劉華云 李 夢 李雪玲 張 維

廣東省深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院，廣東深圳 518102

膽道鏡輔助取石術(shù)目前已普遍運(yùn)用于臨床膽道殘余結(jié)石的手術(shù)。它對肝內(nèi)外結(jié)石有較好的檢出率，而且能在直視下取出結(jié)石，是降低殘石率的有效手段。膽道鏡檢查時(shí)需要大量的生理鹽水沖洗，使用未加溫沖洗液及溢出的沖洗液浸濕手術(shù)單將帶走患者大量的熱能。加上手術(shù)室低溫環(huán)境，麻醉劑的應(yīng)用，術(shù)前皮膚消毒時(shí)消毒液蒸發(fā)，術(shù)中體腔或肢體大面積、長時(shí)間開放暴露等均可導(dǎo)致術(shù)中患者體溫下降。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中低體溫發(fā)生率為50%～70%[1]。為此，2011年12月～2012年9月筆者利用加溫液體和腦科手術(shù)粘帖巾聯(lián)合運(yùn)用在膽道鏡輔助取石術(shù)中預(yù)防術(shù)中低體溫，取得不錯(cuò)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者為2011年12月～2012年9月在我院內(nèi)科住院的膽道結(jié)石患者，共54例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組各 27例。年齡 18～68歲，平均（38.5±5.6）歲。男 30例，女24例。病程為3個(gè)月～6年。所有患者依據(jù)臨床表現(xiàn)，B超，膽道直接造影（ERCP/PTC），CT，聯(lián)合診斷為膽管結(jié)石。其中膽囊結(jié)石50例，總膽管結(jié)石11例（7例合并膽囊結(jié)石），肝內(nèi)膽管結(jié)石2例（均合并膽囊結(jié)石）。兩組患者的年齡、男女比例、病程，結(jié)石的位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

在患者和家屬對病情及治療方案同意的情況下，用膽總管切開取石+“T”管引流術(shù)并結(jié)合術(shù)中膽道鏡輔助取石。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

注：與對照組相比，ta=2.066，tb=2.073，tc=2.055，td=2.221，te=2.312，tf=2.071，tg=2.323，th=2.425，ti=2.089，tj=2.078，tk=2.239，tl=2.075，tm=2.067，P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) 體溫（℃）心率（次/min）收縮壓（mm Hg）血糖（mmol/L）入室時(shí)麻醉誘導(dǎo)后術(shù)中1 h術(shù)中2 h術(shù)畢術(shù)后10 min術(shù)后30 min觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 36.45±0.16 36.42±0.14 36.35±0.13 36.30±0.14 36.36±0.15 35.96±0.10 36.35±0.17 34.95±0.11 36.43±0.16 34.85±0.12 36.51±0.18 35.15±0.13 36.47±0.13 36.01±0.17 68.1±10.4 67.7±10.7 69.1±10.5 70.3±11.3 68.6 ±10.1a 60.2±9.4 69.0±10.2d 57.8±9.2 68.5 ±10.1g 56.3±8.9 68.3 ±10.6j 60.1±9.6 68.8±10.4 64.3±9.7 105.6 ±16.2 107.5 ±16.3 104.8 ±15.9 111.6 ±17.3 105.8±16.4b 97.6 ±13.2 105.7±16.2e 90.5±12.7 106.1 ±16.2h 88.6 ±10.4 106.6 ±16.2k 91.6 ±12.3 105.9 ±16.2 100.6 ±13.4 6.25±0.46 6.23±0.42 6.31±0.51 6.55±0.58 6.28±0.43c 7.75±0.61 6.30 ±0.41f 8.25±0.72 6.29 ±0.50i 8.93±0.66 6.28 ±0.44l 7.85±0.63 6.29±0.41m 7.25±0.59

1.3 加溫液體和腦科手術(shù)粘帖巾聯(lián)合運(yùn)用方法

靜脈輸入液體及術(shù)區(qū)沖洗液預(yù)加溫至37℃，腦科手術(shù)粘帖巾為45cm×45cm的一次性腦科粘貼手術(shù)巾（江西3L醫(yī)用制品集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）。按無菌原則常規(guī)將T型管拔除，消毒竇道口及周圍皮膚后將備好的腦科手術(shù)粘帖巾小孔對準(zhǔn)腹壁竇道口，緊密貼于患者腹壁和手術(shù)臺(tái)上，兩側(cè)邊緣的貼膜下用中單或患者衣服稍墊起，形成沖洗液流出道，將漏斗型收水袋敞開，遠(yuǎn)端垂直放于大塑料桶內(nèi)，用于收集術(shù)中流出的沖洗液。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者入室時(shí)、麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)中1 h、術(shù)中2 h、術(shù)畢、術(shù)后10 min、30 min時(shí)體溫、心率、血壓、血糖的數(shù)值，術(shù)中失血量、術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間及發(fā)生寒戰(zhàn)的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者體溫在術(shù)中1 h、術(shù)中 2 h、術(shù)畢、術(shù)后10 min時(shí)更接近正常，而心率更快，血壓及血糖更高，與對照組相比有明顯差異（P＜0.05）；同時(shí)觀察組患者術(shù)中失血量少、術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間短及寒戰(zhàn)發(fā)生率低，與對照組比較有明顯的差異（P＜0.01）。見表1 和表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

注：與對照組相比，tp=4.252，tq=3.887，P＜0.01；與對照組相比，χ2=9.25，△P＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（mL）術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間（min）寒戰(zhàn)發(fā)生率（%）觀察組對照組27 27 26.3 ±7.1p 67.2±11.2 25.3±5.6q 55.6±7.5 1（3.7）△10（37.0）

3 討論

膽道殘余結(jié)石仍是目前膽道外科中較為常見的難題之一，尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石。常規(guī)的膽道探查手術(shù)有較大的盲目性，術(shù)中膽道鏡對肝內(nèi)外結(jié)石有較好的檢出率，而且能在直視下取出結(jié)石，是降低殘石率的有效手段。所以在手術(shù)中我們利用膽總管切開取石+“T”管引流術(shù)并結(jié)合術(shù)中膽道鏡輔助取石。

膽道鏡檢查時(shí)需要大量的生理鹽水沖洗，使用未加溫沖洗液及溢出的沖洗液浸濕手術(shù)單將帶走患者大量的熱能，加上手術(shù)室低溫環(huán)境，麻醉劑的應(yīng)用，術(shù)前皮膚消毒時(shí)消毒液蒸發(fā)，術(shù)中體腔或肢體大面積、長時(shí)間開放暴露等導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫發(fā)生。這與我們的結(jié)果相符：入室時(shí)到麻醉誘導(dǎo)后，患者體溫輕度減低，這時(shí)血漿去甲腎上腺素濃度升高，外周血管收縮，同時(shí)交感神經(jīng)興奮，心率加快，心收縮力增強(qiáng)，心排出量增加，外周血管收縮，血壓上升，同時(shí)低溫可引起血糖升高，但低溫早期血糖升高不明顯；隨著手術(shù)的進(jìn)行到手術(shù)結(jié)束早期，術(shù)中1 h、術(shù)中2 h、術(shù)畢、術(shù)后10 min，患者體溫持續(xù)下降達(dá)中度低體溫，反而出現(xiàn)心率減慢，心排出量減少，外周血管舒張，血壓下降，而且與體溫下降成正比，同時(shí)血糖繼續(xù)升高，與體溫下降成反比；手術(shù)結(jié)束后，隨著體溫的緩慢上升，逐漸恢復(fù)正常，心率緩慢增加，血壓逐漸上升，同時(shí)因復(fù)溫時(shí)可出現(xiàn)低血糖，血糖也會(huì)下降。

但當(dāng)體溫持續(xù)下降，患者中心體溫降低約1℃時(shí)寒戰(zhàn)就會(huì)發(fā)生[2]。寒戰(zhàn)的發(fā)生會(huì)增加傷口的疼痛和出血，肌肉強(qiáng)烈活動(dòng)不僅使患者感到不適和痛苦，加重精神緊張，并且顯著增加了圍手術(shù)期氧耗和二氧化碳生成[3]。低體溫可直接損害機(jī)體免疫功能，增加傷口感染率，延長住院時(shí)間。低體溫可使循環(huán)血流速度減慢，血中血小板數(shù)減少，降低血小板功能，降低凝血因子的活性，血細(xì)胞聚集度升高，并且具有激活學(xué)纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用，嚴(yán)重的低體溫可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生。低體溫還可降低機(jī)體代謝率，延長藥物代謝時(shí)間，使麻醉蘇醒延遲[3]。

隨著臨床醫(yī)師對圍術(shù)期低體溫的危害越來越多的關(guān)注，圍術(shù)期體溫監(jiān)測和保暖亦成為護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，將術(shù)中輸入液體及沖洗液加溫給予患者可有效防止其體溫下降。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，將術(shù)中輸入液體及沖洗液加溫后給予術(shù)中患者有利于減輕應(yīng)激性高血糖程度，可保障腦組織的有氧代謝，對腦組織有保護(hù)作用。還有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，加溫輸液可有效保持患者術(shù)中體溫恒定，減少失血量。關(guān)于沖洗液對患者生命體征影響的研究[7]，認(rèn)為室溫沖洗液可導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫的發(fā)生，進(jìn)而引起寒戰(zhàn)，生命體征波動(dòng)大，而加溫沖洗液則能減少圍術(shù)期低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生，增加手術(shù)安全性。國外亦有研究證明了此點(diǎn)[8]。這與筆者的結(jié)果也很相符，觀察組患者體溫在術(shù)中1 h、術(shù)中2 h、術(shù)畢、術(shù)后10 min時(shí)更接近正常。

腦科手術(shù)粘帖巾目前在臨床上應(yīng)用廣泛，在胸、腹部手術(shù)及會(huì)陰部手術(shù)以及骨科手術(shù)中有都很好的用途，其作用療效已經(jīng)受到了肯定[9]。本研究在手術(shù)時(shí)，通過將腦科手術(shù)粘帖巾粘貼于術(shù)區(qū)收集溢出的沖洗液，靜脈輸入液體（包括血制品）及術(shù)區(qū)沖洗液加溫，結(jié)合加溫的輸入液體及沖洗液，有效地維持患者的體溫，減少低體溫的發(fā)生，患者術(shù)中體溫、失血量、循環(huán)功能、血糖、術(shù)后寒戰(zhàn)情況、麻醉蘇醒時(shí)間各指標(biāo)都有明顯改善，盡可能地避免術(shù)中體溫下降所致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減少術(shù)中體溫下降對患者的不良影響，促進(jìn)手術(shù)患者安全順利渡過手術(shù)恢復(fù)期。

[1]劉小穎，吳新民.圍手術(shù)期低體溫[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（9）：712-714.

[2]趙俊.新編麻醉學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：1062-1067.

[3]朱丹，周力.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：154.

[4]李海燕，王振香.不同溫度輸液對婦科術(shù)中病人體溫及熱量的影響[J].中華護(hù)理雜志，2000，35（8）：459-461.

[5]徐鵬，劉純燕.加溫輸液在圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2005，24（9）：487-490.

[6]Schmied H，Kruz A，Sessler DI，et al.Mild hypothermia increase blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty[J].Lancet，1996，347：289.

[7]左燕.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中應(yīng)用不同溫度沖洗液對病人生命體征的影響[J].護(hù)理研究.2007，21（11B）：2958-2959.

[8]Kurz A.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization [J].N Eng J Med，2000，334：1209-1215.

[9]張素珍，陳淑琴，林素燕.腦科手術(shù)粘帖巾的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2006，4（4）：41.