床治療中取得了較為肯定的效果，但是患者術后多需要長時間臥床，術后并發(fā)癥的發(fā)生概率較高，甚至影響患者康復。近年來半髖關節(jié)置換治療股骨近端骨折在臨床開始應用，取得了理想效果[1]，但是對其安全性臨床尚存在爭議，本文就老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進行分析，評估半髖關節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2006年1月～2012年1月手術治療的122例老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，患者年齡70～82歲，平均（74.2±6.4）歲，男44例，女78例，均為跌倒傷，其中Evens-Jens-en分型Ⅲa型47例，Ⅲb型54例，Ⅳ型21例，患者按美國麻醉師協(xié)會病情評估分級標準進行麻醉風險及健康狀況評估ASAⅡ級52例[2]，Ⅲ級70例，按患者手術方法分組，其中行半髖關節(jié)置換術患者46例 （半髖關節(jié)置換組），行DHS治療患者39例（DHS組），行PFN37患者37例（PFN組），并排除既往合并髖關節(jié)及神經(jīng)體統(tǒng)疾病患者，三組患者性別、年齡、骨折類型及ASA評分無顯著差異（P＞0.05），組間基線資料均衡，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，所有治療均經(jīng)患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患者入院后均積極完善相關檢查，評估手術風險，同時行患肢持續(xù)皮牽引，積極術前準備?；颊咝g前準備完畢后進行手術治療，手術均在硬腰聯(lián)合麻醉及全身麻醉下進行。

半髖關節(jié)材料采用Depuy公司生產(chǎn)的加長柄型雙極人工半髖關節(jié)，骨水泥型假體，假體柄長度160 mm，患者術中取仰臥位，患側(cè)髖外側(cè)直切口入路，經(jīng)臀中肌與闊筋膜張肌間隙暴露髖關節(jié)，注意保護關節(jié)周圍附著的筋膜，截骨除去股骨頭后大小轉(zhuǎn)子附近的骨折塊復位捆扎固定，擴髓后依據(jù)髓腔選擇合適型號的假體，采用骨水泥技術安裝，調(diào)整前傾角，保持大轉(zhuǎn)子頂端與股骨頭中心在水平位置，收緊固定鋼絲，縫合肌腱及筋膜起止點，縫合切口。見圖1。

DHS內(nèi)固定術動力髖螺釘選用Mathys公司產(chǎn)品，患者術中取仰臥位，X光監(jiān)視下骨折復位，采用髖關節(jié)外側(cè)直切口入路，分離外側(cè)肌群，粗隆處將股外側(cè)肌于大粗隆下1 cm處部分切斷，切開臀中肌前1/3部，克氏針固定碎骨塊，在瞄準器導引下穿入導針，確保導針在正位像位于股骨頸下1/3及側(cè)位像位于股骨頸中央，然后進行擴髓，選擇合適的髖螺釘，安裝合適的DHS鋼板，依次縫合切口。見圖2。

PFN采用瑞士Synthes GmbH公司髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，X線監(jiān)視下骨折復位，手術采用髖關節(jié)外側(cè)只切口入路，于梨狀窩處，大粗隆頂端偏內(nèi)側(cè)開孔，用T型把手向外側(cè)成角6°～7°插入骨髓腔，進導針，擴髓后選擇合適主釘，X線機監(jiān)視下鉆入股骨頸螺釘及髖螺釘導針，調(diào)整主釘及導針位置，依次固定防旋螺加壓螺釘及交鎖螺釘，又依次縫合切口。見圖3。

1.3 術后處理

患者術后常規(guī)多參數(shù)監(jiān)測生命體征，抗菌藥預防感染，常規(guī)給予低分子肝素鈣5000 U皮下注射，每12小時1次，同時服用阿司匹林100 mg，qn，注意觀察下肢腫脹情況，監(jiān)測凝血功能，半髖關節(jié)置換組患者術后第2天開始功能鍛煉，主動及被動活動下肢遠端關節(jié)及髖關節(jié)，術后1周依據(jù)身體狀況下床進行非負重及負重行走鍛煉關節(jié)及下肢功能，PFN及DSH組患者術后第2天被動活動踝關節(jié)，按摩小腿肌肉等鍛煉，術后1～2周鼓勵患者進行膝關節(jié)及下肢肌肉力量主動鍛煉，術后2～3周依據(jù)患者X線片骨愈合情況下床進行非負重行走鍛煉，術后3～4周進行負重功能鍛煉。

1.4 評價指標

比較三組患者手術之間、術中出血量，術后手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況、內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生情況，術后12個月髖關節(jié)功能評分情況。

1.5 髖關節(jié)功能評分標準

患者術后12個月均按St.Michae評分標準評價[3]，評分標準包括三項內(nèi)容：疼痛（A）、關節(jié)活動能力（B）、關節(jié)活動度（C），每項 1～5分5個評分等級，總分=（A×2）+（B×2）+C。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件包，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用SNK-q檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術中情況及術后恢復情況

三組患者手術之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。半髖關節(jié)置換組術中出血量、術后臥床時間及術后關節(jié)負重時間少于DHS組及PFN組 （P＜0.05），DHS組同PFN組術中出血量、術后臥床時間及術后關節(jié)負重時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者術中及術后恢復情況比較（±s）

表2 三組患者術中及術后恢復情況比較（±s）

注：與半髖關節(jié)置換組比較，▲P＜0.05

半髖關節(jié)置換組DHS組PFN組46 39 37 76.4±11.2 62.9±14.6 80.2±13.1 270.4±34.2 184.2±28.6▲196.5±31.6▲3.2±1.6 22.6±3.9▲21.2±4.0▲8.9±2.6 30.4±6.2▲28.6±5.4▲組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（mL）術后臥床時間（d）術后關節(jié)負重時間（d）

2.2 三組患者術后非植入物相關并發(fā)癥發(fā)生情況

半髖關節(jié)置換組患者術后非植入物相關并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組及PFN組 （P＜0.05），DHS組同PFN組術后非植入物并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組患者非植入物相關并發(fā)癥比較（例）

2.3 三組患者術后內(nèi)植物相關并發(fā)癥發(fā)生情況

半髖關節(jié)置換組患者術后植入物相關并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組及PFN組（P＜0.05），DHS組同PFN組術后植入物并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組患者植入物相關并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

2.4 三組患者髖關節(jié)功能評價

三組患者術后12個月進行髖關節(jié)功能評分，半髖關節(jié)置換組 St.Michael評分 18～26 分，平均（22.6±2.4）分，DHS 組 St.Michael評分 15～22 分，平均（18.1±2.6）分，PFN組 St.Michael評分 15～21 分，平均（17.8±2.9）分，三組 St.Michael評分比較半髖關節(jié)置換組高于DHS組及PFN組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組患者術后髖關節(jié)功能評分比較（分，±s）

表5 三組患者術后髖關節(jié)功能評分比較（分，±s）

注：與半髖關節(jié)置換組比較，▲P＜0.05

半髖關節(jié)置換組DHS組PFN組46 39 37 22.6±2.4 18.1±2.6▲17.8±2.9▲組別 例數(shù) St.Michael評分

3 討論

圖1 右側(cè)股骨粗隆間骨折Ⅳ型半髖關節(jié)置換前后（左側(cè)為治療前，右側(cè)為治療后）

圖2 右側(cè)股骨粗隆間骨折Ⅲ型DHS固定前后（左側(cè)為治療前，右側(cè)為治療后）

圖3 左側(cè)股骨粗隆間骨折Ⅳ型PFN固定前后（左側(cè)為治療前，右側(cè)為治療后）

股骨上端骨折是老年人常見的骨折類型，其中以股骨粗隆間骨折最為常見，老年人多合并骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)較為脆弱，跌倒等外傷容易引起股骨粗隆骨折，老年人的骨質(zhì)修復能力較弱，骨折后不易愈合，尤其是不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，保守治療功能性骨折愈合的概率較小，因為多需要手術治療。老年人體質(zhì)較差，多合并較多的心、肺疾病等內(nèi)科合并癥，骨折后或者術后長期臥床對老年的恢復不利，容易引起原發(fā)的內(nèi)科疾病的加重或引發(fā)嚴重的內(nèi)科并發(fā)癥，影響手術安全，因此盡量減少手術創(chuàng)傷、縮短臥床時間及促進關節(jié)的功能恢復是老年骨折治療的關鍵問題[4]。

股骨干近端骨折的手術治療方法較多，但是多需要借助植入物進行固定，尤其是老年患者，骨質(zhì)修復的時間較長，因此采用植入物進行固定是老年人不穩(wěn)定型骨折治療最為理想的手段，股骨近端的骨折固定裝置較多，如髓腔內(nèi)固定器械（Gamma、PFN）和鋼板內(nèi)固定器械（DHS）等，近年來在老年股骨近端骨折治療中均取得了較為理想的治療效果，尤其是PFN由于采用了髓內(nèi)植入及防旋固定裝置，對骨折的穩(wěn)定性具有更好的效果[5-6]。但是近年來的研究結(jié)果顯示，對然植入物固定治療老年股骨近端骨折具有一定的效果，但是植入物本身的缺點對康復帶來的影響并不容忽視，如DHS固定裝置的穩(wěn)定性相對較差，而且老年人骨質(zhì)密度較差，固定螺釘容易對骨質(zhì)產(chǎn)生切割作用，引起固定物的移位、導致關節(jié)畸形愈合，甚至影響功能[7]，而采用PFN等髓能固定系統(tǒng)時，防旋釘及固定螺釘承受的剪切力較大，也能夠起骨質(zhì)切割，引起髓內(nèi)釘退出、下沉以及髖關節(jié)畸形愈合等問題，甚至需要對假體進行翻修[8]。此外，無論采用髓內(nèi)及髓外固定裝置，粉碎的股骨粗隆依然存在，因此需要骨質(zhì)初步穩(wěn)定愈合后才能進行功能鍛煉[9]，因此患者術后多需要至少2周左右的臥床時間，因此引發(fā)術后內(nèi)科并發(fā)癥的概率較高，如墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥在手術治療的老年股骨近端骨折患者中較為常見，甚至導致患者圍術期發(fā)生肺功能衰竭以及肺動脈栓塞等嚴重后果，甚至引起患者的臨床死亡。

半髖關節(jié)置換采用人工的股骨遠端及股骨頭裝置，去除骨折后的股骨粗隆部位，能夠最大限度地避免骨質(zhì)愈合緩慢對康復的影響，該裝置最早用于股骨頭壞死等慢性股骨頭疾病的替代治療，近年來在臨床逐漸運用于老年股骨遠端的急性損傷并引起臨床的重視，Chan等[10]通過隨機的臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，采用半髖關節(jié)置換能夠降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，同時也能夠保證患者關節(jié)功能的恢復。葉偉雄等[11]對老年粗隆間患者采用DSH及半髖關節(jié)置換進行治療發(fā)現(xiàn)，采用半髖關節(jié)置換能夠促進老年人患者術后髖關節(jié)功能的恢復，而且術后的髖關節(jié)功能優(yōu)于采用DSH治療患者，充分肯定了半髖關節(jié)置換在老年股骨近端骨折中的臨床效果。

筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，采用半髖關節(jié)置換治療老年股骨粗隆骨折，患者術中的出血量多于DSH及PFN組，但是均在可接受范圍內(nèi)，并不增加手術的風險，而且手術時間無明顯差異，對于麻醉風險無明顯的影響，但是行髖關節(jié)置換的患者術后早期即可下床活動，術后臥床時間及關節(jié)負重時間明顯縮短，術后發(fā)生肺部感染以及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯降低[12]，增加了圍術期的安全性。在對患者術后植入物相關的并發(fā)癥觀察發(fā)現(xiàn)，DHS組及PFN組術后發(fā)生植入物相關并發(fā)癥的發(fā)生率高，如假體松動以及畸形愈合等，而半髖關節(jié)置換患者術后主要的并發(fā)癥為術后疼痛，發(fā)生比例也較低，總體植入物相關的并發(fā)癥發(fā)生率較低，對關節(jié)功能影響不大，術后12個月的關節(jié)功能評價優(yōu)于DHS組及PFN組，其同半髖關節(jié)置換組術后關節(jié)畸形以及假體松動并發(fā)癥少見有關，也可能同術后早期下床活動關節(jié)周圍肌腱及韌帶攣縮的可能性較小等因素有關，但是由于人工關節(jié)的使用壽命有限，一般在10年左右，因此有研究認為一般半髖關節(jié)置換治療急性的骨損傷適宜用于75歲以上的老年人[13]，減少術后人工關節(jié)磨損后二次置換的風險，近年來伴隨材料科學的進步，人工股骨頭的耐磨損程度逐漸提高，而且老年人關節(jié)負重及關節(jié)活動磨損相對較小，因此手術年齡可以適當放寬。研究結(jié)果充分證實半髖關節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折具有較高的安全性，能夠促進術后關節(jié)功能的恢復，尤其是合并較為嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者，可以成為首選的治療方式。

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