朱明輝 陳 軍

南京同仁醫(yī)院，江蘇南京 210006

隨著抗菌藥物的迅速發(fā)展、上市品種的增多，其在臨床上的使用越來越廣泛，不合理用藥現(xiàn)象普遍而又嚴(yán)重，濫用抗菌藥物引起的不良反應(yīng)、耐藥性、醫(yī)療成本增加等一系列問題給感染性疾病的防治帶來了諸多困難。為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，從2011年開始，衛(wèi)生部開展了為期3年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動，重點(diǎn)對二級以上公立醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范。本文對我院2011年下半年門、急診使用抗菌藥物處方的情況進(jìn)行調(diào)查分析，探討存在問題，發(fā)現(xiàn)原因，從而促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

對2011年7～12月我院門急診具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師50份處方，總數(shù)為13 800張。對處方中抗菌藥物使用頻率、聯(lián)合用藥以及不合理用藥等方面情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方比例

2011年下半年共點(diǎn)評抗菌藥物處方138 00張，其中不合理處方1 732張，占12.55%。各月份不合理處方分布情況見表1。

表1 2011年7～12月不合理處方分布情況（張）

2.2 抗菌藥物使用頻率

2011年下半年，根據(jù)《2011年江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案》的要求，我院實(shí)際使用抗菌藥物49種，以β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類抗菌藥物使用居多，其中，使用居前6名的藥品名稱及處方比例見表2。

2.3 抗菌藥物聯(lián)用情況

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，即單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，對于有明確聯(lián)合用藥指征的，可以聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2 種藥物聯(lián)合，3 種及3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。2011年下半年我院抗菌藥物聯(lián)用情況見表3。

表2 使用頻率居前6位的抗菌藥物名稱及處方比例（張）

表3 2011年下半年我院抗菌藥物聯(lián)用情況

2.4 不合理使用抗菌藥物情況

在2011年下半年抗菌藥物使用過程中，不合格抗菌藥物處方比例達(dá)12.55%，其中出現(xiàn)的主要問題為無指征使用、不合理使用喹諾酮類、選用不合理、給藥方法不當(dāng)、配伍不當(dāng)?shù)确矫妫唧w情況見表4。

表4 不合理使用抗菌藥物情況

3 討論

3.1 不合理處方比例

2011年下半年我院抗菌藥物不合格處方占所有抗菌藥物處方的12.55%，說明我院門、急診使用抗菌藥物基本合理，但水平有待進(jìn)一步提高。

3.2 抗菌藥物使用頻率

在我院門、急診抗菌藥物中，使用頻率前6位的依次為注射用頭孢硫脒、頭孢地尼分散片、依托紅霉素混懸液、頭孢丙烯分散片、乳酸左氧氟沙星注射液、注射用五水頭孢唑啉鈉。以β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)及氟喹諾酮類抗菌藥物為多。注射用五水頭孢唑啉鈉、注射用頭孢硫脒均為一代頭孢，符合38號文《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的管理規(guī)定。

3.3 抗菌藥物聯(lián)用情況

由結(jié)果表3 可見，我院抗菌藥物單藥應(yīng)用占89.76%，兩藥聯(lián)用占10.09%，三藥聯(lián)用占0.15%，以單藥應(yīng)用為主，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

3.4 不合理使用抗菌藥物情況

3.4.1 無指征使用 診斷為細(xì)菌性感染者，才有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物[1]。我院某些醫(yī)師的處方診斷為皰疹性咽峽炎（使用了頭孢呋辛）、流行性腮腺炎（使用了頭孢呋辛）、帶狀皰疹、病毒感染、子宮出血、過敏性咳嗽（使用了頭孢地尼）、皰疹性口炎病毒?。ㄊ褂昧艘劳屑t霉素）、耳鳴（使用了克拉霉素）、耳聾（使用了克拉霉素）、心絞痛（使用了左氧氟沙星）、手足口?。ㄊ褂昧祟^孢丙烯）等并沒有使用抗菌藥物的指征，但也使用了抗菌藥物進(jìn)行治療。

3.4.2 不合理使用喹諾酮類 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文規(guī)定，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。我院某些醫(yī)師的處方診斷為頭面部外傷、多處軟組織傷、丹毒、中耳炎、毒物咬傷、過敏性鼻炎、取環(huán)術(shù)后、早孕人工流產(chǎn)、慢性子宮頸炎等，均使用了氟喹諾酮類藥物，違反了38號文的精神，尤其在我院急診科的外傷患者中，氟喹諾酮類藥物的使用問題尤其突出。

3.4.3 選用不合理 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物，最適宜的預(yù)防用藥是第1 代頭孢菌素，而在我院急診科和婦產(chǎn)科術(shù)后預(yù)防用藥普遍使用了第3 代頭孢菌素，有的甚至使用氟喹諾酮類藥物，違反了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及38號文的規(guī)定。上呼吸道感染70%～80%屬于病毒感染，診斷上呼吸道感染而使用抗菌藥物屬于盲目用藥，不僅沒有明顯療效，而且易使患者增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會。

3.4.4 給藥方法不當(dāng) 我院一些科室處方中，注射用頭孢硫脒、注射用頭孢美唑、注射用頭孢西丁、注射用阿莫西林克拉維酸鉀出現(xiàn)1日1次給藥的現(xiàn)象。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，其殺菌作用與血藥峰濃度的關(guān)系并不密切，而與大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間有關(guān)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)持續(xù)或1日多次給藥[2]。皮膚科處方中出現(xiàn)米諾環(huán)素膠囊外用的現(xiàn)象。米諾環(huán)素膠囊成人首次劑量為0.2 g，以后每12 或24小時(shí)再服用0.1 g，口服。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，因?yàn)槠つw黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生[1]。急診科處方中，預(yù)防用抗菌藥物療程過長，如羅紅霉素膠囊預(yù)防用藥選擇抑菌劑，療程18 d；巴洛沙星片預(yù)防用藥使用喹諾酮類，療程6 d。

3.4.5 配伍不當(dāng) 兒科處方中，有注射用乳糖酸紅霉素加入5%葡萄糖注射液中靜滴的情況。紅霉素在中性水溶液中穩(wěn)定，在酸性（pH＜4）溶液中不穩(wěn)定，易分解。葡萄糖注射液的pH值常為3.5～5.5，顯酸性，因此兩者配伍會引起紅霉素降解。說明書中規(guī)定的滴注液的配制方法特別強(qiáng)調(diào)：如用葡萄糖注射液稀釋，需加4%碳酸氫鈉溶液使pH 升高到7.0 左右，有助于其穩(wěn)定[3]。消化科處方中，有鋁碳酸鎂片與左氧氟沙星膠囊合用的現(xiàn)象。喹諾酮類藥物可引起局部缺鎂而誘發(fā)肌腱損傷。喹諾酮類藥物引起的肌腱損傷主要與喹諾酮類藥物結(jié)構(gòu)中的羧基和酮羰基有關(guān)。羧基和酮羰基極易與金屬離子，如鈣、鎂、鐵、鋅等形成螯合物，不但降低了藥物的抗菌活性，同時(shí)也使體內(nèi)的金屬離子流失。羧基和酮羰基與鎂離子的螯合作用可以使局部缺鎂而誘發(fā)肌腱損傷，尤其對婦女、兒童和老人[4]。因此，含鎂、鋁的制酸劑、含鐵制劑和含鋅的多種維生素制劑等均不宜與喹諾酮類抗菌藥物合用。急診科處方中，有注射用賴氨匹林與左氧氟沙星注射液聯(lián)合使用的現(xiàn)象。非甾體抗炎藥與喹諾酮類藥物使用時(shí)，可能增加對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用和抽搐發(fā)作的危險(xiǎn)性[5]。在急診科、消化科和兒科處方中，經(jīng)常出現(xiàn)微生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)用的情況。抗菌藥物有可能降低微生態(tài)制劑的療效，在服用微生態(tài)制劑期間應(yīng)停用抗菌藥物。在呼吸科處方中，有繁殖期殺菌劑與快效抑菌劑使用的現(xiàn)象（同時(shí)使用頭孢地尼和阿奇霉素）。繁殖期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)合使用有發(fā)生拮抗的可能性，因后者迅速抑制細(xì)菌生長，使之處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而減弱前者的殺菌作用[1]。

綜上所述，我院門、急診使用抗菌藥物存在一定程度的問題，特別是對氟喹諾酮類抗菌藥物、時(shí)間依賴性抗菌藥物、預(yù)防用抗菌藥物的選擇等方面的使用需在今后的工作中加以注意。要解決抗菌藥物的不合理使用，需要不斷加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的溝通，努力提高雙方的業(yè)務(wù)水平。對抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評結(jié)果加強(qiáng)行政干預(yù)措施，促使醫(yī)師樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷提高合理使用抗菌藥物的水平，使抗菌藥物的使用達(dá)到科學(xué)化、規(guī)范化、合理化，從而降低抗菌藥物引起的不良反應(yīng)、耐藥性、醫(yī)療成本增加等一系列問題。

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