孟 利 孫婷婷

解放軍總醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100853

妊娠高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertensive syndrome）簡(jiǎn)稱(chēng)妊高征，我國(guó)發(fā)病率約10%，臨床表現(xiàn)為妊娠期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫，可合并出現(xiàn)頭痛、視力改變、抽搐及昏迷，嚴(yán)重時(shí)累及各重要臟器功能。妊高征的發(fā)病原因及機(jī)制尚未完全闡明，如何采取有效的護(hù)理措施，最大限度地降低妊高征對(duì)孕產(chǎn)婦和圍生兒的生命危險(xiǎn)，是婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)防治工作的熱點(diǎn)。本研究對(duì)100例妊高征患者的產(chǎn)后臨床護(hù)理進(jìn)行分析，為妊高征的護(hù)理提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年3月我院連續(xù)收治妊高征患者 100 例，年齡 21～36 歲，平均（26.0 ±4.5）歲。所有患者均否認(rèn)妊娠前患有高血壓、糖尿病、肝炎、慢性腎病、心臟病以及自身免疫性疾病史。將2011年1～7月收治的46例妊高征患者設(shè)為對(duì)照組，將2011年8月～2012年3月收治的54例妊高征患者設(shè)為觀察組，觀察組12例測(cè)定凝血功能呈高凝狀態(tài)，占22.2%，對(duì)照組10例測(cè)定凝血功能呈高凝狀態(tài)，占21.7%。兩組患者的年齡、孕齡、產(chǎn)次、體重、血壓等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組46例患者采用產(chǎn)后基礎(chǔ)護(hù)理，觀察組54例患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上從心理、基礎(chǔ)、生命體征、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子癇、急性左心衰竭、凝血指標(biāo)等方面對(duì)患者進(jìn)行綜合的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。具體方法為：

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 給孕產(chǎn)婦安排整潔、舒適、安靜的病房，保持室內(nèi)空氣流通，避免嘈雜和強(qiáng)光等不良刺激?？紤]到妊高征的患者可能在受到刺激引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮，小動(dòng)脈痙攣而加重病情[1]，所有的治療和護(hù)理操作盡量輕柔。飲食知識(shí)指導(dǎo)：產(chǎn)后當(dāng)日需要禁食水，術(shù)后24 h后可進(jìn)食適量易消化的流食，禁食牛奶、豆?jié){和含糖量高的易產(chǎn)生脹氣食品；待腸道排氣后，可逐漸增加半流食至正常飲食?；顒?dòng)指導(dǎo)：產(chǎn)后6 h后可翻身活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量，早期活動(dòng)可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和墜積性肺炎，減少腸脹氣，促進(jìn)子宮收縮，有利于惡露排出。

1.2.2 心理護(hù)理 孕產(chǎn)婦從妊娠到分娩過(guò)程中，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌體液因子波動(dòng)較大，導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定，再加上新生兒的性別和健康狀態(tài)的影響，自身缺乏一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，容易產(chǎn)生過(guò)度興奮、悲傷和恐懼，表現(xiàn)為心神不寧、頭痛和失眠等。對(duì)此，護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦和家屬保持態(tài)度溫和，細(xì)心解釋妊高征的發(fā)病過(guò)程及轉(zhuǎn)歸，講解醫(yī)生的治療方案，解答疑問(wèn)，消除緊張不安的心理。用愛(ài)心、同情心去安慰和照顧產(chǎn)婦，通過(guò)語(yǔ)言、表情、眼神等與產(chǎn)婦從心交流，安撫她們的情緒。做好新生兒的產(chǎn)后護(hù)理，從而使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移擔(dān)心，緩解焦慮和恐懼，必要時(shí)應(yīng)用適量的地西泮、苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜藥物，可在一定程度上減少了產(chǎn)后子癇的發(fā)生。

1.2.3 生命體征監(jiān)測(cè)護(hù)理 密切觀察孕產(chǎn)婦的生命體征，每30分鐘至1小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸和血壓1次，待平穩(wěn)后每6～8小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。給予持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、吸氧，觀察患者的意識(shí)、膝反射情況。充盈的膀胱不利于子宮收縮，加重出血，產(chǎn)后應(yīng)盡早排尿。觀察導(dǎo)尿管是否通暢，詳細(xì)記錄尿色和尿量。術(shù)后血壓控制平穩(wěn)并無(wú)自覺(jué)癥狀者，24 h后可拔除尿管，并鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水并協(xié)助排尿，防止粘連感染。病情較重者仍有子癇發(fā)作的可能者，可適當(dāng)延長(zhǎng)生命體征的監(jiān)測(cè)。

1.2.4 產(chǎn)后出血護(hù)理 較多妊高征產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)用大量解痙、鎮(zhèn)靜藥物，血管擴(kuò)張，子宮收縮乏力，易發(fā)生產(chǎn)后大出血。雙胎、羊水過(guò)多或者巨大兒也會(huì)加大產(chǎn)后出血的可能性，所以在胎兒娩出后快速靜脈滴注使子宮收縮，觀察傷口敷料是否完整和滲出，子宮收縮及陰道出血量。仔細(xì)檢查宮頸和外陰有無(wú)裂傷，有裂傷者應(yīng)立即行縫合術(shù)，縫合操作務(wù)必小心，防止反復(fù)縫合所致的血腫和出血。保持會(huì)陰部清潔：每天用1∶5 000 高錳酸鉀或1∶2 000 新潔爾滅沖洗會(huì)陰2～3次，也可用溫開(kāi)水沖洗外陰如有會(huì)陰水腫，可用25%硫酸鎂溶液外陰濕熱敷。產(chǎn)后惡露較多，應(yīng)勤換會(huì)陰墊。

1.2.5 用藥護(hù)理及觀察 解痙：硫酸鎂是當(dāng)前妊高征產(chǎn)婦的首選解痙藥[2]。鎂離子抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突末端對(duì)乙酰膽堿的釋放，神經(jīng)和肌肉間的興奮傳導(dǎo)減少，骨骼肌松弛，有效控制子癇發(fā)作；但是血鎂濃度的增加可使全身肌張力減退，重者出現(xiàn)呼吸抑制，心臟驟停。降壓：拉貝洛爾、硝苯地平和尼莫地平等，臨床較多用到是硝普鈉，其可以快速有效地?cái)U(kuò)張外周血管，因其代謝產(chǎn)物為氰化物，分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高，應(yīng)用其他降壓藥物效果不佳時(shí)方考慮使用，一般用藥不超過(guò)72 h[3]，用藥期間監(jiān)測(cè)血壓和心率，硝普鈉見(jiàn)光分解，遵醫(yī)囑12 h 更換藥物1次。哺乳期仍禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）類(lèi)降壓藥物，可導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征和早發(fā)高血壓的發(fā)生[4]。利尿劑：一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性左心衰竭，血容量過(guò)多伴有潛在肺水腫者，常選用呋塞米和甘露醇。

1.2.6 產(chǎn)后子癇的觀察和護(hù)理 產(chǎn)后子癇多發(fā)生于產(chǎn)后24 h～10 d 內(nèi)，可能原因：產(chǎn)后子宮收縮的加劇，引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，加上外界刺激，產(chǎn)婦情緒焦慮恐懼；過(guò)度疲勞、手術(shù)創(chuàng)傷、傷口疼痛等強(qiáng)烈的刺激可使交感神經(jīng)興奮性增高，血中兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)驟增，血壓升高，應(yīng)激能力差的產(chǎn)婦突發(fā)子癇[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，環(huán)境溫度和濕度的改變影響平均動(dòng)脈壓，因而當(dāng)溫度、濕度、大氣壓等氣象因素驟變時(shí)對(duì)子癇的發(fā)生有誘發(fā)作用[6-7]。護(hù)理上應(yīng)備齊急救設(shè)備于藥品，重視觀察子癇的先兆癥狀。子癇的急救處理：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)容和糾正酸中毒。護(hù)理工作：給氧、禁食水、防止舌咬傷、窒息和吸入性肺炎。緩解期建議孕婦補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素，這樣有助于預(yù)防先兆子癇的發(fā)生。

1.2.7 預(yù)防急性左心衰竭 妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生急性左心衰竭必須引起高度重視。可能原因與患者血管痙攣，外周血管阻力升高，心肌射血阻力增加，心排血量明顯下降，處于低排高阻狀態(tài)；左室功能突然處于高負(fù)荷狀態(tài)，心率代償性增加，心肌舒張期縮短，心肌有效灌注下降，導(dǎo)致心肌缺血。另外術(shù)中輸液量過(guò)多，速度過(guò)快，導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷增加[8]。糾正病因同時(shí)，給予吸氧、強(qiáng)心、利尿，減輕心臟負(fù)荷緩解心衰[9]。護(hù)理中要嚴(yán)格觀察妊高征患者術(shù)中、術(shù)后輸液的速度和輸液量，每日不超過(guò)1 500 mL，觀察生命體征，記錄尿量，防止急性左心衰竭。

1.2.8 監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo) 妊娠期血液的高凝狀態(tài)可保障血管壁的完整性，防止出血；纖維蛋白沉積于子宮壁和胎盤(pán)絨毛間是必要的，有助于維持胎盤(pán)的完整性。妊娠期高血壓存在血液高凝狀態(tài)，卻容易形成血管內(nèi)微血栓，重癥者可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血[10]。早發(fā)型子癇前期存在明顯的凝血功能障礙，抗凝治療將會(huì)成為其治療的主要措施之一。活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）檢測(cè)內(nèi)源性凝血途徑，凝血酶原時(shí)間（PT）檢測(cè)外源性凝血途徑，血漿纖維蛋白原定量測(cè)定（FIB）反映共同凝血途徑中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白所需的，D-二聚體是纖維蛋白單體交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種降解產(chǎn)物，是一種特異性很高的纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)。故通過(guò)監(jiān)測(cè)APTT、PT、FIB 和D-二聚體可及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血和凝血功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的產(chǎn)后血壓、并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)兩組患者于護(hù)理前后填寫(xiě)焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS），比較兩組患者的評(píng)分情況。SAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分為50～59分為輕度焦慮，評(píng)分為60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分為50～59分為輕度抑郁，評(píng)分為60～69分為中度抑郁，70分以上為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓情況

產(chǎn)后24 h 內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)，觀察組54例患者中20例血壓≥160/110 mm Hg，占37.04%，血壓較產(chǎn)前監(jiān)測(cè)的基線(xiàn)水平增高[收縮壓：（19.0±6.7）mm Hg，舒張壓（11.0±5.5）mm Hg]；＞24～48 h 血壓監(jiān)測(cè)，12例血壓≥160/110 mm Hg，血壓較產(chǎn)前基線(xiàn)水平增高[收縮壓（11.0±5.7）mm Hg，舒張壓（6.0±4.4）mm Hg]；48 h后監(jiān)測(cè)所有患者的血壓趨于穩(wěn)定，波動(dòng)于（135～153）/（85～104）mm Hg 至出院。兩組患者產(chǎn)后24 h血壓變化無(wú)差異（P＞0.05），產(chǎn)后＞24～48 h 觀察組患者的血壓明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者產(chǎn)后血壓的變化[n（%）]

2.2 SAS 和SDS 評(píng)分情況

兩組患者護(hù)理前SAS 和SDS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)施護(hù)理后，兩組評(píng)分均有所下降，但觀察組SAS 和SDS 評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的SAS和SDS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者的SAS和SDS評(píng)分比較（分，±s）

注：SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

組別 例數(shù) SAS評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后SDS 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后觀察組對(duì)照組t值P值54 46 62.78 ±4.56 63.28 ±5.11 0.35＞0.05 26.33±3.04 51.28±4.82 3.28＜0.05 64.55±4.23 63.71±4.85 0.97＞0.05 28.26 ±4.64 52.38 ±4.37 2.91＜0.05

2.3 產(chǎn)后子癇發(fā)生情況

觀察組發(fā)生先兆子癇4例，占7.41%；子癇2例，占3.70%；對(duì)照組發(fā)生先兆子癇9例，占19.57%；子癇6例，占13.04%。觀察組先兆子癇發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（χ2=4.78，P＜0.05）；子癇發(fā)生率比較，觀察組患者亦優(yōu)于對(duì)照組（χ2=6.23，P＜0.05）。兩組患者產(chǎn)后子癇最短發(fā)生在產(chǎn)后12 s 左右，最長(zhǎng)發(fā)生在產(chǎn)后22.5 h，平均發(fā)生時(shí)間在產(chǎn)后10.3 h。

2.4 其他

觀察組產(chǎn)后1 h 發(fā)生急性左心衰竭1例（1.85%），對(duì)照組發(fā)生急性左心衰竭6例（13.04%）。觀察組無(wú)產(chǎn)后出血患者，對(duì)照組發(fā)生產(chǎn)后出血5例（10.87%）。觀察組急性左心衰竭和產(chǎn)后出血發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.04、4.11，P＜0.05）

2.5 預(yù)后

兩組患者均無(wú)孕產(chǎn)婦死亡，治愈率均為100%。住院最長(zhǎng)14 d，最短7d，出院后進(jìn)行門(mén)診及電話(huà)隨訪半年，母嬰均健康。

3 討論

妊高征的發(fā)病機(jī)制至今不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為原因有：異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層，免疫機(jī)制，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，遺傳因素和營(yíng)養(yǎng)缺乏等。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)存在以下高位因素者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，如初產(chǎn)婦、孕婦年齡過(guò)小或大于35歲，多胎妊娠、妊高征的家族史等。本病基本的病理生理變化為全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)組織器官血流灌注減少，對(duì)母兒造成嚴(yán)重危害。目前，隨著婦女保健學(xué)的不斷深入，建立健全婦女保健三級(jí)網(wǎng)取得顯著成效，科學(xué)合理的產(chǎn)后護(hù)理工作對(duì)降低妊高征患者產(chǎn)后發(fā)生子癇等惡性事件的風(fēng)險(xiǎn)，具有不可或缺的重要作用。

本組研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者產(chǎn)后采用綜合護(hù)理措施，在24～48 h 血壓明顯回落，48 h后54例患者血壓全部達(dá)標(biāo)；4例先兆子癇、2例子癇和1例急性左心衰竭患者在積極的搶救治療后，臨床癥狀趨于平穩(wěn)，無(wú)孕產(chǎn)婦的死亡，隨訪恢復(fù)良好。產(chǎn)后血壓恢復(fù)優(yōu)于只采取基礎(chǔ)護(hù)理的對(duì)照組，先兆子癇和子癇的發(fā)生率亦低于對(duì)照組，護(hù)理后觀察組患者的SAS 和SDS 評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明，積極有效的綜合護(hù)理對(duì)于妊高征患者產(chǎn)后血壓平穩(wěn)控制于達(dá)標(biāo)水平起到良好作用，并能夠降低產(chǎn)后子癇的發(fā)生率，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，有利于患者的預(yù)后。

總之，嚴(yán)格的產(chǎn)前檢查和細(xì)致的產(chǎn)后護(hù)理工作，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生妊高征的患者，可以減少和避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，改善預(yù)后。

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