張樹泉 郭延林 韓 晗 王小亮

山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，山東泰安 271000

腦出血是臨床上常見的急癥、危重病，占全部腦卒中的30%左右[1]，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，花費(fèi)巨大，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，且患者多有嚴(yán)重的后遺癥，嚴(yán)重影響患者日常生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在腦出血急性期的治療方面，缺乏有效、方便、價(jià)廉的治療手段。本研究應(yīng)用補(bǔ)腎活血化痰方治療急性期腦出血，取得了很好的療效，并對(duì)此進(jìn)行了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，亦取得了很好的經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例患者均來(lái)自2010年5月～2011年6月泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病內(nèi)科病房，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第4 屆腦血管病會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)[2]。發(fā)病時(shí)間為24～72 h；為首次發(fā)病，或曾有腦卒中病史未遺留明顯后遺癥；意識(shí)障礙程度限于輕度以下，病情平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定；通過(guò)顱腦CT 檢查計(jì)算出血量為10～40 mL，均為基底節(jié)區(qū)的高血壓性腦出血。按照就診順序分為治療組和對(duì)照組，各45例。治療組男25例，女20 例；平均年齡（55.70±12.16）歲；平均發(fā)病時(shí)間為（29.50±9.11）h；平均出血量為（28.20±5.30）mL。對(duì)照組男 26 例，女19 例；平均年齡（56.10±11.45）歲；平均發(fā)病時(shí)間為（28.90±5.45）h；平均出血量為（28.85 ±3.25）mL。兩組患者上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括脫水、降顱壓、止血、改善微循環(huán)及腦保護(hù)藥物等，并注意控制血壓、穩(wěn)定血糖、防治感染及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。監(jiān)護(hù)患者基本生命體征、意識(shí)情況，常規(guī)吸氧、通暢氣道。待患者病情基本穩(wěn)定，未再進(jìn)展后，盡早給予康復(fù)治療。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，加予補(bǔ)腎活血化痰方口服，方藥組成：制首烏20 g、山萸肉 15 g、炒山藥 15 g、麥冬 15 g、石斛 15 g、五味子 5 g、酒肉蓯蓉15 g、九節(jié)菖蒲10 g、醋郁金10 g、三七粉6 g（沖服）、大黃 5～10 g（后下）、茯苓 30 g、當(dāng)歸 30 g、川芎 30 g、丹參 30 g、益母草 30 g、水蛭 10 g、炙甘草 5 g。對(duì)癥加減：大便干硬、秘結(jié)不暢者，給予芒硝10 g（沖服）、川厚樸10 g；排痰量多者加炒白芥子15 g；煩亂躁擾、苔黃膩者加竹茹12 g、黃連 10 g；面紅、目赤、發(fā)熱者加羚羊粉 0.9 g（沖服）、天麻 15 g、石決明30 g；呃逆者加柿蒂 10 g、旋覆花 15 g（包煎）；氣陰兩虛者加黃芪30 g、黃精30 g。水煎服，日1 劑，分早晚2次溫服或鼻飼，每次約200 mL。以28 d 為1個(gè)療程，兩組均治療2個(gè)療程。治療期間定期復(fù)查血、生化常規(guī)、凝血功能，觀察不良反應(yīng)，并予以記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者分別于治療前及治療后90 d 作為評(píng)價(jià)點(diǎn)，進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS）[3-4]。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

兩組患者分別于治療后90 d 給予療效評(píng)定?；救篘IHSS 減少90%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：NIHSS 減少 45%～＜90%，病殘程度 1～3級(jí)；進(jìn)步：NIHSS 減少 18%～＜45%；無(wú)效：NIHSS 減少＜18%者；惡化：NIHSS 減少或增加18%及以上者；死亡。顯愈=基本痊愈+顯著進(jìn)步。有效率=（顯愈+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。

取得單位效果所花費(fèi)的成本即為成本-效果比；增長(zhǎng)的成本-效果比是通過(guò)A方案的成本效果與B方案的成本效果相比較而得出的，將最低成本設(shè)為參照，其他方案與之相比較可得ΔC/ΔE，此數(shù)值越低，說(shuō)明增加一個(gè)單位效果所追加的費(fèi)用越低，表明該方案經(jīng)濟(jì)效益越高。成本-效果分析就是通過(guò)上述方法來(lái)尋找達(dá)到同樣的效果花費(fèi)最少的方案。

敏感度分析的目的是為了驗(yàn)證不同實(shí)際情況對(duì)分析結(jié)果的影響[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用 χ2檢驗(yàn)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)采用成本-效果分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療90 d后，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.238，P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較

兩組治療前后NIHSS 評(píng)分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后兩組NIHSS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；NIHSS 為神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組對(duì)照組45 45 25.03±3.36 26.76±3.39 3.19±1.17*△8.76 ±3.59*21.82±2.93 18.01 ±2.58

2.3 兩組治療方案成本-效果分析

兩組治療方案成本-效果分析顯示，治療組經(jīng)濟(jì)效果優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組治療方案成本-效果分析

2.4 兩組治療方案敏感度分析

在本研究中，藥物費(fèi)用方面在總體上呈下降趨勢(shì)，故將成本下降10%，計(jì)算敏感度分析數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組治療方案敏感度分析

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[6]，腦出血急性期造成神經(jīng)功能缺損的原因有兩個(gè)方面：一是因出血而產(chǎn)生的“占位效應(yīng)”，可以引起病灶區(qū)腦組織微循環(huán)不暢，使其依次出現(xiàn)缺血、水腫直至腦組織的壞死；二是血腫產(chǎn)生的多種有毒物質(zhì)引起的繼發(fā)性損害，包括炎性反應(yīng)、血管平滑肌收縮、氧自由基損害以及細(xì)胞凋亡等多個(gè)方面。目前治療方面僅限于脫水和一定程度的腦保護(hù)治療，尚無(wú)特效療法。通過(guò)研讀歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)及深入學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)理論，本研究認(rèn)為：絡(luò)破血溢、痰瘀阻竅、髓海損傷是腦出血的病理核心；腎虛血瘀痰阻是其基本病機(jī)：病灶區(qū)腦髓破壞是“腎虛”的宏觀物質(zhì)基礎(chǔ)；離經(jīng)之血為“血瘀”的宏觀物質(zhì)基礎(chǔ)；病灶區(qū)水腫帶是“痰阻”的宏觀物質(zhì)基礎(chǔ)。補(bǔ)腎活血化痰是腦出血的重要治法[7]。本研究在上述理論基礎(chǔ)的指導(dǎo)下，精選十幾味中藥組方成補(bǔ)腎活血化痰方，方中以制何首烏補(bǔ)腎益精，三七粉活血止血，九節(jié)菖蒲化痰開竅，共為君藥；炒山藥養(yǎng)陰益氣，石斛、麥冬滋陰補(bǔ)腎，茯苓、益母草活血化痰利水，全蝎、當(dāng)歸、川芎活血通絡(luò)行氣，共為臣藥；輔以酒肉蓯蓉、五味子以助腎陽(yáng)，斂腎陰，使陰得陽(yáng)助生化無(wú)窮，大黃化瘀通腑，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，是為使藥。方證相合，緊扣病機(jī)，隨證加減。全方可促進(jìn)血腫吸收及水腫帶的消退，提高腦組織的抗缺氧能力，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化及氧自由基對(duì)神經(jīng)的損害，并具有抗動(dòng)脈硬化、調(diào)節(jié)血脂等作用，從而可以達(dá)到類似脫水、腦保護(hù)的作用，可以在一定程度上減少此類患者治療中脫水、腦保護(hù)類藥物的花費(fèi)。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[8]的意義在于：從是否對(duì)社會(huì)有利的角度，采用比較成本-效果比的方法進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，得出經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，以此作為評(píng)價(jià)某種治療方案是否最佳的根據(jù)。本研究采用的成本-效果分析就是常用的一種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，用于評(píng)價(jià)各種干預(yù)項(xiàng)目結(jié)果與成本的方法，表現(xiàn)為成本-效果比的形式，其基本思想是以最低的成本實(shí)現(xiàn)確定的計(jì)劃目標(biāo)，使所選方案的成本最低；或者消耗一定的衛(wèi)生資源以期獲得最大的衛(wèi)生服務(wù)效果，即從成本和效果兩方面對(duì)備選方案之間的經(jīng)濟(jì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而選出最優(yōu)。

本研究顯示，每獲得1%的有效率，治療組比對(duì)照組少花費(fèi)22.5元；每提高1分的NIHSS 評(píng)分，治療組比對(duì)照組少花費(fèi)128元。于治療組相比較，每增加1%的有效率，對(duì)照組多花費(fèi)29.2元，每增加1分的NIHSS 評(píng)分，對(duì)照組多花費(fèi)102.8元，且通過(guò)敏感度分析，得出了類似的結(jié)果。通過(guò)上述分析顯示，對(duì)于腦出血急性期患者，在一般常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用補(bǔ)腎活血化痰方，可更好地提高臨床療效，促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，且經(jīng)過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，本方案為成本-效果比最佳的方案，是值得臨床廣泛推廣應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)、有效、合理的治療方案。

[1]王擁軍，董強(qiáng)，曾進(jìn)勝，等.腦卒中：新理論與新實(shí)踐[M].北京：中國(guó)大百科全書出版社，2008：213.

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