李 伏，張雪娥

貧血在慢性心力衰竭患者中很常見，發(fā)病率取決于心衰的嚴(yán)重程度及用于貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在入組的同類患者中可以高達(dá)50%[1，2]。相對(duì)于沒有發(fā)生貧血的心衰患者而言，貧血常見于老年人、慢性腎功能不全及糖尿病患者，且血紅蛋白濃度越低，病死率越高。近來多項(xiàng)研究均證明貧血與心力衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而且被作為一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)測(cè)心衰不良事件的危險(xiǎn)因素[3，4]。鐵是人體生物學(xué)過程必不可少的微量營(yíng)養(yǎng)素，是許多酶的輔因子和許多生化反應(yīng)的催化劑，還參與氧氣運(yùn)輸（作為血紅蛋白的一部分）、氧儲(chǔ)存（作為肌紅蛋白的一部分）以及骨骼肌和心肌中的氧化代謝（作為氧化酶和呼吸鏈的組成部分）。鐵缺乏是最常見的營(yíng)養(yǎng)紊亂，涉及高達(dá)整個(gè)人群的三分之一，在慢性疾病中更為常見，選取82例不同心功能級(jí)別的慢性心力衰竭患者進(jìn)行回顧性分析，探討慢性心力衰竭嚴(yán)重程度與貧血、鐵缺乏之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年11月—2012年4月于本院住院的患者82例，且均為明確慢性心力衰竭病史≥6個(gè)月，根據(jù)患者入院時(shí)的臨床表現(xiàn)以NYHA分級(jí)，Ⅱ級(jí)組，Ⅲ級(jí)組，Ⅳ級(jí)組，診斷符合紐約心臟協(xié)會(huì)修訂的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性冠脈綜合征、血運(yùn)重建及任何重大手術(shù)者；任何急性或慢性疾病可能涉及影響貧血及鐵代謝，包括已知的惡性腫瘤、感染、嚴(yán)重腎功能不全需要透析患者合并血液病者；在研究期間治療過的貧血，血樣本及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

1.2 檢測(cè)方法 所有患者清晨靜脈血采集，冰凍于－70℃等待分析。使用自動(dòng)測(cè)量?jī)x器進(jìn)行分析，貧血定義為血紅蛋白水平男性小于12g／L，女性小于11g／L，反應(yīng)鐵代謝標(biāo)記物：血清鐵蛋白（放射免疫分析法），鐵缺乏定義為鐵蛋白小于12ng／mL（男），5ng／mL（女性）。反應(yīng)腎功能標(biāo)記物：肌酐（酶法），腎小球?yàn)V過率定義為基于血肌酐（Cr）的腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式：eGFR＝186×（Cr÷88.4）－1.154×（年齡）－0.203（女性×0.742）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件，將所有病例共5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分類變量用頻數(shù)表示。符合正態(tài)分布用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

分析了82例患者，平均年齡66歲，有34例患者合并有鐵缺乏發(fā)生率為41%，與預(yù)期的（37±4）%相符合，28例合并有貧血，貧血發(fā)生率為34%。貧血、鐵缺乏隨著心衰的加重，心功能的增加，其發(fā)生率明顯增加，貧血、鐵缺乏發(fā)生率與心衰嚴(yán)重程度有關(guān)。腎小球?yàn)V過率亦隨著心衰的加重而呈現(xiàn)明顯減低的趨勢(shì)，在心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而射血分?jǐn)?shù)在試驗(yàn)中未見呈現(xiàn)與心衰嚴(yán)重程度相匹配的相關(guān)關(guān)系，兩組之間無明顯差異。詳見表1。

表1 研究對(duì)象的基本特征

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，在入選患者中貧血發(fā)生率為34%，鐵缺乏發(fā)生率為41%，貧血已作為心血管疾病包括心力衰竭死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4－7]。鐵缺乏在慢性心力衰竭患者中占到40%，且鐵缺乏本身獨(dú)立于其他已知的可以預(yù)測(cè)預(yù)后因素，包括貧血的存在，與心力衰竭患者的預(yù)后不良有關(guān)[8]。Ezekowitz等[4]報(bào)道貧血在已出院患者中占到17%，而由缺鐵直接導(dǎo)致貧血的原因占到21%。Opasich等[9]報(bào)道了148例合并有低血紅蛋白水平的收縮性心力衰竭患者，大部分有慢性貧血并且提示促紅細(xì)胞生成的鐵供給障礙及內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素反應(yīng)遲鈍，慢性心力衰竭患者容易合并有缺鐵性貧血，是因?yàn)橘A存鐵消耗導(dǎo)致的（絕對(duì)鐵缺乏），而更為常見的原因?yàn)槁孕牧λソ哒哐仔苑磻?yīng)所致的鐵代謝受損[10－13]，慢性心衰時(shí)炎性細(xì)胞因子如IL－6，IL－1及TNF－α激活阻止鐵從循環(huán)中轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)和脾臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，通過增加對(duì)紅細(xì)胞的吞噬作用、鐵蛋白的產(chǎn)生及亞鐵的吸收，巨噬細(xì)胞減少鐵釋放，最終導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能阻滯[12]，鐵在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)貯存場(chǎng)所堆積導(dǎo)致血清鐵水平下降及骨髓中貯存鐵枯竭。在鐵代謝方面起重要作用的還有鐵調(diào)素，一種由肝臟合成的用于調(diào)節(jié)鐵吸收的急性期蛋白，在促炎因子激活時(shí)分泌，鐵調(diào)素控制鐵通道鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白包括控制腸道中的鐵吸收及調(diào)節(jié)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)鐵貯存部位的鐵釋放，而炎癥可導(dǎo)致鐵沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中，而這反過來又導(dǎo)致骨髓中紅細(xì)胞生成缺乏鐵供給[14，15]。因此慢性心衰所致貧血與鐵限制性紅細(xì)胞生成有關(guān)，但是系統(tǒng)鐵貯存可能是充足的，甚至略有增高。Viatle等[16]觀察到，貧血合并嚴(yán)重心力衰竭患者，平均射血分?jǐn)?shù)22%，住院期間行骨髓活檢發(fā)現(xiàn)73%的患者合并有缺鐵性貧血。CHF與炎性細(xì)胞因子上調(diào)、鐵貯存下降有關(guān)，并在骨髓活檢中得到證實(shí)[17]。在研究中也發(fā)現(xiàn)有部分患者雖然處于貧血當(dāng)中，但血清鐵、血清鐵蛋白均處正常范圍，可能因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能阻滯而非真正意義上的缺鐵，需依靠骨穿的實(shí)施去評(píng)估。

本研究中還發(fā)現(xiàn)隨著心衰程度的加重，腎功能也明顯降低，其中eGFR≤60mL／min的患者占到研究樣本總數(shù)的26%。老年、女性、低血紅蛋白、高血壓病以及利尿劑的使用都會(huì)影響腎小球?yàn)V過率降[18]，而且腎功能下降已經(jīng)被論證可作為一個(gè)全因死亡率及合并慢性心衰的心血管不良事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜合以上觀察，長(zhǎng)期慢性心力衰竭對(duì)全身多個(gè)臟器均有不同程度的影響。

慢性心力衰竭患者中，貧血、鐵缺乏、腎小球?yàn)V過率隨心衰程度加重而有加重趨勢(shì)，三項(xiàng)因素當(dāng)中，出現(xiàn)越多，預(yù)后越差。

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