陸 熠 郝永強(qiáng)

1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院外三病區(qū)，上海 201299；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海 201298

肋骨骨折在胸部外傷的患者中十分常見，占到了閉合性胸部傷的80%以上，尤以4～7 肋的多發(fā)性骨折較為多見[1]。多根多處的肋骨骨折可導(dǎo)致胸壁浮動，臨床上稱之為連枷胸。連枷胸的形成不僅會損傷胸膜、肋間組織及肺臟，病情進(jìn)一步發(fā)展后，可導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)的功能障礙及衰竭，最常見的有反常呼吸，嚴(yán)重者甚至死亡[2]。以往對肋骨骨折常采取保守治療，然而保守治療起效慢，治療過程中患者較為痛苦[3]。近年來隨著內(nèi)固定技術(shù)的快速發(fā)展，肋骨骨折的內(nèi)固定術(shù)在臨床上已得到一定的普及，并取得了較好的效果[4]?，F(xiàn)對純鈦?zhàn)π屠吖莾?nèi)固定板在多發(fā)肋骨骨折的臨床應(yīng)用進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年4月收治的接受純鈦?zhàn)π屠吖莾?nèi)固定板治療的多發(fā)性肋骨骨折患者63例為手術(shù)組，同時選取既往接受保守治療的多發(fā)肋骨骨折患者的425例為對照組，所有患者均經(jīng)X 線檢查均診斷為多發(fā)肋骨骨折。手術(shù)組男48例，女15例，平均年齡（32.5±5.7）歲，平均肋骨骨折（6.9±1.4）處，其中車禍傷32例，運(yùn)動傷21例，高出墜落傷7例，其他3例；對照組男317例，女108例，平均年齡（31.7±6.2）歲，平均肋骨骨折（7.2±1.8）處，其中車禍傷210例，運(yùn)動傷122例，高處墜落傷47例， 其他46例。兩組患者性別、年齡、骨折情況、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 手術(shù)組與對照組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 手術(shù)組與對照組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) VAS 評分（分）機(jī)械通氣時間（d）胸腔引流管放置時間（d）ICU 監(jiān)護(hù)時間（d）住院時間（d）止痛藥物使用劑量（mg）手術(shù)組對照組63 425 t值 P值2.36±1.27 5.83 ±1.36 20.050＜0.05 2.52±1.44 5.86 ±1.39 17.257＜0.05 3.02±0.26 6.73±1.17 56.617＜0.05 5.31±1.21 8.74±2.04 18.872＜0.05 13.75±2.62 20.48±3.52 18.109＜0.05 67.42±23.63 145.52±40.16 21.952＜0.05

1.2 方法

1.2.1 對照組 行多頭帶加壓包扎，對合并有血?dú)庑氐幕颊叻胖眯厍婚]式引流管，并給予鎮(zhèn)痛、止血、抗感染等常規(guī)對癥治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 入院后行常規(guī)對癥治療，在患者全身條件允許的情況下進(jìn)行手術(shù)。全麻后，患者取側(cè)臥位。根據(jù)不同的骨折部位選擇切口的位置，切口方向沿肌肉的走行方向，在充分暴露骨折端的情況下減少對肌肉組織的破壞，將骨折部位的血凝塊及壞死組織清理干凈，將骨折的斷端分離并將其夾雜的軟組織進(jìn)行清理，避免損傷胸膜組織、肋間神經(jīng)與血管。對骨折端進(jìn)行解剖復(fù)位，選取尺寸合適的純鈦?zhàn)π弯摪澹ǔＶ萑A森醫(yī)療器械有限公司提供）進(jìn)行固定，確切止血。若患者合并有進(jìn)行性血?dú)庑兀^續(xù)進(jìn)入胸腔作探查。手術(shù)完成后，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

對所有患者治療后的視覺模擬評分（VAS）、機(jī)械通氣時間、胸腔引流管放置時間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)時間、住院時間、止痛藥的使用劑量及并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計與比較，于術(shù)后1個月對肺活量、第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分率（FEV1/FVC）、最大通氣量進(jìn)行復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)組與對照組術(shù)后恢復(fù)情況比較

經(jīng)過治療，手術(shù)組VAS 評分、機(jī)械通氣時間、胸腔引流管放置時間、ICU 監(jiān)護(hù)時間、住院時間及止痛藥的使用劑量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)組與對照組術(shù)后肺功能各項指標(biāo)比較

手術(shù)組術(shù)后肺活量、FEV1/FVC、最大通氣量均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 手術(shù)組與對照組術(shù)后肺功能各項指標(biāo)比較（±s）

表2 手術(shù)組與對照組術(shù)后肺功能各項指標(biāo)比較（±s）

注：FEV1/FVC：第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分率

組別 例數(shù) 肺活量（mL）FEV1/FVC（%）最大通氣量（L/min）手術(shù)組對照組t值P值63 425 2 786.52±253.15 2 247.31±225.82 15.990＜0.05 83.73±7.27 77.21±5.94 6.790＜0.05 88.22±10.46 76.71±8.33 8.350＜0.05

2.3 手術(shù)組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

手術(shù)組術(shù)后肺不張、肺部感染、胸廓畸形、骨折移位及遲發(fā)性氣胸等并發(fā)癥的總發(fā)生率為11.1%（7/63），對照組為47.5%（202/425），手術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 手術(shù)組與保守組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

多發(fā)肋骨骨折的治療原則為固定、止痛、早期防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生后，應(yīng)及時進(jìn)行干預(yù)[5]。多根多處的骨折后患者常會出現(xiàn)反常呼吸，即吸氣時胸壁向下凹陷，呼氣時胸壁向外凸出，故有效的肺泡通氣大大減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。若骨折后所形成的浮動胸壁范圍較大，還可造成患者胸腔內(nèi)的縱膈擺動，導(dǎo)致患者發(fā)生循環(huán)功能障礙。另一方面，骨折為患者帶來了劇烈的疼痛，部分患者的胸膜被骨折斷端刺破發(fā)生血?dú)庑?，呼吸時肺部不能充分地膨脹，極易發(fā)生感染及肺不張[6-7]。

過去對肋骨骨折最常使用的治療方式是外固定，即本次研究中對照組患者所使用的多頭帶加壓包扎。對于患者本身的疼痛，常使用的措施有口服鎮(zhèn)痛藥或進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯。但是外固定的效果往往并不確切，且起效較慢[8-9]。尤其是對于一部分已經(jīng)發(fā)生呼吸衰竭，病情十分緊急的患者，需要立刻將病因去除，即將多根多處骨折所造成的浮動胸壁進(jìn)行制動。而外固定沒有直接將骨折端進(jìn)行固定，且隨著患者的運(yùn)動，骨折斷端仍會發(fā)生摩擦，給患者帶來疼痛。在進(jìn)行外固定時，常常會為了增強(qiáng)固定的效果而加大包扎的壓力，這樣雖然起到了加壓的作用，但同時限制了患者的正常呼吸，增加了肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[10]。為了取得更好的療效，四肢骨骨折常用的內(nèi)固定術(shù)被應(yīng)用到肋骨骨折的治療中，克氏針、肋骨釘?shù)绕餍档玫搅溯^為廣泛的應(yīng)用。內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢在于手術(shù)后即刻就能使骨折端恢復(fù)解剖復(fù)位，使浮動胸壁得到了徹底的制動，而骨折端的良好對合也大大減輕了患者的疼痛。手術(shù)過程中，受到骨折端卡壓的肋間神經(jīng)與血管也得到了松解，術(shù)中的較為明確與徹底的止血能夠使得患者在術(shù)后盡早地拔除引流管，并降低發(fā)生血胸的概率。本次研究的結(jié)果表明，治療后手術(shù)組VAS 評分、機(jī)械通氣時間、胸腔引流管放置時間、ICU 監(jiān)護(hù)時間、住院時間及止痛藥的使用劑量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且手術(shù)組術(shù)后肺不張、肺部感染、胸廓畸形、骨折移位及遲發(fā)性氣胸等并發(fā)癥的總發(fā)生率[11.1%（7/63）]低于對照組[47.5%（202/425）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后由于患者胸廓恢復(fù)了正常的解剖結(jié)構(gòu)，相比傳統(tǒng)的外固定，患者的肺功能能夠更早地恢復(fù)，本研究結(jié)果表明，術(shù)后1個月，手術(shù)組肺活量、FEV1/FVC、最大通氣量均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。本次研究中手術(shù)組使用的爪型接骨板由純鈦制成，無需再次進(jìn)行手術(shù)將其取出，減輕了患者的痛苦，且日后對MRI 與CT 檢查沒有任何影響。

綜上所述，純鈦?zhàn)π屠吖莾?nèi)固定板治療多發(fā)肋骨骨折的安全有效，相比傳統(tǒng)的保守治療縮短了患者的恢復(fù)時間，且并發(fā)癥較少，故值得推廣。

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