李戰(zhàn)梅 黃 海 黃學(xué)文

四川省南充市中心醫(yī)院眼科，四川南充 637000

原發(fā)性閉角型青光眼是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性黏連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼，眼球局部的解剖異常，被公認(rèn)為是本病的主要發(fā)病因素[1]。隨著白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)有許多眼科醫(yī)生采用青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)或單純白內(nèi)障手術(shù)來治療合并有白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼，但由于青光眼的復(fù)雜性，對(duì)于手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)以及臨床療效等一直存在較多的爭(zhēng)議?，F(xiàn)對(duì)我院收治的閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)或單純小梁切除術(shù)，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年12月四川省南充市中心醫(yī)院眼科收治青光眼合并白內(nèi)障患者128例（128 眼），男47例，女 81 例；年齡 56～82 歲，平均（68.6±10.2）歲。其中慢性閉角型青光眼60 眼，急性閉角型青光眼68 眼，所有患者均沒有眼外傷史以及內(nèi)眼手術(shù)史，而且晶狀體均伴有不同程度的混濁、視力降低，將所有患者分為青白聯(lián)合手術(shù)組（A組）52例和單純小梁切除術(shù)組（B組）76例，術(shù)前均告知患者兩種術(shù)式的原理與方法，并簽署了手術(shù)志愿書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別、眼壓、視力等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.2 方法

所有患者均給予口服醋甲唑胺25 mg，2次/d；20%甘露醇250 mL 靜滴1～2次/d，馬來酸噻嗎心安眼液、匹羅卡品眼液點(diǎn)眼等綜合治療降眼壓，術(shù)前3 d 停用匹羅卡品眼液縮瞳，在眼壓穩(wěn)定、前房無炎癥反應(yīng)或眼壓不能降至正常而眼壓在30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右時(shí)均可實(shí)施手術(shù)。術(shù)前半小時(shí)靜脈點(diǎn)滴20%甘露醇250 mL。

1.2.1 青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)式 行球周及表面麻醉，充分壓迫降低眼壓。于10：00～2：00 方向作以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，12：00 方向作以角鞏膜緣為基底的4 mm ×4 mm 鞏膜瓣，11：00 方向作3.2 mm 透明角膜切口，1：00 方向透明角膜側(cè)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸出晶體核、3 片式人工晶體植入，再于上方深層鞏膜作2 mm ×1 mm 小梁組織切除，并于相應(yīng)處行虹膜根切，復(fù)位鞏膜瓣，10-0 絲線間斷縫合，球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg+慶大霉素注射液2萬U，術(shù)畢。

1.2.2 單純小梁切除術(shù)式 行球周及表面麻醉，充分壓迫降低眼壓。于10：00～2：00 方向作以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，12：00 方向作以角鞏膜緣為基底的4 mm ×4 mm 鞏膜瓣，在深層鞏膜作2 mm ×1 mm 小梁組織切除，并于相應(yīng)處行虹膜根切，復(fù)位鞏膜瓣，10-0 絲線間斷縫合，球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg+慶大霉素注射液2萬U，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后局部點(diǎn)妥布霉素地塞米松眼液，每日4次，每周減少1次，連續(xù)4周，每晚用托吡咔胺眼液點(diǎn)術(shù)眼。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

比較術(shù)前及術(shù)后的最佳矯正視力、眼壓。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥（包括一過性眼壓升高，前房出血，前房滲出，淺前房，角膜水腫，惡性青光眼，脈絡(luò)膜脫離）。納入比較的兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，按以下治愈標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式在術(shù)后6個(gè)月時(shí)的治愈率。治愈：不需使用降眼壓藥物，眼壓控制在 6～21 mm Hg；好轉(zhuǎn)：眼壓＜21 mm Hg，但是需使用1～2 種降眼壓藥物；無效：聯(lián)合使用降眼壓藥物，眼壓仍≥21 mm Hg，需再次手術(shù)或完全喪失光感。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前年齡、性別、眼壓和視力情況比較

對(duì)兩組手術(shù)患者術(shù)前年齡、性別（男性比例）、眼壓、視力情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前年齡、性別、眼壓和視力情況

2.2 兩組患者治愈率比較

術(shù)后6個(gè)月，A組患者治愈率為90.4%，B組患者治愈率為86.8%，兩組治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩種手術(shù)方式術(shù)后6個(gè)月患者治愈率比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前后眼壓變化情況及視力改變情況比較

兩組術(shù)后眼壓分別較術(shù)前均有明顯下降，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但兩組間術(shù)后眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后視力較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；B組術(shù)后視力與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間術(shù)后視力比較，A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），青白聯(lián)合手術(shù)能顯著提高術(shù)后視力水平。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后眼壓變化情況及視力改變情況的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后眼壓變化情況及視力改變情況的比較（±s）

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，**P＜0.01；與B組比較，#P＜0.05

組別 眼壓（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后視力（D）術(shù)前 術(shù)后A 組（n=52）B 組（n=76）33.76 ±6.55 36.83 ±10.87 12.62±4.31**15.72±5.28**0.23±0.06 0.26±0.08 0.72±0.15**#0.28±0.07

2.4 兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 [19.2%（10/52）]，與B組[14.5%（11/76）]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有并發(fā)癥均使用藥物治療好轉(zhuǎn)，未進(jìn)行再次手術(shù)。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼在我國是比較常見的青光眼類型，眼球局部的解剖異常，被公認(rèn)為是本病的主要發(fā)病因素。而晶狀體在閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用，青光眼患者因長期滴用降眼壓藥物可導(dǎo)致白內(nèi)障的形成加快，白內(nèi)障膨脹期及過熟期可繼發(fā)青光眼，由于青光眼的類型和發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，因此在臨床上無一成不變的治療方案能夠解決所有問題。而青光眼的治療目前仍是降低眼壓，從而達(dá)到保護(hù)視功能的目的，單純小梁切除術(shù)仍是作為青光眼治療的首選手術(shù)方案[2-5]。

對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障的患者，目前常用的處理方法有3 種：①先行濾過手術(shù)，待白內(nèi)障發(fā)展到一定程度再行晶狀體摘除。②行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。③行單純白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后用藥物控制眼壓。但是對(duì)于合并有白內(nèi)障的青光眼患者，在何種情況下選擇何種手術(shù)方式至今未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組在《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)》[6]中，就原發(fā)性閉角型青光眼的手術(shù)治療原則提到關(guān)于“濾過性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)指征”，明確指出“符合濾過性手術(shù)指征的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手術(shù)指征參照白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證”。目前有研究認(rèn)為，必須根據(jù)每個(gè)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式[7-8]：?jiǎn)渭冃×呵谐g(shù)適宜白內(nèi)障較輕的患者；青白聯(lián)合手術(shù)適合進(jìn)展期、晚期青光眼患者；能夠局部用藥控制眼壓者可采用單純白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)局部藥物控制眼壓。但是對(duì)于合并有白內(nèi)障的青光眼患者，如果單純先行小梁切除手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷和內(nèi)環(huán)境的改變必然會(huì)加劇白內(nèi)障的發(fā)展，最后再次行白內(nèi)障手術(shù)只是個(gè)時(shí)間問題，患者會(huì)因?yàn)橐暳档投俅蝸碓盒惺中g(shù)治療。分次手術(shù)治療周期長、治療費(fèi)用高，加重了患者二次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而功能性的濾過泡在之后的白內(nèi)障術(shù)后可能縮小或消失，從而導(dǎo)致濾過手術(shù)的失敗。隨著白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)有許多眼科醫(yī)生采用青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)或單純白內(nèi)障手術(shù)來治療合并有白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼，它能從發(fā)病機(jī)制上有效處理原發(fā)性閉角型青光眼，獲得很好的矯正視力，重建前房角，提高房水流暢系數(shù)等[3，9]，已成為青光眼治療的一個(gè)新的重要選擇。青白聯(lián)合手術(shù)為處理合并有白內(nèi)障以及復(fù)雜性青光眼提供了一種十分有用的手段。目前研究表明，青白聯(lián)合手術(shù)與小梁切除術(shù)對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼患者均可有效降低眼內(nèi)壓，在本研究中，經(jīng)過6個(gè)月的術(shù)后隨訪，青白聯(lián)合手術(shù)組與小梁切除術(shù)組術(shù)后眼壓水平相比無顯著性差異（P＞0.05），兩組均能取得很好的治愈率。但是青白聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后的最佳矯正視力明顯較單純小梁切除術(shù)組好，有顯著性差異（P＜0.05）。雖然術(shù)后兩組均有少數(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，但均予以保守治療治愈，未進(jìn)行再次手術(shù)，并且兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

綜上所述，對(duì)于有白內(nèi)障手術(shù)指征的青光眼患者，選擇青白聯(lián)合手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)安全、臨床效果顯著，而且術(shù)后視力恢復(fù)快，提高了患者的生活質(zhì)量。

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