羅亞敏

河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院心內(nèi)一科，河南南陽 473000

隨著社會(huì)的發(fā)展和老年人口的不斷增加，我國的老年冠心病患者群呈逐年攀升的趨勢，其中非ST 段抬高急性冠脈綜合征（non ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）是臨床上老年人最常見的冠心病類型，其發(fā)病率高，危害性大，值得引起治療上的重視，其可細(xì)分為不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）和非 ST段抬高心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）兩大類型，現(xiàn)有報(bào)道已經(jīng)肯定了進(jìn)口氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀在該類疾病中應(yīng)用的療效[1-3]，為比較國產(chǎn)氯吡格雷和阿托伐他汀在老年人該疾病中的療效，本研究回顧性分析了河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院2011年3月～2012年3月收治的179例該類老年患者，對(duì)分別應(yīng)用國產(chǎn)和進(jìn)口的氯吡格雷及阿托伐他汀聯(lián)合治療的患者情況進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇確診為NSTE-ACS 老年患者179例，國產(chǎn)組100例，男 62例，女 38例，平均年齡（67.1±8.9）歲；進(jìn)口組 79例，男43例，女36例，平均年齡（68.5±10.1）歲。兩組在年齡、性別、疾病類型及疾病主要危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、超重、家族史）方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床基本情況比較[n（%）]

1.2 方法

所有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，入院后立即予以口服負(fù)荷劑量的阿司匹林腸溶片0.3 g、氯吡格雷[國產(chǎn)組應(yīng)用硫酸氫氯吡格雷（商品名：泰嘉，深圳信立泰藥業(yè)有限公司），進(jìn)口組應(yīng)用氯吡格雷（商品名：波立維，杭州賽諾菲-安萬特民生制藥有限公司）]0.3 g，給予維持劑量的氯吡格雷75 mg/d，并應(yīng)用阿托伐他汀[國產(chǎn)組應(yīng)用阿托伐他汀鈣膠囊（商品名：尤佳，河南天方藥業(yè)），進(jìn)口組應(yīng)用阿托伐他汀片（商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司）]20 mg，qn，低分子量肝素鈣注射液4 100 U，ih，q12h，其他治療根據(jù)患者的實(shí)際情況應(yīng)用抗缺血（硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑）和其他改善預(yù)后藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、阿司匹林、β受體阻滯劑）等，并根據(jù)患者同時(shí)存在的其他基礎(chǔ)疾病情況給予相應(yīng)的治療。所有患者在應(yīng)用藥物前取得了患方的認(rèn)可，治療1個(gè)月后查看發(fā)作次數(shù)及心電圖變化情況以及總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的改變情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局頒發(fā)的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少80%以上，臨床癥狀消失，心電圖復(fù)查ST 段及T 波恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少50%以上，癥狀減輕，心電圖復(fù)查ST 段低平，T 波倒置有所糾正；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少低于50%，臨床癥狀基本與治療前相同，心電圖復(fù)查ST 段低平或T 波倒置沒有好轉(zhuǎn)?？傆行?顯效+有效。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后臨床療效和心電圖變化情況，治療前后查空腹血脂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

國產(chǎn)組顯效、有效、無效例數(shù)分別為 62、22、16例，總有效率為84.0%，進(jìn)口組顯效、有效、無效例數(shù)分別為53、17、9例，總有效率為88.6%，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后血脂變化比較

兩組治療前、后血脂變化組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療前后TC、LDL-C組內(nèi)比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明都有療效，見表3。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

表3 兩組治療前后血脂變化比較（mmol/L，±s）

表3 兩組治療前后血脂變化比較（mmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

組別 TC治療前 治療后LDL-C治療前 治療后國產(chǎn)組（n=100）進(jìn)口組（n=79）P值7.51±1.58 7.62±1.63＞0.05 4.79 ±1.68*4.78 ±1.65*＞0.05 2.91±0.62 2.89±0.63＞0.05 2.31±0.52*2.20±0.53*＞0.05

3 討論

NSTE-ACS 包括UAP 和NSTEMI，其定義為心電圖上ST 段壓低或明顯的T 波倒置和（或）壞死標(biāo)志物陽性，沒有ST 段抬高，但有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（胸部不適或心絞痛）。冠脈造影和血管鏡研究的結(jié)果揭示，UAP 和NSTEMI 常常是由于動(dòng)脈粥樣硬化（AS）斑塊破裂，進(jìn)而引發(fā)一系列導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少的病例過程所致[4]。其形成對(duì)血管堵塞不完全的血栓，血栓的形成跟血管內(nèi)皮受損、血流速度減慢、高凝狀態(tài)相關(guān)，涉及血小板系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)等，血小板在冠狀動(dòng)脈血栓形成中起著非常重要的作用，阿司匹林和氯吡格雷的雙抗治療已經(jīng)成為急性冠脈綜合征（ACS）的標(biāo)準(zhǔn)治療。氯吡格雷是血小板二磷酸腺苷（ADP）受體不可逆抑制劑，同時(shí)也抑制花生四烯酸、膠原、凝血酶等誘導(dǎo)的血小板聚集，從而起到抗栓、改善預(yù)后的作用，在ACS的治療中氯吡格雷應(yīng)用的證據(jù)為IA[5]，AS的嚴(yán)重程度隨血漿膽固醇水平的升高而加重，特別是低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）水平的持續(xù)升高和高密度脂蛋白（HDL）水平的降低與AS的發(fā)病率呈正相關(guān)性。另外，血漿膽固醇的濃度與冠心?。–HD）死亡率及危險(xiǎn)程度亦呈正相關(guān)，LDL、VLDL是判斷 AS 和 CHD的最佳指標(biāo)[6]，LDL是由VLDL 轉(zhuǎn)變而來，主要功能是把膽固醇運(yùn)輸?shù)饺砀魈幖?xì)胞，運(yùn)輸?shù)礁闻K合成膽酸。每種脂蛋白都攜帶有一定的膽固醇，但是攜帶膽固醇最多的脂蛋白是LDL，我國人群血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，也增加腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)[7]，降低血清膽固醇的重要性顯而易見，因而本研究偏重性地選擇了TC、LDL-C 作為治療評(píng)價(jià)的指標(biāo)，而降低膽固醇最有效的藥物是他汀類藥物，他汀類能降低血脂（主要是TC、LDL-C）、抗炎、改善內(nèi)皮功能、降低斑塊炎癥和新生血管、抗栓及抗氧化，在ACS的治療中起到了重要的改善預(yù)后的，對(duì)于所有的NSTE-ACS 患者而言只要其沒有禁忌證就必須應(yīng)用他汀類藥物不論其是否存在高血脂的情況，阿托伐他汀作為其中的代表，在ACS 中的重要性得到了證實(shí)[8]，進(jìn)口的氯吡格雷和阿托伐他汀聯(lián)合應(yīng)用的療效也在臨床上得到了肯定的報(bào)道，通過回顧性分析比較國產(chǎn)和進(jìn)口的氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀治療NSTE-ACS 老年患者來看，兩組均具有比較明顯的臨床療效和降低TC、LDL-C的作用，盡管進(jìn)口組的總有效率和降低TC、LDL-C的幅度較國產(chǎn)組高，但兩組并沒有體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，波利維75 mg 加立普妥20 mg 與同劑量的國產(chǎn)藥花費(fèi)相比每月多200元左右，鑒于國產(chǎn)藥物同樣有效且更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，結(jié)合我國的基本國情，值得在臨床上應(yīng)用國產(chǎn)氯吡格雷和阿托伐他汀聯(lián)合治療老年NSTE-ACS。

[1]王志，劉野.阿托伐他汀與氯吡格雷對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者白介素6、超敏 C 反應(yīng)蛋白及預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào)，2012，39（4）：54-56.

[2]楊玉榕.氯吡格雷與阿托伐他汀聯(lián)合治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，15（1）：157-158.

[3]李騰龍，王志忠，王芳，等.氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀早期干預(yù)對(duì)急性冠脈綜合征患者炎癥因子及血脂水平的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（24）：3727-3730.

[4]顏紅兵，馬長生，霍勇.臨床冠心病診斷與治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：394.

[5]趙水平，胡大一.心血管診療指南解讀[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：110-112.

[6]李玉林.病理學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：130.

[7]中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（5）：394.

[8]呂樹錚，趙全明.動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的診斷和治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：152-156.