王維建 劉曉菊

1.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 401420；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科，甘肅蘭州 730000

慢性阻塞性肺氣腫是一種終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退過度膨脹導(dǎo)致肺余氣量增大進(jìn)而通氣功能受限的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床上治療一般以化痰、吸氧、抗感染等為主。早期運(yùn)用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）能迅速改善急性呼吸衰竭（ARF）患者血氧狀況并提高治療有效率[1]，重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院對(duì)2010～2011年收治的92例慢性阻塞性肺氣腫合并呼吸衰竭的患者分別使用常規(guī)療法和氨茶堿聯(lián)合NIPPV 進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇慢性阻塞性肺氣腫合并呼吸衰竭患者92例，其中，男 54 例，女 38 例；年齡 12～45 歲，平均（36.7 ±13.1）歲；病程9個(gè)月～6年，平均（3.3±0.9）年。將92例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各46例，兩組患者年齡、性別、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

慢性阻塞性肺氣腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：有慢性支氣管炎等疾病病史，有逐漸加重的氣急表現(xiàn)，胸部X 線提示肺氣腫征象，肺功能檢查殘氣容積（RV）及RV/肺總量（TLC）增加，第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%，最大通氣量減低，氣體分布不均，彌散功能減低，經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療無明顯改善。呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮海≒aO2）低于 60mmHg（1mmHg=0.133kPa），或伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）高于 50 mm Hg。

1.3 治療方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療：使用頭孢曲松或頭孢他啶，聯(lián)合氟喹諾酮類控制感染；口服溴己新或沐舒坦或霧化吸入進(jìn)行濕化稀釋痰液，協(xié)助患者排痰必要時(shí)細(xì)導(dǎo)管插入吸痰；吸入糖皮質(zhì)激素如布地奈德和β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇等解除氣道痙攣，降低炎癥反應(yīng)，改善氣道阻塞狀況[3]；使用面罩或鼻導(dǎo)管低通量吸氧，氧流量控制在1～2 L/min，濃度25%～35%。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上使用氨茶堿25 mg/h 靜脈滴注同時(shí)使用BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)整口鼻面罩，選擇工作模式S/T，設(shè)定吸氣壓12～20cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣壓 3～6 cm H2O，呼吸頻率 12～25次/min，吸氧濃度40%左右，維持血氧飽和度90%以上。每天戴機(jī)6～10 h。兩組治療時(shí)間均為10～12 d。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整。患者需飲水、進(jìn)食、咳痰等情況時(shí)可暫時(shí)取下面罩，暫停通氣[4]。

1.4 評(píng)價(jià)方法

治療前后分別抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯容^PaO2、PaCO2、pH值等。分別在入院時(shí)和治療48 h后進(jìn)行心臟多普勒超聲檢查，以三尖瓣反流壓加右心房壓估測出肺動(dòng)脈收縮壓[5]。治療效果評(píng)價(jià)：顯效：患者呼吸通暢，精神神經(jīng)癥狀消失，發(fā)紺消失，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常；有效：患者呼吸情況改善，精神神經(jīng)癥狀消失，發(fā)紺狀況得到緩解，血?dú)庵笜?biāo)基本恢復(fù)正常；無效：患者呼吸衰竭未得到改善或加重，甚至死亡。以顯效和有效之和為總有效[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

治療前兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組患者 PaCO2為（44.3±6.7）mm Hg，顯 著 低 于 對(duì) 照 組 的 （51.2±7.2）mm Hg；PaO2 為（63.7±21.6）mm Hg，顯著高于對(duì)照組的（54.1 ±19.5）mm Hg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

表1 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，t=4.758，①P＜0.05；t=2.237，②P＜0.05。1 mm Hg=0.133 kPa

組別時(shí)間 pH 值 PaCO2（mm Hg） PaO2（mm Hg）實(shí)驗(yàn)組（n=46）對(duì)照組（n=46）治療前治療后治療前治療后7.189±0.074 7.331±0.109 7.132±0.069 7.318±0.098 65.3±9.2 44.3±6.7①63.9±8.9 51.2±7.2 48.4±18.7 63.7±21.6②47.6±18.4 54.1±19.5

2.2 兩組肺動(dòng)脈壓監(jiān)測結(jié)果比較

治療前兩組患者肺動(dòng)脈壓結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組患者肺動(dòng)脈壓為（43.6±15.3）mm Hg，對(duì)照組為（57.2 ±16.7）mm Hg，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺動(dòng)脈壓監(jiān)測結(jié)果比較（mm Hg，±s）

表2 兩組肺動(dòng)脈壓監(jiān)測結(jié)果比較（mm Hg，±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組（n=46）對(duì)照組（n=46）t值P值63.4 ±18.9 62.6 ±18.4 0.205＜0.05 43.6±15.3 57.2±16.7 4.072＜0.05

2.3 兩組治療效果比較

實(shí)驗(yàn)組顯效25例，有效17例，無效4例，總有效率為91.3%，對(duì)照組顯效16例，有效19例，無效11例，總有效率為76.1%。實(shí)驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療效果比較（例）

3 討論

慢性阻塞性肺氣腫是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，常由支氣管炎、氣道感染等引起，屬于慢性阻塞性肺疾?。–OPD），病程遷延，常反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者心肺功能逐漸衰退，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。呼吸衰竭是其急性加重期常見的并發(fā)癥，心肺功能的進(jìn)行性衰退導(dǎo)致呼吸衰竭頑固而難以糾正，機(jī)械通氣是治療難糾正的呼吸衰竭的有效手段[8]。

NIPPV是指用鼻面罩通過無創(chuàng)的方式使呼吸機(jī)與患者氣道相連，相較于有創(chuàng)通氣，無創(chuàng)通氣操作簡單，容易掌握，患者不良反應(yīng)少，而且由于其無需進(jìn)行氣管插管或切開等有創(chuàng)操作，可以有效避免感染及對(duì)機(jī)械通氣對(duì)患者進(jìn)食、咳嗽、發(fā)聲等正常生理活動(dòng)的影響[9]。NIPPV 可以緩解呼吸負(fù)擔(dān)，降低呼吸肌氧耗量，同時(shí)通過呼氣末的正壓設(shè)置可以改善肺泡充盈度，防止肺泡萎陷，增加氣體交換有效面積促進(jìn)氧合，提高肺順應(yīng)性，減輕間質(zhì)水腫[10]。NIPPV通過改善氣體交換可以迅速增加PaO2，促進(jìn)二氧化碳排出降低PaCO2，改善動(dòng)脈血?dú)鈖H值[11]。本次研究中，兩組患者入院時(shí)均出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，PaCO2＞50 mm Hg而PaO2＜60 mm Hg，經(jīng)過24 h的通氣治療后兩組患者動(dòng)脈血?dú)饩懈纳疲噍^于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者PaCO2下降和PaO2升高更顯著（P＜0.05），與有關(guān)報(bào)道一致[12]。通過pH值可見，由于通氣障礙，患者入院時(shí)存在呼吸性酸中毒pH＜7.35，但是經(jīng)過通氣治療后兩組患者酸中毒均得到較好的糾正，兩組間pH值無顯著差異（P＞0.05）。

慢性阻塞性肺氣腫患者由于長期氣體交換異常處于缺氧狀態(tài)，肺血管床減少，肺血管收縮，肺小動(dòng)脈痙攣收縮及血液黏稠性增加，均會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓，增加右心室負(fù)擔(dān)[13]。NIPPV 可以通過改善通氣及影響回心血量降低肺動(dòng)脈壓，減輕間質(zhì)水腫，改善通氣血流比值，緩解呼吸困難癥狀[14]。本次研究可見治療前兩組患者肺動(dòng)脈壓均高于60 mm Hg，而經(jīng)過48 h的治療后對(duì)照組肺動(dòng)脈壓仍為（57.2±16.7）mm Hg，實(shí)驗(yàn)組肺動(dòng)脈壓為（43.6±15.3）mm Hg，顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），可見通氣治療能有效降低肺動(dòng)脈壓力。

氨茶堿是一種支氣管平滑肌松弛劑，能減輕支氣管黏膜的充血和水腫，是具有支氣管擴(kuò)張和降低氣道炎癥反應(yīng)的雙效平喘藥物，對(duì)于改善阻塞性通氣困難有較好療效，加之其強(qiáng)心、利尿擴(kuò)血管及中樞興奮作用，對(duì)于阻塞性肺氣腫患者尤其適用[15]。使用氨茶堿聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣的實(shí)驗(yàn)組治療總有效42例（91.3%），顯著優(yōu)于對(duì)照組的35例（76.1%）。

綜上所述，氨茶堿聯(lián)合NIPPV 簡便易操作，不良反應(yīng)小，且能有效改善通氣，降低 PaCO2，提高PaO2，糾正酸中毒，有效降低肺動(dòng)脈壓，減輕右心室負(fù)擔(dān)，是對(duì)慢性阻塞性肺氣腫合并呼吸衰竭的一種行之有效的治療方案。

[1]儲(chǔ)成龍.無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，7（19）：45-46.

[2]劉賽.氨茶堿用于治療阻塞性肺氣腫的臨床研究[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，5（7）：290-291.

[3]Rose L，Gerdtz MF.Non-invasive mechanical ventilation in Australian emergency departments：a prospective observational cohort study[J].Int J Nurs Stud，2009，46（5）：617-623.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，（2）：86-98.

[5]左志通，陳寶華，王旭，等.血漿B型利尿鈉肽與慢性阻塞性肺疾病患者肺動(dòng)脈壓力相關(guān)性研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（5）：781-783.

[6]唐忠平，方麗，林鳳.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合納洛酮治療COPDⅡ型呼吸衰竭[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，1（37）：81-83.

[7]Divay Chandra，Jason AS，Brian Taylor.Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States 1998-2008[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2012，185：152-160.

[8]Duiverman ML，Wempe JB，Bladder G.Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients：a randomized controlled trial[J].Respiratory Research，2011，12：112.

[9]Wijkstra PJ.Non-invasive positive pressure ventilation（NIPPV）in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）[J].Respiratory Medicine，2003，10（97）：1086-1093.

[10]False Funk，Georg Christian，Breyer MK，et al.Long-term non-invasive ventilation in COPD after acute on chronic respiratory failure[J].Respiratory Medicine，2011，3（5）：427-434.

[11]Wijkstra PJ，Lacasse Y，Guyatt GH，et al.A meta-analysis of nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in patients with stable COPD[J].Chest，2003，124（1）：337.

[12]Storre JH，Steurer B，Kabitz HJ.Transcutaneous PCO2monitoring during initiation of noninvasive ventilation [J].Chest，2007，132：1810-1816.

[13]武秀華，沈策.無創(chuàng)正壓通氣對(duì)慢性阻塞性肺肺病患者肺動(dòng)脈壓的作用[J].臨床肺科雜志，2012，7（17）：1322-1323.

[14]Ko hnlein T，Schonheit KU，Winterkamp S，et al.Noninvasive ventilation in pulmonary rehabilitation of COPD patients[J].Respir Med，2009，103：1329-1336.

[15]付麗珍.氨茶堿持續(xù)泵入治療慢性阻塞性肺氣腫及肺心病病人氣喘的觀察與護(hù)理[J].全科護(hù)理，2009，5（7）：1343.