趙叢然 隋福革 何曉峰 周繼輝 邵 林 劉志強(qiáng) 崔 斌

黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院骨科，黑龍江大慶 163453

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar disc herniation）是指初次腰椎間盤手術(shù)后6個(gè)月以上的“無(wú)痛期”，原手術(shù)節(jié)段殘留的椎間盤組織再次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)與初次診斷的節(jié)段一致并與MRI 相符[1]。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，椎間盤初次手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為5%～20%，甚至更高[2]，復(fù)發(fā)率也隨著時(shí)間的推移而增高[3]。有研究顯示大約14%首次行椎間盤切除術(shù)的患者因?yàn)閺?fù)發(fā)而再次手術(shù)治療，而往往再次手術(shù)的治療效果可能差于初次手術(shù)。再次手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后瘢痕粘連可能更嚴(yán)重。如何更好地治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，減少并發(fā)癥，本研究采用經(jīng)腰椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)（TLIF）與后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)（PLIF）對(duì)80例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院骨科2011年 5月～2012年 5月收治的80例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，將其按手術(shù)方式分為TLIF組和PLIF組，每組各40例。在TLIF 組中，男 23 例，女 17 例；年齡28～65歲，平均（41±12）歲；病程16～101個(gè)月，平均（66±9）個(gè)月；同側(cè)突出23例，對(duì)側(cè)突出17例。在PLIF組中，男25例，女15例；年齡27～66歲，平均（44±13）歲；病程 14～108 個(gè)月，平均（63±12）個(gè)月；同側(cè)突出25例，對(duì)側(cè)突出15例。兩組性別、年齡、病程及手術(shù)方式等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（例）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TLIF組 患者取俯臥位，沿原切口切開，骨膜下剝離肌肉，顯露棘突，保留對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)囊。在C 形臂機(jī)透視下植入4 枚椎弓根螺釘安放連接棒，顯露椎間孔及其外側(cè)。在硬膜和上下神經(jīng)根間作一圓形切口在椎間隙纖維環(huán)上，用髓核鉗及絞刀等取出椎間隙髓核組織；刮除上、下軟骨終板給植骨融合創(chuàng)造條件。將先前取出的關(guān)節(jié)突、椎板骨質(zhì)填塞入椎間隙置入香蕉形椎間融合器一枚，再用C 形臂機(jī)確認(rèn)椎間融合器位置，術(shù)側(cè)連接棒加壓固定鎖緊。

1.2.2 PLIF組 暴露至雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突根部，C 形臂機(jī)透視下植入4 枚椎弓根螺釘，切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及雙側(cè)椎板，保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除黃韌帶，清理硬膜外脂肪，擴(kuò)大神經(jīng)根管，取出髓核、軟骨終板，植入自體骨及椎間融合器一枚；再用C 形臂機(jī)確認(rèn)椎間融合器位置是否合適，雙側(cè)連接棒固定鎖緊。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、椎體間融合率及融合時(shí)間。觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率。觀察兩組視覺模擬評(píng)分法（VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分，計(jì)算改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/術(shù)前評(píng)分×100%[4]。

1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：改善率為75%～100%；良：改善率為 50%～＜75%；中：改善率為 25%～＜50%；差：改善率為 0～＜25%或低于術(shù)前； 總有效率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù)）/總例數(shù)×100%[2]。術(shù)前進(jìn)行常腰椎正側(cè)位MRI 檢查，術(shù)后復(fù)查腰椎X 線片。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)：有連續(xù)性骨小梁和屈伸應(yīng)力X 線片出現(xiàn)節(jié)段間活動(dòng)＜4 °時(shí)為融合，反之為不融合[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、椎體間融合率及融合時(shí)間比較

TLIF組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均少于PLIF組（P＜0.05）；兩組臥床時(shí)間、椎體間融合率及融合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、椎體間融合率及融合時(shí)間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、椎體間融合率及融合時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）臥床時(shí)間（d）椎體間融合率（%）融合時(shí)間（個(gè)月）TLIF組PLIF組P值40 40 108±20 145±21＜0.05 386±55 681±43＜0.05 4.8 ±1.3 5.3 ±1.7＞0.05 100 100＞0.05 3.6±1.1 3.4 ±0.9＞0.05

2.2 兩組治療前后VAS、ODI 評(píng)分比較

治療前兩組VAS、ODI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后VAS、ODI 評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后 TLIF組 VAS、ODI 評(píng)分與改善率與PLIF組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后視覺模擬評(píng)分法、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后視覺模擬評(píng)分法、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 視覺模擬評(píng)分法評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 改善率（%）Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 改善率（%）TLIF組PLIF組P值40 40 7.04±1.53 7.21±1.37＞0.05 2.40±0.78*3.20±1.07*＜0.05 75.60±5.18 68.46±7.42＜0.05 56.34±5.68 52.86±4.53＞0.05 12.06 ±2.71*14.28 ±3.19*＜0.05 79.25 ±7.52 74.24 ±7.18＜0.05

2.3 兩組臨床療效比較

TLIF組總有效率為90.0%，PLIF組 總 有 效 率 為87.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較（例）

2.4 并發(fā)癥

PLIF組出現(xiàn)有內(nèi)置物斷裂2例，松動(dòng)移位3例，硬脊膜撕裂腦脊液漏2例及神經(jīng)損傷1例；TLIF組有3例因假關(guān)節(jié)形成再次行翻修術(shù)，松動(dòng)移位1例，無(wú)神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)發(fā)性腰椎間盤再手術(shù)率為5%～9%，且再次手術(shù)非常困難，容易造成瘢痕組織與神經(jīng)、硬膜互相粘連，其局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂增加了手術(shù)的難度[5]。PLIF 與 TLIF均被廣泛應(yīng)用于腰椎不穩(wěn)、腰椎退變性疾病以及椎間盤疾病等[6-7]。腰椎后路手術(shù)因瘢痕和粘連易導(dǎo)致硬膜撕裂和神經(jīng)的損傷，較難暴露突出的椎間盤組織，需切除更多的脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以擴(kuò)大原手術(shù)范圍[8-9]，這樣會(huì)加重腰椎的醫(yī)源性不穩(wěn)。

TLIF 與PLIF 具有相似的適應(yīng)證，但TLIF 可以避免或盡量減少術(shù)中對(duì)神經(jīng)根、硬膜和脊髓圓錐的牽拉，避免了神經(jīng)損傷和腦脊液漏的發(fā)生。由于只是單純切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，TLIF對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響遠(yuǎn)較PLIF 小[6]。另外，對(duì)于再次手術(shù)患者采取TLIF 技術(shù)可以減少因?yàn)轳：壅尺B而使椎管內(nèi)組織損傷風(fēng)險(xiǎn)。在預(yù)后方面，本研究提示，TLIF組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均少于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組臥床時(shí)間、椎體間融合率及融合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明TLIF 與PLIF均能很好地治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，但是TLIF組在手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量方面優(yōu)于PLIF組，縮短了手術(shù)進(jìn)程，減少了患者的痛苦。這與Houten等[10]報(bào)道的相關(guān)研究結(jié)果相一致。

TLIF 技術(shù)通過(guò)前方椎體間融合和后方椎弓根內(nèi)固定，重建了后柱張力帶對(duì)抗張力的功能和前柱的支撐作用，其穩(wěn)定性效果較好；而且還避免了前路手術(shù)可能造成的損傷及并發(fā)癥。TLIF 適用于腰椎的所有節(jié)段，不需牽拉神經(jīng)根及硬膜囊，通過(guò)TLIF 技術(shù)，保留了后方張力帶結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了椎間隙高度和節(jié)段生理性前凸，有效避免了椎間融合器及植骨塊后移。本研究中，治療后兩組VAS、ODI 評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05）；治療后 TLIF組 VAS、ODI 評(píng)分和改善率與PLIF組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示TLIF 與PLIF均能很好地治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，但TLIF 較PLIF 綜合療效更好、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少。

綜上所述，TLIF 治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥與PLIF相比更有效、更安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

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